第二講疼痛的診斷學基礎(chǔ)

一、病史采集一般資料性別年齡職業(yè)民族婚育狀況當前第1頁\共有32頁\編于星期五\22點一、病史采集發(fā)病的原因和誘因：疼痛常由某些因素誘發(fā)或有明顯的原因。病程疼痛的特征既往史個人史和家族史

當前第2頁\共有32頁\編于星期五\22點二、體格檢查頭面部及頸項部檢查一般檢查特殊檢查

椎間孔擠壓試驗臂叢神經(jīng)牽拉試驗壓頂試驗引頸試驗斜角肌試驗當前第3頁\共有32頁\編于星期五\22點二、體格檢查肩及上肢檢查一般檢查肩關(guān)節(jié)自主運動范圍特殊試驗搭肩試驗肱二頭肌抗阻試驗腕伸肌緊張試驗——網(wǎng)球肘屈肌緊張試驗——高爾夫球肘拇指屈收試驗

當前第4頁\共有32頁\編于星期五\22點二、體格檢查腹、背、腰、骶、臀部檢查一般檢查特殊檢查：俯臥位檢查俯臥位檢查仰臥位檢查仰臥位檢查1

仰臥位檢查2

當前第5頁\共有32頁\編于星期五\22點髖及下肢檢查一般檢查特殊檢查髖及下肢特殊檢查1

髖及下肢特殊檢查2

當前第6頁\共有32頁\編于星期五\22點第二節(jié)影像學檢查與診斷一、X線檢查1、脊柱平片檢查1）、正位片腰椎正側(cè)位片2）、側(cè)位片頸椎片3）、左右斜位片腰椎斜位片4）、前屈后伸位片（動力位片）當前第7頁\共有32頁\編于星期五\22點二、CT檢查當前第8頁\共有32頁\編于星期五\22點三、MRI檢查當前第9頁\共有32頁\編于星期五\22點四、ECT檢查當前第10頁\共有32頁\編于星期五\22點五、超聲檢查當前第11頁\共有32頁\編于星期五\22點第三節(jié)常用實驗室檢查一、血液檢查二、紅細胞沉降率檢查（ESR)三、抗鏈球菌素O試驗（ASO)四、類風濕因子檢查(RF)五、血尿酸檢查(UA)六、C-反應(yīng)蛋白檢查(CRP)當前第12頁\共有32頁\編于星期五\22點第四節(jié)其他輔助檢查肌電圖檢查(EMG)腦電圖檢查(EEG）當前第13頁\共有32頁\編于星期五\22點第三講疼痛的藥物治療當前第14頁\共有32頁\編于星期五\22點麻醉性鎮(zhèn)痛藥臨床應(yīng)用的此類藥物有兩大類

●阿片類生物堿：嗎啡、可待因等

●人工合成類：度冷啶、芬太尼等當前第15頁\共有32頁\編于星期五\22點麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥物是治療頑固性痛癥，特別是癌痛的主要手段。選擇適當?shù)乃幬?、劑量、給藥間隔等，多數(shù)患者可獲良效應(yīng)注意聯(lián)合應(yīng)用輔助藥物，如慢性疼痛常伴有焦慮、失眠、憂郁、惡心、嘔吐等。

●癌痛治療應(yīng)遵從WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則。

●對傳入神經(jīng)阻滯痛一般無效。如神經(jīng)或脊柱的損傷。

●骨痛屬阿片半反應(yīng)性疼痛，單用效果不佳，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用NSAID。

●神經(jīng)壓迫痛亦屬阿片半反應(yīng)性疼痛，單用效果不充分，應(yīng)輔助皮質(zhì)激素或放療。當前第16頁\共有32頁\編于星期五\22點麻醉性鎮(zhèn)痛藥共同藥理●具有選擇性鎮(zhèn)痛作用，緩解疼痛的同時意識和其他感覺不受影響。●鎮(zhèn)靜作用明顯，能消除因疼痛引起的焦慮、恐懼、緊張等不良情緒反應(yīng)，顯著提高疼痛的耐受力?！駥Τ掷m(xù)性鈍痛比間歇性銳痛及內(nèi)臟痛效果好?！袷褂貌划斂尚纬尚睦硪蕾嚒！裰饕弊饔糜醒灐盒?、嘔吐、便秘、搔癢、呼吸抑制等?！窠砂Y有嬰兒、哺乳期婦女、肝功不全、肺心病、哮喘顱腦損傷等。當前第17頁\共有32頁\編于星期五\22點應(yīng)用嗎啡類藥物的注意事項

