細胞形態(tài)室講座形態(tài)學(xué)與血液病診斷

細胞形態(tài)室講座形態(tài)學(xué)與血液病診斷第一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一骨髓細胞形態(tài)學(xué)檢查適應(yīng)征

1.各種惡性血液病病：

AL、CL、MM、MH、MDS、骨髓轉(zhuǎn)移癌;2.MPN：PV、ET、CML、CNL、CEL；3.IDA、AA、巨幼貧；4.某些寄生蟲感染；5.紅細胞形態(tài)異常的疾?。哼z傳球、遺傳橢、溶血性貧血；6.對某些出血性疾病診斷有參考價值：ITP、TTP、DIC；第二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一?

細胞形態(tài)學(xué)為血液病診斷的重要手段，其本身對很多疾病都可獨立診斷。?

疾病的最終診斷有賴于全面的臨床資料+實驗室檢查；?

細胞形態(tài)學(xué)對某些惡性血液病診斷有一定局限性，如對AL診斷的可重復(fù)率約80%，加上細胞化學(xué)染色，其診斷的重復(fù)率約90%，故需借助現(xiàn)代診斷手段，如MICM.第三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

綜合骨髓象、血象，結(jié)合臨床資料，客觀地向臨床提出細胞學(xué)診斷意見或可供臨床參考的意見，一般有以下五種情況：(1)肯定性診斷

細胞學(xué)特征與臨床表現(xiàn)典型可作出肯定診斷，如各種類

型白血病。巨幼細胞貧血，多發(fā)性骨髓瘤、骨髓轉(zhuǎn)移瘤

、戈謝病、尼曼-匹克病等。(2)符合性診斷

如骨髓象、血象有形態(tài)學(xué)改變?？梢越忉屌R床表現(xiàn)，如

缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血等。同時可

建議作相應(yīng)的檢查。關(guān)于骨髓填寫診斷意見的填寫第四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一(3)疑似性診斷

骨髓象有部分變化或出現(xiàn)少量異常細胞,臨床表現(xiàn)不典型,可能是某些疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生異常綜合征、不典型再生障礙性貧血。此類病例，需要密切觀察血象、骨髓象變化(4)陰性（或排除性）診斷

臨床上對患者懷疑有某些疾病，通過骨髓象檢查結(jié)果可

除外者，如惡性組織細胞病。(5)描述骨髓象特征

對臨床診斷提不出具體支持和反對意見，也不能用臨床

表現(xiàn)加以解釋者，可直接描述骨髓象特點（如非血液系

統(tǒng)疾?。?/p>

對于復(fù)診病例要與以前骨髓片進行比較，得出疾病目前情況。第五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一血液病診斷常用的檢查措施1.三大常規(guī)；外周血紅細胞形態(tài)；2.血生化；3.溶血相關(guān)檢查：Coomb試驗、Ham試驗、游離血紅蛋白、蔗糖

試驗；紅細胞滲透脆性試驗4.骨髓細胞形態(tài)學(xué)、骨髓活檢；5.免疫學(xué)(流式細胞儀)；6.染色體（常規(guī)顯帶技術(shù)）；7.融合基因檢查（PCR、FISH）8.影像學(xué)(X線、CT、MRI、ECT)；9.血栓與出血性疾病檢查：凝血系列、DIC系列、凝血因子鑒定、血小板功能檢查10.活組織病理；11.免疫球蛋白檢查：血清蛋白電泳、免疫球蛋白定量、免疫固定電泳；尿本-周蛋白；12.24小時尿蛋白定量第六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一血液病診斷

?

臨床信息+實驗室檢查

?

血液病是實驗性很強的學(xué)科

?

細胞形態(tài)學(xué)是血液病診斷的重要手段?惡性血液病診斷手段

：MICM

MICM

●

形態(tài)學(xué)

Morphology

●

免疫學(xué)

Immunology

●

細胞遺傳學(xué)

Cytogenetics

●

分子生物學(xué)

MolecularBiology第七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一IDA?

概念：

用以合成血紅蛋白的功能性鐵缺乏引起的一種小細胞低色素性貧血。多發(fā)生于生育期婦女、兒童。?

病因或誘因攝入不足：節(jié)食、慢性病慢性失血：月經(jīng)過多、消化性潰瘍、痔瘡?

