急性冠脈綜合征合并腎動(dòng)脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例教學(xué)課件

急性冠脈綜合征合并腎動(dòng)脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例（優(yōu)選）急性冠脈綜合征合并腎動(dòng)脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例急診查體Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。半臥位，痛苦貌，唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，HR102次/分，律齊，無(wú)雜音，腹部膨隆，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。既往病史2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，有心絞痛病史20年，高血脂病史10年，糖尿病史3年，近2年有勞力性氣促。初步診斷考慮冠心病急性心肌梗死心功能不全（心源性呼吸困難）高血壓病3級(jí)極高危COPD待排急診處置心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、BNP、心內(nèi)科會(huì)診；心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)；吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。檢查檢驗(yàn)結(jié)果心電圖：V1、V2QS型，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.64ng/ml，心梗指標(biāo)（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.13ng/ml，血常規(guī)（7:20）：WBC9.64*10E9/l、N70.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；血糖（7:20）：10.2mmol/l；肝腎功能電解質(zhì)（7:20）：正常；血?dú)夥治觯?0:40）：PH7.18、Paco227.4mmHg、PaO291.8mmHg、BE-7.5mmol/l、HCO3-18.2mmol/l；BNP（10:40）：745pg/ml。心電圖病情演變呼吸困難進(jìn)一步加重，10:30再次心內(nèi)科會(huì)診及請(qǐng)ICU會(huì)診；病人表現(xiàn)為：端坐呼吸，全身冷汗，R32次/分，Bp160/85mmHg，HR120次/分，雙肺呼吸音極低，少許低調(diào)哮鳴音，肺底少許濕羅音。

此時(shí)診斷考慮冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？合并肺源性呼吸困難？（氣胸？哮喘？COPD感染？）進(jìn)一步急診處置及病情演變速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無(wú)效，11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。急診胸部CTICU總體處理方案監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；呼吸機(jī)輔助通氣；藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。ICU內(nèi)的病情變化血壓下降，應(yīng)用去甲腎上腺素；心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動(dòng)減弱；心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.8ng/ml，病情逐漸好轉(zhuǎn)，1.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；床頭胸片（1.6）：肺水腫伴右下肺炎。

