慢性乙型肝炎的防治-課件

慢性乙型肝炎的防治點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本目錄1234定義5治療定期復(fù)查必要性預(yù)防流行病學及傳播途徑點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本定義

慢性乙型肝炎:由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病。

可以分為HBeAg陽性慢性乙型肝炎和HBeAg陰性慢性乙型肝炎。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本定義

此外，較年輕的患者處于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA陽性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪2次以上均顯示肝功能轉(zhuǎn)氨酶均在正常范圍，肝組織學檢查無病變或病變輕微為慢性乙肝攜帶者點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本定義

當血清HBsAg陰性，但血清和（或）肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)，稱為隱匿性慢性乙型肝炎。由乙肝導(dǎo)致的肝硬化成為乙型肝炎肝硬化。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本流行病學2014年全國1~29歲人群乙型肝炎血清流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，1~4歲、5~14歲和15~29歲人群HBsAg流行率分別為0.32%、0.94%和4.38%(中國CDC)。

HBV感染呈世界性流行，全球約20億人曾感染HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者。我國肝硬化和HCC患者中，由HBV感染引起的比例分別為60%和80%。由于乙型肝炎疫苗免疫，急性HBV感染明顯減少，以及感染HBV人口的老齡化。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本傳播途徑血液傳播1母嬰垂直傳播2性傳播3HBV不經(jīng)呼吸道和消化道傳播，因此，日常學習、工作或生活中無血液暴露的接觸，不會傳染HBV。流行病學和實驗研究也未發(fā)現(xiàn)HBV能經(jīng)吸血昆蟲(蚊、臭蟲等)傳播。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防2.切斷傳播途徑：大力推廣安全注射（包括針灸的針具）。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和文身等器具也應(yīng)嚴格消毒。注意個人衛(wèi)生，不與任何人共用剃須刀和牙具等用品。若性伴侶為HBsAg陽性者，應(yīng)接種乙型肝炎疫苗或采用安全套。對HBsAg陽性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機會。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防3.接種乙肝疫苗：預(yù)防HBV感染的最有效方法。單用乙型肝炎疫苗阻斷母嬰傳播的阻斷率為87.8%。（1）對HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射HBIG，劑量應(yīng)≥100IU，同時在不同部位接種10μg重組酵母乙型肝炎疫苗；并且可接受母親哺乳（2）對HBsAg陰性母親的新生兒可用10μg重組酵母乙型肝炎疫苗免疫；對新生兒時期未接種乙型肝炎疫苗的兒童應(yīng)進行補種，劑量為10μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μg倉鼠卵巢細胞（CHO）重組乙型肝炎疫苗；（3）對成人建議接種3針20μg重組酵母乙型肝炎疫苗或20μgCHO重組乙型肝炎疫苗。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護效果一般至少可持續(xù)12年。4.意外暴露后的預(yù)防：當有破損的皮膚或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和體液后，可按照以下方法處理：（1）及時醫(yī)院就診，行抽血檢測：如HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），并定期復(fù)查。（2）如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs陽性者，可不進行特殊處理。（3）如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10IU/L或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG，并同時在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗，于1個月和6個月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本預(yù)防點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本治療

發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染，應(yīng)正確認識，不要有心理負擔，及時就醫(yī)，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，進行規(guī)律診療。治療手段包括護肝、抗病毒。抗病毒藥物在乙肝的治療方面起到了很大的作用。（但不是所有的乙肝患者都應(yīng)抗病毒治療，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生的建議）點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本抗病毒治療藥物

現(xiàn)核苷類藥物已稱為乙肝抗病毒的首選藥物。干擾素治療核苷類藥物治療

因干擾素不良反應(yīng)較多，禁忌癥較多，現(xiàn)臨床很少使用。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本核苷類藥物發(fā)展史阿德福韋酯2002年替比夫定2006年恩替卡韋2005年拉米夫定1998年替諾福韋2013年點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本核苷類藥物

研究表明，以上藥物均可抑制HBVDNA水平、促進ALT復(fù)常、改善肝組織炎癥壞死和纖維化，延緩疾病進展、降低肝功能失代償及肝癌的發(fā)生率，延長生存期。國內(nèi)外現(xiàn)有試驗結(jié)果表明，恩替卡韋和替諾福韋的治療效果最顯著，不良反應(yīng)較少，為現(xiàn)在普通乙肝患者抗病毒的首選用藥。其中拉米夫定的耐藥率最高。替諾福韋因上市時間較短，耐藥率研究不夠全面。拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定替諾福韋點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本核苷類藥物不良反應(yīng)