●建立長期規(guī)劃，保持穩(wěn)定有效鎮(zhèn)痛血藥濃度?！癯Ｒ?guī)用藥期間出現(xiàn)的突發(fā)痛，以速效鎮(zhèn)痛劑對抗?！窨深A(yù)見性突發(fā)痛（如廁、入浴等），臨時應(yīng)用速釋劑。●注意聯(lián)合用藥。如骨痛、神經(jīng)痛等?！癯Ｒ?guī)備預(yù)防惡心、便秘藥物，如胃復(fù)安、蕃瀉葉等?！襻t(yī)囑要有靈活性，一定范圍內(nèi)可據(jù)鎮(zhèn)痛需求增加劑量?！耖T診患者應(yīng)告知家屬詳細記錄鎮(zhèn)痛情況、副作用、劑量、間隔等。當前第18頁\共有32頁\編于星期五\22點NSAID藥理特點●具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風濕的作用。●種類繁多，多數(shù)具有不同的化學結(jié)構(gòu)?！窆餐饔没A(chǔ)—抑制環(huán)化加氧酶，減少體內(nèi)前列腺素的生物合成?！窬哂兄械瘸潭鹊逆?zhèn)痛作用?！駥β遭g痛效果好。如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)等。●對創(chuàng)傷性劇痛、內(nèi)臟平滑肌絞痛無效?！褡饔貌课辉谕庵?，不產(chǎn)生欣快癥、無成癮性，臨床應(yīng)用極為廣泛。當前第19頁\共有32頁\編于星期五\22點NSAID不良反應(yīng)1、胃腸道反應(yīng)：最常見，臨床被迫停藥的主要原因。表現(xiàn)為上腹不適，惡心嘔吐等。大劑量可引起胃潰瘍及無痛性胃出血。2、凝血障礙：抑制血小板聚集，長期大量應(yīng)用可抑制凝血酶原形成。3、過敏反應(yīng):部分患者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克。4、水楊酸反應(yīng):劑量過大可出現(xiàn)惡心、頭痛、耳鳴、視覺減退、聽覺異常甚至精神錯亂。當前第20頁\共有32頁\編于星期五\22點NSAID進展前列腺素合成酶環(huán)氧酶（COX）COXⅠ→構(gòu)成型酶，正常存在于組織中，如胃腸道COXⅡ→誘導性酶，在炎癥時產(chǎn)生。尋找COXⅡ選擇性抑制劑，應(yīng)是此類藥物今后努力的方向，并是NSAID的研究熱點。

不同學術(shù)觀點的爭鳴當前第21頁\共有32頁\編于星期五\22點目前常用鎮(zhèn)痛藥物的比較●NSAID·外周鎮(zhèn)痛劑

臨床一線鎮(zhèn)痛藥。副作用發(fā)生率高達25%，長期應(yīng)用欠妥。療效的影響，應(yīng)用受到限制?！癜⑵愃幬铩ぶ袠墟?zhèn)痛劑

治療中重度疼痛。耐藥性、依賴性。濫用的危險。副作用。應(yīng)用受到控制。當前第22頁\共有32頁\編于星期五\22點疼痛輔助藥物合理應(yīng)用輔助藥物能明顯提高治療效果，常用的藥物有：

抗憂郁藥、抗痙攣藥、α2受體激動劑、皮質(zhì)激素、鈣代謝調(diào)節(jié)藥、交感神經(jīng)阻滯藥、NMDA受體拮抗劑、抗心律失常藥等。當前第23頁\共有32頁\編于星期五\22點鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用技巧●急性疼痛

要求迅速鎮(zhèn)痛，應(yīng)選速釋劑或非胃腸道用藥途徑。●慢性疼痛

●應(yīng)選長效鎮(zhèn)痛藥。

●充分了解作用、副作用、使用方法。●重視伴隨癥狀的治療。

●適時進行藥物的切換。

當前第24頁\共有32頁\編于星期五\22點思考與分析【病例介紹】患者女性，37歲，已婚，搞財會工作10余年。主訴：頸、胸、腰背多發(fā)疼痛3年，加重3個月?，F(xiàn)病史：患者于3年前勞累后出現(xiàn)腰背部持續(xù)性疼痛，以酸脹為主，易疲勞，休息后可緩解，平躺加重，常于夜間疼痛，影響睡眠，不伴有麻木感。半年后，疼痛延伸至頸背部，并多發(fā)壓痛，不能睡軟床，夜間常痛醒，晨起加重，活動后無明顯緩解，并出現(xiàn)雙側(cè)頭皮間斷性麻木，伴有頭昏、頭暈、耳鳴。患病期間服用中藥、非甾體類抗炎藥治療，效果不佳。自患病以來，精神狀態(tài)差，睡眠差，飲食尚可，二便正常，體重未見明顯減輕，目前VAS7~8分。查體：神清，痛苦面容，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)頸椎旁多處壓痛，肩胛間區(qū)壓痛明顯，胸椎旁壓痛并向胸3~10雙側(cè)肋區(qū)放射樣痛感，雙側(cè)腰部肌肉大面積壓痛，直腿抬高試驗陰性，四肢腱反射對稱存在，四肢感覺正常，病理征未引出。輔助檢查：頸椎MRI示：頸椎間盤退行性改變；腰椎MRI示：L4~S1椎間盤突出；胸椎MRI示胸椎間盤未見異常。RF、ASO、HLA-B27陰性，ESR、CRP正常。當前第25頁\共有32頁\編于星期五\22點診斷

頸腰背部肌筋膜疼痛綜合癥

處理1、沖擊波大面積肌筋膜松解術(shù)2、局部理療3、藥物治療4、功能性體育鍛煉當前第26頁\共有32頁\編于星期五\22點ThankYou當前第27頁\共有32頁\編于星期五\22點俯臥位檢查梨狀肌緊張試驗股神經(jīng)緊張試驗伸腰試驗腰大肌攣縮試驗跟腱反射當前第28頁\共有32頁\編于星期五\22點仰臥位檢查1屈頸試驗直腿抬高試驗側(cè)直腿抬高試驗直腿抬高加強試驗脛神經(jīng)試驗（弓弦試驗）仰臥挺腹試驗梨狀肌緊張試驗（內(nèi)旋髖試驗）骨盆分離及擠壓試驗床邊試驗（骶骼關(guān)節(jié)分離試驗）髖膝屈曲試驗（骨盆回旋試驗）當前第29頁\共有32頁\編于星期五\22點仰臥位檢查24字試驗（盤腿試驗）骶骼關(guān)節(jié)定位試驗膝腱反射足背伸肌力合伸拇肌力足趾、足背及