第六章、心血管鄭劍

本次課將講授的內(nèi)容第四節(jié)風濕病第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎第六節(jié)心瓣膜病當前第1頁\共有97頁\編于星期五\23點1第四節(jié)風濕病概念是一種與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，常累及全身結(jié)締組織。概述部位：心臟，血管，關(guān)節(jié)等年齡：始發(fā)5~14歲，6~9歲高峰季節(jié)：寒冬，早春誘因：寒冷，潮濕地理：北方高發(fā)，南方低發(fā)當前第2頁\共有97頁\編于星期五\23點2一病因及發(fā)病機理1、病因與A組β溶血性鏈球菌感染有關(guān)2、發(fā)病機理自身免疫學說：認為是鏈球菌感染后產(chǎn)生自身抗體而引起病變抗原抗體交叉學說：當前第3頁\共有97頁\編于星期五\23點3發(fā)病機制：免疫反應(yīng)交叉反應(yīng)：鏈球菌人體C蛋白結(jié)締組織：心瓣膜，關(guān)節(jié)M蛋白心肌、平滑肌自身抗體：風濕病當前第4頁\共有97頁\編于星期五\23點4鏈球菌感染心臟損傷抗體產(chǎn)生心肌炎心外膜炎心內(nèi)膜炎風濕病的發(fā)病機制模式圖關(guān)節(jié)損傷皮膚損傷當前第5頁\共有97頁\編于星期五\23點5二、基本病變1、變質(zhì)滲出期（一個月±）

-部位：漿膜，皮膚，腦，肺等 -病變：①膠原纖維粘液樣變性，纖 維素樣壞死 ②炎癥細胞浸潤，漿液滲出當前第6頁\共有97頁\編于星期五\23點6心內(nèi)膜膠原纖維粘液變性、腫脹、纖維素樣壞死當前第7頁\共有97頁\編于星期五\23點72、增生期或肉芽腫期：約2~3個月。特征性病變：風濕小體或阿少夫小體（Aschoffbody）

纖維素樣壞死物

組織C及單核C聚集，吞噬風濕C風濕小體形成形態(tài)：體積大，漿寬嗜鹼，核大，卵圓形，空泡狀，染色質(zhì)聚集于核中央，橫切面呈鷹眼狀，縱切面呈毛毛蟲樣;當前第8頁\共有97頁\編于星期五\23點8①部位：心間質(zhì)血管旁②來源③形態(tài)風濕小體：由纖維素樣壞死，風濕細胞，淋巴細胞構(gòu)成當前第9頁\共有97頁\編于星期五\23點9“梟眼細胞”當前第10頁\共有97頁\編于星期五\23點10風濕性肉芽腫↓纖維素樣壞死風濕細胞當前第11頁\共有97頁\編于星期五\23點11當前第12頁\共有97頁\編于星期五\23點12風濕性肉芽腫中風濕細胞當前第13頁\共有97頁\編于星期五\23點133、纖維化期或愈合期：約2~3月風濕細胞

成纖維細胞（產(chǎn)生膠原纖維）風濕小體纖維化梭形小瘢痕當前第14頁\共有97頁\編于星期五\23點14（3）疤痕期風濕小體纖維化形成小疤痕當前第15頁\共有97頁\編于星期五\23點15病程：4-6個月，可新舊病變并存纖維化形成疤痕，破壞組織結(jié)構(gòu)，影響器官功能當前第16頁\共有97頁\編于星期五\23點16（一）風濕性心臟病（RHD）（二）風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumaticarthritis）（三）皮膚病變（四）皮下結(jié)節(jié)(subcutaneousnodules)（五）風濕性動脈炎(rheumaticarteritis)（六）風濕性腦病風濕病/各個器官病變?nèi)?、風濕病的各個器官病變當前第17頁\共有97頁\編于星期五\23點17心臟炎（carditis）慢性風濕性心臟?。–RHD）兒童患者中60－80％罹患（一）風濕性心臟?。?rheumaticheartdisease,RHD)RHD風濕性心內(nèi)膜炎風濕性心肌炎風濕性心外膜炎當前第18頁\共有97頁\編于星期五\23點181、風濕性心內(nèi)膜炎好發(fā)部位心瓣膜二尖瓣最多見二尖瓣和主動脈瓣聯(lián)合受累其次鄰近內(nèi)膜和腱索當前第19頁\共有97頁\編于星期五\23點19病變：CT粘液樣變、纖維素樣壞死瓣膜閉鎖緣疣狀贅生物形成大體:粟粒大小、灰白色、半透明鏡下：白色血栓膠原纖維暴露血栓形成當前第20頁\共有97頁\編于星期五\23點20贅生物：灰白色細小，單排呈串珠狀，“白小珠”，不易脫落，易機化。當前第21頁\共有97頁\編于星期五\23點21當前第22頁\共有97頁\編于星期五\23點22疣疣狀心內(nèi)膜炎:白色血栓Verrucousendocarditis當前第23頁\共有97頁\編于星期五\23點23結(jié)局:

心瓣膜病變纖維化、疣狀贅生物機化瘢痕病變反復(fù)發(fā)作心瓣膜增厚、變硬、卷曲、縮短、粘連、鈣化，腱索增粗變短瓣膜狹窄和/或閉鎖不全(慢性瓣膜病)

房室內(nèi)膜：增厚、粗糙、皺縮，以左心房后壁為著，出現(xiàn)McCallum’spatch(馬氏斑)。臨床：心臟雜音：血流通過狹窄和/或閉鎖不全的心瓣膜產(chǎn)生

心臟擴大—心功能不全當前第24頁\共有97頁\編于星期五\23點24瓣膜變形瓣膜病當前第25頁\共有97頁\編于星期五\23點252、風濕性心肌炎①部位②病變③影響心肌間質(zhì)風濕小體形成心肌收縮力下降致心力衰竭當前第26頁\共有97頁\編于星期五\23點263、風濕性心外膜炎①部位②病變③影響心外膜漿液性炎或纖維素性炎（絨毛心）心包積液，心包粘連縮窄性心包炎當前第27頁\共有97頁\編于星期五\23點27當前第28頁\共有97頁\編于星期五\23點28心包粘連當前第29頁\共有97頁\編于星期五\23點294、風濕性全心炎心內(nèi)膜，心肌，心外膜同時受累，同時表現(xiàn)出風濕性心內(nèi)膜炎，風濕性心肌炎和風濕性心外膜炎當前第30頁\共有97頁\編于星期五\23點30（二）風濕性關(guān)節(jié)炎約75%風濕熱患者早期出現(xiàn)特點1、多累及大關(guān)節(jié)如膝和踝關(guān)節(jié)，其次是肩、腕、肘。2、呈游走性，多發(fā)性3、病變以漿液性炎為主4、局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛和功能障礙5、漿液性滲出物可被完全吸收6、“舔過關(guān)節(jié)，咬住心臟”當前第31頁\共有97頁\編于星期五\23點31（三）風濕性動脈炎以小動脈受累為主病變：同基本病變結(jié)局：血管壁增厚，管腔狹窄當前第32頁\共有97頁\編于星期五\23點32（四）皮膚病變1、滲出性病變：環(huán)形紅斑多見于兒童發(fā)生于風濕熱急性期，1~2天可消退主要見于軀干和四肢皮膚當前第33頁\共有97頁\編于星期五\23點33環(huán)形紅斑（erythemaannulare）當前第34頁\共有97頁\編于星期五\23點34部位：大關(guān)節(jié)附近伸側(cè)面形態(tài)：園形或橢圓形，直徑0.5~2cm質(zhì)硬，病變性質(zhì)：風濕小體結(jié)局:遺留纖維小瘢痕增生性病變：皮下結(jié)節(jié)當前第35頁\共有97頁\編于星期五\23點35皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules當前第36頁\共有97頁\編于星期五\23點361、好發(fā)于5~12歲兒童，女孩較多2、主要部位：大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、丘腦及小腦皮層3、病變：風濕性動脈炎和皮質(zhì)下腦炎4、臨床表現(xiàn)：小舞蹈癥（錐體外系受累的表現(xiàn)）（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變特點：當前第37頁\共有97頁\編于星期五\23點37當前第38頁\共有97頁\編于星期五\23點38

由病原微生物引起的炎癥性疾病主要由細菌引起，亦稱細菌性心內(nèi)膜炎通常分為急性和亞急性第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎當前第39頁\共有97頁\編于星期五\23點39

亞急性細菌性心內(nèi)膜炎(subacuteinfectiveendocarditis)一、概念病程經(jīng)過6周以上，可遷延數(shù)月甚至1-2年。當前第40頁\共有97頁\編于星期五\23點40二、病因及發(fā)病機制病菌：草綠色鏈球菌最常見特點：①病原菌從機體內(nèi)某一感染灶侵襲入血，或手術(shù)時，拔牙、心導管、心臟手術(shù)②多發(fā)生在已有瓣膜病變基礎(chǔ)上，風心病、先心病等③好發(fā)部位：二尖瓣和主A瓣當前第41頁\共有97頁\編于星期五\23點41三、病變