床頭胸片（1.6）1.6-1.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高，肺部少許羅音無(wú)明顯變化，CVP無(wú)明顯變化，為10mmHg左右，心電圖提示T波略變化，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無(wú)效，4mmHg、PaO291.2008年、2013年兩次因腦梗塞住院治療，心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動(dòng)脈顯示不清；心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.4ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI26.BNP（10:40）：745pg/ml。15能下床活動(dòng)、平臥位無(wú)不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.5停去甲腎上腺素，拔氣管插管，R18-23次/分，Bp110-160/60-70mmHg，HR81-103次/分；Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.18、Paco227.心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，9）：肺水腫伴右下肺炎。CK-MBng/mlMyong/mlcTNIng/ml1.3.7:203.92740.641.3.9:1512.6＞5001.131.3.17:0076.4＞50026.81.422.114717.21.55.011413.31.63.2615.21.73.8311.751.81.21261.841.12＜1.077.80.32此時(shí)診斷考慮嗜鉻細(xì)胞瘤？腎動(dòng)脈狹窄？冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？心臟其他問(wèn)題？相應(yīng)措施1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動(dòng)脈顯示不清；1.8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動(dòng)正常，舒張功能不全；盡早冠脈介入治療。冠脈介入結(jié)果（1.8）0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高，血糖（7:20）：10.5mmol/l、HCO3-18.18、Paco227.發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高，心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.藥物治療：抗凝（低分子肝素）、抗血小板（拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷）、調(diào)脂（立普妥）、鎮(zhèn)靜（丙泊酚）、抗炎、利尿、護(hù)心等。8mmHg、BE-7.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動(dòng)脈顯示不清；心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.隨訪至今未再發(fā)胸悶及呼吸困難。14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，心電、血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)；半臥位，痛苦貌，唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，雙肺呼吸音低，肺底少許濕羅音，15能下床活動(dòng)、平臥位無(wú)不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？9）：肺水腫伴右下肺炎。冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？14凌晨2時(shí)再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，冠脈介入術(shù)后病情冠脈介入術(shù)后平臥位無(wú)胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，床頭胸片（1.9）：肺水腫伴右下肺炎。1.9轉(zhuǎn)入心內(nèi)科治療。病情逐日好轉(zhuǎn)，能下床活動(dòng)。血常規(guī)（1.13）：WBC7.13*10E9/l、N64.0%、Hb96g/l、PT275*10E9/l。床頭胸片（1.9）1.14凌晨2時(shí)再發(fā)胸悶、呼吸困難，呈端坐呼吸，難以忍受，Bp200/90mmHg、P120次/分、R40次/分，心律齊，無(wú)雜音，兩肺廣泛低調(diào)哮鳴音，無(wú)明顯濕羅音，經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，胸部CT（1.14）：慢支伴右肺中、下葉感染，兩側(cè)胸腔少量積液，加強(qiáng)抗炎、平喘。胸部CT（1.14）1.15能下床活動(dòng)、平臥位無(wú)不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，復(fù)查血常規(guī)（1.15）：WBC11.6*10E9/l、N92.0%、Hb102g/l、PT374*10E9/l。1.18哮鳴音消失。診斷的重新思考1.14凌晨2時(shí)再發(fā)呼吸困難何故？心源性？---完全血運(yùn)重建？如何重建？肺源性？合并性？其他？腎動(dòng)脈CTA（1.20）2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，吸氧、硝酸甘油、拜阿司匹林腸溶片、氯吡格雷、喘定等。發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高，18、Paco227.心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；冠脈多支病變并嚴(yán)重狹窄？血糖（7:20）：10.64*10E9/l、N70.腹部膨隆，無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，肝脾不大，雙下肢無(wú)浮腫。冠心病、缺血性心肌病、心功能不全？冠脈介入術(shù)后平臥位無(wú)胸悶胸痛發(fā)作，咳嗽、咳少許白痰，生命體征平穩(wěn)，肺底仍少許濕羅音，發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，9ng/ml、Myo274ng/ml、cTNI0.9）：肺水腫伴右下肺炎。血常規(guī)（7:20）：WBC9.冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，療效與隨訪術(shù)前10天內(nèi)血壓150-160/70-80mmHg為主，術(shù)后隨訪血壓125-150/65-75mmHg為主，隨訪至今未再發(fā)胸悶及呼吸困難。8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；4mmHg、PaO291.Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.8腹部B超：腎多發(fā)囊腫，肝脾腎上腺正常，腎動(dòng)脈顯示不清；經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，CK-MBng/mlBNP（10:40）：745pg/ml。心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，心功能不全（心源性呼吸困難）2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，血常規(guī)（7:20）：WBC9.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；經(jīng)嗎啡、硝酸甘油、速尿、喘定等處理好轉(zhuǎn)，能平臥，血常規(guī)（7:20）：WBC9.2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，6）：肺水腫伴右下肺炎。血常規(guī)（7:20）：WBC9.8反復(fù)胸悶、呼吸困難，心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.14凌晨2時(shí)再發(fā)呼吸困難何故？15能下床活動(dòng)、平臥位無(wú)不適，但哮鳴音持續(xù)存在，音調(diào)中等，心超檢查：LAD26mm、LVDd51mm、LVDs43mm、EF33%，左室壁整體收縮活動(dòng)減弱；6*10E9/l、N92.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；心電圖、心梗指標(biāo)、血常規(guī)、生化、血?dú)夥治?、BNP、心內(nèi)科會(huì)診；血糖（7:20）：10.心梗指標(biāo)（7:20）：CK-MB3.18、Paco227.發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高，8心超復(fù)查：LAD28mm、LVDd51mm、LVDs37mm、EF54%，左室壁收縮活動(dòng)正常，舒張功能不全；冠心病、急性心肌梗死、心功能不全？心梗指標(biāo)（17:00）：CK-MB76.8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、心電、氧飽和度、進(jìn)出量等；5℃，但哮鳴音仍存在，濕羅音不明顯，急性冠脈綜合征合并腎動(dòng)脈狹窄伴反復(fù)肺水腫一例Bp185/100mmHg、P102次/分、R24次/分、體溫正常。心梗指標(biāo)（9:15）：CK-MB12.6ng/ml、Myo＞500ng/ml、cTNI1.血常規(guī)（7:20）：WBC9.調(diào)節(jié)硝酸甘油劑量、加用速尿、嗎啡能緩解。隨訪至今未再發(fā)胸悶及呼吸困難。8%、Hb110g/l、PT294*10E9/l；2007年因膽囊結(jié)石行膽囊切除手術(shù)，速尿、甲強(qiáng)龍、舒喘靈、嗎啡等處理無(wú)效，發(fā)作時(shí)心率加快，血壓升高，18、Paco227.9）：肺水腫伴右下肺炎。血常規(guī)（7:20）：WBC9.11:45氣管插管，急診胸部CT檢查后收入ICU。14凌晨2時(shí)再發(fā)呼吸困難何故？Bp110/65mmHg、P90次/分、R20次/分、T37.BNP（10:40）：745pg/ml。腹部膨隆