不良反應(yīng)阿德福韋酯：長期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病。ADV長期治療5年時，血清肌酐升高超0.5mg/dL者達3%，但血清肌酐的升高為可逆性。拉米夫定、替比夫定：有個案發(fā)生肌炎、橫紋肌溶解和乳酸酸中毒等的報告。兩者的總體不良事件發(fā)生率和拉米夫定相似，替比夫定治療52周和104周時發(fā)生3-4級肌酸激酶（CK）升高者為分別7.5%和12.9%，而LAM組分別為3.1%和4.1%替諾福韋：長期用藥的患者應(yīng)警惕腎功能不全和低磷性骨病，發(fā)生率較低。2.2%的患者發(fā)生血肌酐升高≥0.5mg/dL，1%的患者發(fā)生肌酐清除率低于50mL/min。恩替卡韋：嚴重肝病患者有發(fā)生乳酸酸中毒的報告，拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定替諾福韋點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本

建議總療程至少4年，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，但延長療程可減少復(fù)發(fā)。切記堅持規(guī)律服用，千萬不可自行停服藥物，以免發(fā)生急性肝衰竭。嚴格按照醫(yī)生的建議服用。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本特殊人群的抗病毒治療1、應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者慢性HBV感染患者在接受腫瘤化療或免疫抑制治療，尤其是接受大劑量類固醇治療過程中，大約有20%~50%的患者可以出現(xiàn)不同程度的乙型肝炎再活動，重者出現(xiàn)急性肝衰竭甚至死亡。預(yù)防性抗病毒治療可以明顯降低乙型肝炎再活動。并建議選用強效低耐藥的ETV或TDF治療。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本特殊人群的抗病毒治療2.HBV和HCV合并感染患者的治療

HBV合并HCV感染要綜合患者HBVDNA載量、HCVRNA載量以及ALT情況，采取不同治療方案。對HBVDNA低于檢測下限，HCVRNA可檢出者參照抗HCV治療方案。HBVDNA和HCVRNA均可檢出，應(yīng)先用標準劑量PegIFN-和利巴韋林治療3個月，如HBVDNA下降小于2log10IU/mL或升高，建議加用ETV或TDF治療；或換用抗HCV直接作用抗病毒藥物并加用ETV或TDF治療點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本特殊人群的抗病毒治療3.肝移植患者對于HBV相關(guān)疾病接受肝移植的患者，推薦盡早使用抑制HBV作用強且耐藥發(fā)生率低的核苷（酸）類似物治療，以獲得盡可能低的病毒載量，防止移植肝再感染。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本特殊人群的抗病毒治療4.妊娠相關(guān)：

①有生育要求的慢性乙型肝炎患者，若有治療適應(yīng)癥，應(yīng)盡量在孕前行抗病毒治療，以期在孕前6個月完成治療。在治療期間應(yīng)采取可靠避孕措施。②對于妊娠期間乙型肝炎發(fā)作患者，ALT輕度升高可密切觀察，肝臟病變較重者，在與患者充分溝通并權(quán)衡利弊后，可以使用TDF或LDT抗病毒治療。③對于抗病毒治療期間意外妊娠的患者，如應(yīng)用干擾素治療，建議終止妊娠。如應(yīng)用口服NAs藥物：若應(yīng)用的是妊娠B級藥物(LDT或TDF)或LAM，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，治療可繼續(xù)；若應(yīng)用的是ETV、ADV，在充分溝通、權(quán)衡利弊的情況下，需換用TDF或LDT繼續(xù)治療，不建議終止妊娠。④男性患者：應(yīng)用NAs抗病毒治療的男性患者，目前尚無證據(jù)表明NAs治療對精子的不良影響，可在與患者充分溝通的前提下考慮生育。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本特殊人群的抗病毒治療5.兒童患者兒童HBV感染者常處于免疫耐受期，通常不考慮抗病毒治療。對于進展期肝病或肝硬化患兒，應(yīng)及時抗病毒治療，但需考慮長期治療安全性及耐藥性問題。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于兒童患者治療的藥物包括普通IFN-（2~17歲）、LAM（2~17歲）、ADV（12~17歲）、ETV（2~17歲）、TDF（12~17歲）。點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本點擊添加文本乙肝患者需定期復(fù)查的項目1.肝功能2.HBV-DNA3.肝臟彩超4.凝血功能5.甲胎蛋白6.肝臟彩超7.肝臟彈性測定或腹部CT一般每半年復(fù)查一次，根據(jù)不同的情況而定。