臨床表現(xiàn)：貧血、皮膚與指甲變化、神經(jīng)精神、消化系統(tǒng)改變（異食癖等）第八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一IDA實驗室檢查：?PB-gram：小細胞低色素性貧血：

MCV<80fl、MCH<27pg、MCHC<30%?BM-gram：

□增生活躍或減低；

□

紅系比例增多；粒巨系無明顯變化；□鐵染色：細胞外鐵（含鐵血黃素）減少或缺失；內(nèi)鐵（鐵粒幼細胞）<10%?血清鐵下降：多數(shù)<500ug/L(正常750-1750ug/L)?血清鐵蛋白<14ug/L;

血清鐵蛋白是反映體內(nèi)儲存鐵的敏感指標第九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于慢性病貧血的診斷提示?概念：

慢性感染、炎癥、風濕病及腫瘤性疾病導(dǎo)致體內(nèi)鐵代謝障礙所伴有的貧血，通常稱為慢性病性貧血（ACD）。是臨床最常見的綜合征之一。?臨床

□多為輕中度貧血;

□伴有慢性感染、炎癥、風濕病或腫瘤;?實驗室檢查

□多為正細胞正色素性，30%-50%患者可呈小細胞低色素性□

Ret正?；蜉p度增高；□骨髓鐵染色：內(nèi)鐵減少，外天鐵增多；□

SI降低、SF升高；第十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一幾種常見貧血鑒別IDA減低減低

-

小細胞性ACD減低升高

+小或正常細胞RA或RARS升高升高

+加環(huán)鐵小和(或)大細胞性海洋性貧血正?；蛏呱?小細胞性貧血類型血清鐵血清鐵蛋白

骨髓鐵染色

紅細胞形態(tài)第十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一巨幼細胞貧血

(MegaloblasticAnemia,MA)

●

概念

巨幼貧DNA合成障礙所引起的一種貧血，主要系體

內(nèi)缺乏VitB12或葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等獲得

性DNA合成障礙引起。特點：大細胞性貧血，BM內(nèi)出現(xiàn)巨幼細胞?！衽R床表現(xiàn)：□貧血癥狀：□消化道癥狀：舍痛、色紅、乳頭消失、表面光滑□神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：下肢對稱性深感覺及振動感消失；甚至

平衡失調(diào)及步行障礙。第十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

●血象：□

大細胞正色素性（MCV>100fl）貧血;□Ret正常；□

紅細胞大而圓，大小不一；血小板可呈巨幼變；

常全血細胞減少；

●

BM-gram

1.有核細胞增生活躍以上；2.紅系明顯巨幼變；巨幼紅>10%；3.粒系可出現(xiàn)巨、中幼粒及巨桿狀粒；4.巨核系巨幼變

●

生化檢查葉酸和（或）VitB12減少。(我國以葉酸缺乏多見)

巨幼細胞貧血第十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于巨幼貧診斷的提示1.診斷：臨床+大細胞貧血+BM巨幼變+血清葉酸VitB12減少+葉酸、VitB12治療有效。2.“巨幼變”可見于以下疾病

●

MDS：病態(tài)造血、環(huán)鐵和（或）原始細胞；葉酸、

Vit12治療無效或短暫有效.

●

紅白血?。涸；蛟讍巍?0%；PAS染色（+）；葉酸、Vit12治療無效。

●

巨幼細胞危象：

●

甲狀腺功能減退；

●

腫瘤化療后；第十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

1.典型者呈全血細胞減少，伴相應(yīng)的臨床癥狀；2.無明顯肝脾淋巴結(jié)腫大；3.Ret絕對值降低，百分比可降低、可增加；4.多部位骨髓穿刺顯示，至少一個部位增生低下，如增生活躍則需：晚幼紅增加、巨核減少、脂肪細胞較多；5.骨髓油滴增加；活檢：造血組織減少，脂肪組織增多；6.排除引起全血細胞減少的其他疾病，PNH、MDS、MF、

低增生白血病、急性造血功能停滯

AA診斷標準第十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于AA診斷的提示1.主要依據(jù)血象、骨髓象，臨床表現(xiàn)僅作參考；2.一定要排除PNH、MDS(尤其是低增生性)、

低增生白血病、急性造血功能停滯，3.注意與免疫相關(guān)性全血細胞減少癥鑒別；4.AA血象偶可出現(xiàn)幼紅(恢復(fù)期)，但絕不可出

現(xiàn)幼粒，如出現(xiàn)幼粒，即使髓象支持AA，也

應(yīng)隨訪，警惕MDS或白血病早期，可多部位穿

刺（如胸骨）；5.AA與PNH、MDS可互相轉(zhuǎn)化；第十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于AA診斷的提示6.由于三系細胞壽命不同，受損程度不同，故AA外