1、原有瓣膜病變2、贅生物形成：大小不一單個或多個息肉狀或菜花樣表面污穢質(zhì)脆易脫落血小板,纖維素細菌菌落炎細胞,壞死物肉芽組織增生大體觀鏡下觀當前第42頁\共有97頁\編于星期五\23點42當前第43頁\共有97頁\編于星期五\23點43當前第44頁\共有97頁\編于星期五\23點44當前第45頁\共有97頁\編于星期五\23點45當前第46頁\共有97頁\編于星期五\23點46當前第47頁\共有97頁\編于星期五\23點47風心與亞心贅生物的區(qū)別病原：溶血性鏈球菌機理：免疫反應(yīng)大?。盒☆伾夯野讛?shù)量：多個，串珠狀脫落：附著牢不易脫成分：血小板為主細菌：無草綠色鏈球菌直接感染粗大灰黃多為單個易脫離造成栓塞多種成分有當前第48頁\共有97頁\編于星期五\23點48第六節(jié)心瓣膜病

引起的心瓣膜器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全先天性發(fā)育異常1.概念：后天疾病當前第49頁\共有97頁\編于星期五\23點49有關(guān)概念1、瓣膜關(guān)閉不全：2、瓣膜口狹窄：3、聯(lián)合瓣膜病：4、瓣膜雙病變：指瓣膜關(guān)閉時，不能完全閉合使部分血液發(fā)生返流。瓣膜口開放時不能完全張開，使血液通過發(fā)生障礙。二個或二個以上瓣膜同時或先后受累。瓣膜狹窄與關(guān)閉不全同時發(fā)生在一個瓣膜。當前第50頁\共有97頁\編于星期五\23點50原因1、風濕性心內(nèi)膜炎2、感染性心內(nèi)膜炎3、主動脈粥樣硬化4、梅毒性主動脈炎5、先天性心臟病當前第51頁\共有97頁\編于星期五\23點51機理瓣膜卷曲、縮短、穿孔腱索增粗、縮短、粘連關(guān)閉不全正常瓣膜縮短腱索縮短瓣膜穿孔當前第52頁\共有97頁\編于星期五\23點52機理瓣膜粘連、增厚瓣環(huán)硬化、縮窄瓣口狹窄正常瓣葉粘連瓣環(huán)縮窄當前第53頁\共有97頁\編于星期五\23點53一、二尖瓣狹窄（mitralstenosis)正常成人：二尖瓣面積約為5cm2(可通過二指)狹窄時：可分為三度輕度1.5~2.0cm2中度1.0~1.5cm2重度<1.0cm2

當前第54頁\共有97頁\編于星期五\23點54正常血液循環(huán)示意圖肺動脈肺靜脈當前第55頁\共有97頁\編于星期五\23點55一、二尖瓣狹窄1、發(fā)生機理：瓣膜粘連、增厚2、病變特點：瓣膜變形，輕者如隔膜，重者如漏斗或魚口當前第56頁\共有97頁\編于星期五\23點56血流動力學和心臟變化當前第57頁\共有97頁\編于星期五\23點57二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄血流動力學的改變左房血入左室受阻舒張期左房代償性擴張左房失代償性肥大肺淤血肺小動脈痙攣，硬化肺動脈高壓右

心室性肥大三尖瓣相對關(guān)閉不全右心房擴張大循環(huán)淤血當前第58頁\共有97頁\編于星期五\23點58二尖瓣狹窄左心房擴張當前第59頁\共有97頁\編于星期五\23點59二尖瓣膜及腱索增厚變硬當前第60頁\共有97頁\編于星期五\23點603、臨床病理聯(lián)系A(chǔ)、聽診：心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。B、缺氧二尖瓣面容（面頰潮紅等）C、肺淤血癥狀：咳泡沫痰，呼吸困難、紫紺。D、體循環(huán)淤血：頸靜脈怒張，肝脾淤血，腹腔積液，下肢水腫等。E、X線檢查：肺動脈園錐膨隆，梨形心。當前第61頁\共有97頁\編于星期五\23點61二、二尖瓣關(guān)閉不全1、發(fā)生機理：瓣膜增厚縮短，穿孔腱索融合變短當前第62頁\共有97頁\編于星期五\23點622、血流動力學和心臟變化心室收縮時當前第63頁\共有97頁\編于星期五\23點63心室舒張時2、血流動力學和心臟變化當前第64頁\共有97頁\編于星期五\23點64心室舒張時2、血流動力學和心臟變化當前第65頁\共有97頁\編于星期五\23點65心室舒張時2、血流動力學和心臟變化當前第66頁\共有97頁\編于星期五\23點66心室舒張時2、血流動力學和心臟變化當前第67頁\共有97頁\編于星期五\23點67心室舒張時2、血流動力學和心臟變化當前第68頁\共有97頁\編于星期五\23點68二、二尖瓣關(guān)閉不全2、血流動力學和心臟變化：肺靜脈血回流左心室血返流左心房肥大擴張左心室肥大擴張失代償時依次引起肺淤血肺動脈壓升高右心室、房肥大擴張全身淤血當前第69頁\共有97頁\編于星期五\23點69當前第70頁\共有97頁\編于星期五\23點70三、主動脈瓣狹窄1、發(fā)生機理：瓣葉粘連，增厚變硬而開不大2、血流動力學和心臟變化：當前第71頁\共有97頁\編于星期五\23點71血流動力學和心臟變化：收縮期當前第72頁\共有97頁\編于星期五\23點72血流動力學和心臟變化：收縮期當前第73頁\共有97頁\編于星期五\23點73血流動力學和心臟變化：收縮期當前第74頁\共有97頁\編于星期五\23點74血流動力學和心臟變化：收縮期當前第75頁\共有97頁\編于星期五\23點75血流動力學和心臟變化：收縮期血液流出受阻左心室負荷增大左心室肥大擴張失代償時依次引起左心房肥大擴張肺淤血右心室肥大擴張右心房肥大擴張全身淤血當前第76頁\共有97頁\編于星期五\23點76四、主動脈瓣關(guān)閉不全1、發(fā)生機理：瓣膜增厚縮短，穿孔2、血流動力學和心臟變化：當前第77頁\共有97頁\編于星期五\23點77血流動力學和心臟變化：舒張期當前第78頁\共有97頁\編于星期五\23點78血流動力學和心臟變化：舒張期當前第79頁\共有97頁\編于星期五\23點79血流動力學和心臟變化：血液返流入心室左心室肥大擴張舒張期失代償時引起左心房肥大擴張肺淤血右心室肥大擴張右心房肥大擴張全身淤血當前第80頁\共有97頁\編于星期五\23點80本次課講授了：風濕病感染性心內(nèi)膜炎心瓣膜病基本病變（三期）各器官病變亞急性急性機理類型血流動力學改變及心臟病變(贅生物的特點)(風濕小體的特點)(贅生物的特點)（心,關(guān)節(jié),血管,皮膚等)當前第81頁\共有97頁\編于星期五\23點81思考題1、良性高血壓病腦的病理變化為A．小動脈和細動脈發(fā)生玻璃樣變；B．腦膜發(fā)生了炎癥反應(yīng)C．腦軟化D．腦組織化膿E．腦組織任何時候無變化當前第82頁\共有97頁\編于星期五\23點822、動脈粥樣硬化合并血栓形成的主要原因是A．血液凝固性增高B．血流旋渦形成C．血流緩慢D．內(nèi)膜損傷E．高脂血癥當前第83頁\共有97頁\編于星期五\23點833高血壓腦出血常見部位是A小腦B內(nèi)囊及基底節(jié)C蛛網(wǎng)膜下腔D大腦皮質(zhì)E腦室當前第84頁\共有97頁\編于星期五\23點844心肌梗死最常發(fā)生的部位在A室間隔后1/3B左心室后壁C右心室前壁D左心室前壁E左心室側(cè)壁當前第85頁\共有97頁\編于星期五\23點855下述哪種成分是粥樣斑塊中所不具備的?A膽固醇結(jié)晶B纖維結(jié)締組織C中性白細胞D泡沫細胞E壞死物質(zhì)當前第86頁\共有97頁\編于星期五\23點866良性高血壓病晚期會引起A繼發(fā)性固縮腎B腎水變性C原發(fā)性固縮腎D腎凹陷性瘢痕E腎盂積水當前第87頁\共有97頁\編于星期五\23點877關(guān)于風濕病的論述不正確的是?A累及全身結(jié)締組織的變態(tài)反應(yīng)性疾病B以心臟病變時對患者危害最大C風濕性心內(nèi)膜炎引起的慢性