周血可能只有一系或二系減少。此時，只要BM及活檢支持AA，仍應(yīng)診斷AA。7.約5%-15%AA可出現(xiàn)染色體異常，如BM形態(tài)學(xué)支持AA可診為核型異常的AA.8.巨核細胞對再障診斷的價值

增生不良：巨核細胞1-9個/mm2；

典型再障：巨核細胞0個/mm2；浦權(quán).《實用血液學(xué)》，第二版第十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一附：急性造血功能停滯診斷要點1.常有感染或藥物誘發(fā)因素，病情酷似AAA;2.全血細胞減少，Ret缺如；3.骨髓增生活躍，紅系減少，可出現(xiàn)巨大原始紅細胞；4.病程可自限，對癥治療2-6W可康復(fù)；第十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一HS溫抗體型AIHA年齡和性別兒童多見，性別無差異40歲以上75%，女>男貧血輕→重輕→重黃疸慢性多見慢性多見脾大可達92.9%>50%危象可見可見球紅多>20%>20%少見網(wǎng)紅10±%10±%脆性滲透試驗陽性陽性Coombs試驗陰性陽性家族遺傳史2/3~3/4無藥物療效

無多數(shù)有效HS與AIHA鑒別此片由張茂宏教授制作第十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一AIHA在感染和葉酸相對缺乏時，可發(fā)生危象。

?再障危象：

特點：1.貧血突發(fā)加重，但黃膽不加深；2.Ret減低甚而缺如；3.全血減少，如為純紅再障危象則白細胞和血小板數(shù)正常；4.骨髓象增生減低類似AA,如為純紅再障危象,則僅紅系減少或缺乏，粒系和巨核系正常。

?溶血危象

特點：1.貧血突然加重、黃疽加深、2.血管外溶血尿呈濃茶樣，血管內(nèi)溶血則有血紅旦白尿，尿色呈葡萄酒或醬油色；3.Ret明顯增高,4.脾大；5.一般白細胞和血小板正常；6.骨髓呈增生性貧血象。溶血性疾病相關(guān)危象—實用內(nèi)科學(xué).13thed.北京，人衛(wèi)出版社，2009：Page2468第二十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

?

巨幼細胞危象系溶血性疾病的一種特殊表現(xiàn)。骨髓紅系代償性

增生旺盛、攝入葉酸不能滿足紅系造血需要，以致

葉酸和（或）vitB12相對缺乏。

特點：迅速出現(xiàn)大細胞性貧血、骨髓幼紅細胞

明顯增多、血清葉酸和（或）vitB12減少。

—張麗紅、王惠君等(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)血液學(xué)研究所,血液病醫(yī)院).自身免疫性溶血性貧血合并巨幼細胞危象2例.《第十一屆全國紅細胞疾病學(xué)術(shù)會議暨學(xué)習班論文匯編》.第二十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

1.骨髓增殖性腫瘤；

2.骨髓和淋巴腫瘤,伴嗜酸性粒細胞和PDGFRA、

PDGFRB或FGFR1異常；

3.骨髓增生異常/骨髓增殖性腫瘤；

4.骨髓增生異常綜合征；

5.急性髓系白血病(AML)和相關(guān)前驅(qū)細胞腫瘤；

6.急性未定系列白血?。?/p>

7.前驅(qū)淋巴細胞腫瘤；

8.成熟B細胞腫瘤；

9.成熟T細胞和NK細胞腫瘤；

10.霍奇金淋巴瘤；

11.組織細胞和樹突細胞腫瘤；WHO(2008)造血與淋巴組織腫瘤分類第二十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一B細胞腫瘤□

前B細胞腫瘤

前B淋巴母細胞性白血病/淋巴瘤（前體B急性淋巴細胞白血?。?/p>

成熟（外周）B細胞胞淋巴瘤B慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤B細胞幼淋巴細胞白血病淋巴漿細胞性淋巴瘤/Waldenstrêm巨球蛋白血癥脾邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤MZL（脾淋巴瘤伴或不伴絨毛淋巴細胞）毛細胞白血病漿細胞骨髓瘤/骨髓瘤結(jié)外邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤MALToma結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B淋巴瘤□

Burkitt淋巴瘤/白血病

NHL第二十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一□前T細胞腫瘤前T淋巴母細胞淋巴瘤/白血病(急性前T淋巴母細胞性白血病)□成熟(外周)T細胞腫瘤T細胞幼淋巴細胞白血病T大顆粒淋巴細胞白血病侵襲性NK細胞白血病成人T細胞淋巴瘤/白血病(HTLV+)結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸病型T細胞淋巴瘤肝脾γδT細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣霉菌病/Sezary綜合征間變大細胞淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)皮膚型外周T細胞淋巴瘤,無其他特征血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤間變大細胞性淋巴瘤，T/裸細胞，原發(fā)全身型T細胞和NK細胞腫瘤

NHL第二十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

急性白血病免疫分型特征

白血病系別

免疫表型特征B-ALL粒-單細胞系T-ALL紅細胞系巨核細胞系CD10、CD19、CD20、s/cCD22、CD79α、Cμ、sIgCD2、s/cCD3、CD4、CD5、CD8、TCR/、TCR/cMPO、CD13、CD33、CD14、CD15抗血型糖蛋白（GlyA,CD235a）CD41、CD42、CD61

淋、髓雙系表達，積分均>2分淋系髓系雙表?CD41—GpⅡb;?CD42—GpⅠb;?CD61—GpⅢa?NK細胞免疫表型：CD56+第二十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一WHO關(guān)于NHL分型新理念1.獨立疾病。不再認為淋巴瘤是一個或二個疾病(HL或NHL)，而是將每一類型淋巴瘤均定義為獨立疾病。每一類型具有獨特的臨床、病理、免疫和遺傳學(xué)特征。

B細胞：13個疾病；

NK/T細胞：15個疾?。?/p>

HL：包括2個疾病2.建立在病理特點、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床特點等綜合資料基礎(chǔ)上。病理形態(tài)是分類基礎(chǔ)；免疫表型、遺傳學(xué)特征是確定類型的重要指標，也是達成共識的客觀依據(jù)，有助于提高診斷的可重復(fù)性。3.淋巴細胞白血病和淋巴瘤是同一種疾病。只是處于發(fā)展中的不同時期（瘤體期和彌散期或稱循環(huán)期）

第二十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一WHO關(guān)于NHL分型新理念4.明確細胞起源：B細胞、T細胞或NK細胞。5.分為二個主要分化階段：發(fā)生于前驅(qū)細胞的和發(fā)生于成熟細胞的淋巴瘤。6.包括了淋巴瘤的發(fā)病機制及誘發(fā)因素，如：

NK/T細胞淋巴瘤：與EBV感染或遺傳易感性有關(guān)；

MCL：與cyclinD1過表達有關(guān)；

胃MALT淋巴瘤：與HP或遺傳因素有關(guān)；

Burkitt淋巴瘤：與c-myc基因易位或EBV感染有關(guān)；

FL：與Bcl-2易位有關(guān)。第二十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一?病理學(xué)診斷是最重要的確診手段。建議行淋巴結(jié)

部分或全部切除活檢以確立診斷。?細針抽吸（FNA）不足以確立淋巴瘤的初始診斷（盡管對確立復(fù)發(fā)已經(jīng)足夠），?針芯活組織檢查也不受鼓勵，除非這是獲取病理學(xué)診斷的唯一安全的手段。?在某些情況下，結(jié)合形態(tài)學(xué)和流式細胞檢查可能

提供足夠的診斷信息，特別是對于CLL的診斷。

關(guān)于淋巴瘤診斷的提示

NHL第二十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一?淋巴瘤診斷定要分型、分期、分層；?每一類型視為獨立疾病。因其治療和預(yù)后不一；?細胞形態(tài)學(xué)發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細胞提示淋巴瘤四期

（淋巴瘤細胞>25%即淋巴瘤白血病、白血肉瘤）；

但不是分型依據(jù)；?確診金標準：活組織病理學(xué)+組織化學(xué)染色；?鑒于目前ALL與NHL預(yù)后及治療不盡相同，盡管二者

本質(zhì)上屬同類疾病，仍然要分別診斷為ALL或NHL。

關(guān)于淋巴瘤診斷的提示第二十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一WHO(2008)分型診斷的特殊說明：?

血或骨髓原粒(單)≥20%，可診斷AML；?

證實存在克隆性重現(xiàn)性細胞遺傳學(xué)異常時

【如t(8;21)(q22;q22)，t(16;16)(p13;q22)，inv(16)

(p13;q22),t(15;17)(q22;q12)】，即使原

始細胞

＜20％，也應(yīng)診斷為AML。?

已確診為淋巴瘤者，同時BM中見到幼稚淋巴細胞>25%時，診斷ALL，≤25%時診為原始淋巴細胞淋巴瘤。?L3與Burkitt淋巴瘤對應(yīng)，盡量排除；但強調(diào)Burkitt淋巴瘤/白血病的金標準是t(8;14)(q24;q32)。?L1、L2分型診已無實質(zhì)意義。關(guān)于AL診斷的提示第三十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一形態(tài)學(xué)意義的變異型M3（M3v）·FAB協(xié)作組的AL分型（1976年）：

AL：ALL和AML二大類。

AML：M0～M7亞型。

M3：M3＆

M3v（M3變異型）·天津白血病分型會議分型（1986年）：

AML：M1～M7。

M3：M3a＆

M3b(粗顆粒型與細顆粒型)。·M3v=

M3b。關(guān)于變異型M3第三十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

M3a和M3b形態(tài)學(xué)特點●

M3a（M3粗顆粒型）：胞漿中易見粗大顆粒、柴捆樣Auer小體；●

M3b（M3細顆粒型，M3v）：胞漿中以細小顆粒為主，核畸變明顯，可見核折疊、凹陷、扭曲，甚至雙核?！馦3v形態(tài)學(xué)特征1.單核細胞樣：類似于單核細胞，易與M5b混淆。

2.原粒細胞樣：類似于原始粒細胞，易與M1和M2混淆。第三十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一M3m（M3微顆粒型）

□

更少見的形態(tài)變異，染色體呈

t(15q+;17q-)。

□

M3m形態(tài)學(xué)易與M2、M4、M5相混淆。

—國內(nèi)由陸廷偉，薛永權(quán)等人于1988年首次報道二例。

□

分化程度

M3a：分化較好

M3b：分化較差

M3m：分化最差第三十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一□

除經(jīng)典易位t(15;17)(q22;q21)外，其他類型染色體易位的M3均為“變異型”M3。第三十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于AL白血病療效的幾個概念A(yù)L療效標準包括：

?

緩解標準；

?

白血病復(fù)發(fā)；

?

持續(xù)完全緩解；

?

長期存活；

?

臨床治愈；第三十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一白血病療效標準□緩解：包括完全緩解和部分緩解

?完全緩解（CR）：1.臨床無白血病所致的癥狀和體征，是生活正?；蚪咏?；2.血象：Hb≥100g/L(男)，或≥90g/L(婦兒)，中性粒絕對值≥1.5×109/L,PLT≥100×109/L;3.骨髓象：原粒細胞(Ⅰ型+Ⅱ型)或原幼單或原幼淋<5%,紅、巨系正常?！獜堉现骶帲翰≡\斷及療效標準，第三版。第三十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一各型AL的CR標準M2b型：原粒細胞(Ⅰ十Ⅱ型)≤5％，中性中幼粒細胞比例正常。M3型：原粒細胞十早幼粒細胞≤5％。M4型：原粒細胞(Ⅰ十Ⅱ型)十原、幼單

≤5％。M5型：原單(Ⅰ十Ⅱ型)十幼單≤5％。M6型：原粒細胞(Ⅰ十Ⅱ型)≤5％，原紅及幼紅比例基本正常。M7型：粒、紅細胞二系比例正常，原巨十幼稚巨

核細胞基本消失。ALL的CR標準：原淋+幼淋≤5％第三十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一?部分緩解（PR）：

骨髓中原粒細胞I型+II型(或原單+幼單或原淋+幼淋)>5%，≤20%，或臨床、血象兩項中有一項未達到完全緩解標準者。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。第三十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一白血病療效標準□

白血病復(fù)發(fā)：經(jīng)治療獲CR后出現(xiàn)下列三者之一，即為復(fù)發(fā)。

1.骨髓中原粒細胞I型+II型(或原單+幼單或原淋+幼淋)>5%，≤20%，經(jīng)過抗白血病治療1個療程仍不能達到骨髓象緩解者。2.骨髓原始粒細胞I型+II型(或原單+幼單或原淋+幼淋)>20%者。3.有髓外白血病細胞浸潤者。

——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。第三十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一□

持續(xù)完全緩解（CCR）：

從治療后CR之日起，其間無白血病復(fù)發(fā)達3～5年或更長

時間稱之?！?/p>

長期存活

自白血病確診之日起，存活時間(無病或帶病生存)達5年者稱為長期存活。

其中無病生存（DFS）期或無白血病生存期是指：

自臨床緩解起至白血病復(fù)發(fā)或至臨床緩解狀態(tài)下死亡的時間?！跖R床治愈停止化療5年或無病生存達10年者，稱為臨床治愈。白血病療效標準——張之南主編，血液病診斷及療效標準，第三版。第四十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于CLL診斷的提示診斷要點?

定義：B-淋巴細胞克隆性增殖；歐美B-CLL95%以上，

亞洲T-CLL占10

%~15.7%?

臨床特征：老年多見，肝脾淋巴結(jié)腫大,后者為甚。?

血象特征：WBC常>10萬×109

/L;LC比例>50%

,絕對值

≥5×109

/L;可見幼LC或不典型LC;?BM：成熟小淋巴細胞40%;?免疫分型：呈B-CLL,CD5(+)、CD19(+)、CD23(+)、CD79α(+)

；?遺傳學(xué)：80%以上出現(xiàn)三體12、14q+異?！総(14;19)】

外周血+BM或免疫分型中任何一項即可確診，遺傳學(xué)

作為重要參考。

第四十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一形態(tài)學(xué)分型1.B-CLL根據(jù)幼淋巴細胞及不典型淋巴細胞在淋巴細

胞中所占的比例將B-CLL分三種亞型。

?

典型CLL：90%以上為類似成熟的小淋巴細胞；

?

慢淋伴幼淋巴細胞增多(CLL/PL)：幼淋>10%,<54%;

?

混合細胞型：有不同比例的不典型淋巴細胞，但幼

淋巴細胞<10%;2.T-CLL?大淋巴細胞型：多見；?幼稚T細胞型?呈腦回樣細胞核的小或大淋巴細胞?細胞形態(tài)多樣性

關(guān)于CLL診斷的提示—張之南主編，血液病診斷及療效標準.第三版第四十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一診斷外周血臨床單克隆B淋巴細胞增多癥(MBL)單克隆B-LC增多，絕對值<5.0×109/L無癥狀，無脾大，無淋巴結(jié)大(<1.5cm)慢淋

(CLL)單克隆B-LC增多，絕對值≥

5.0×109/L;若<5.0×109/L，存在BM浸潤性全血細胞減少?？捎衅⒋蟆⒘馨徒Y(jié)大。小淋巴細胞淋巴瘤（SLL）單克隆B-LC增多，絕對值<5.0×109/L有脾大,淋巴結(jié)大;無BM浸潤性全血細胞減少。?慢淋和SLL是同一種疾病的不同表現(xiàn);?單克隆B-LC：CD5+,CD19+，CD23+，CD79a+;關(guān)于CLL鑒別診斷的提示第四十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于CLL診斷的提示關(guān)于CLL變異：CLL可變成下列類型?

幼淋巴細胞白血?。?%～10%；?

大細胞淋巴瘤（DLBCL多見）：3%～5%；?

ALL變：<1%?

其他：MM、毛白、漿白，髓系惡性變。提示：CLL病程長者，一旦發(fā)現(xiàn)上述變異的細胞學(xué)

改變，應(yīng)做出變異后的相應(yīng)診斷第四十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一?漿細胞的比例：

所有標準均把漿細胞定為>30%，但不絕對是。1.MM以灶性生長為特點，往往需多部位穿刺；2.有典型的MM細胞形態(tài)（異常漿細胞好，呈瘤狀改變的），即使不到30%也應(yīng)考慮MM；

3.在某些慢性病，如風濕病、TB、腎病、肝病，BM漿細胞可>30%，但多為成熟漿細胞。

關(guān)于MM診斷的提示第四十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一MM的鑒別診斷?

Waldenstrom

巨球蛋白血癥(原發(fā)性巨球蛋白血癥)

屬淋巴-漿細胞淋巴瘤范疇(WHO，2008)。特點：1.高粘滯血癥；一般無溶骨性病變；2.血清中大量單克隆IgM

>10g/L；2.BM：淋巴細胞或淋巴樣漿細胞或成熟漿細胞增生；3.高鈣血癥、腎功不全少見；4.需與IgM型MM鑒別；?

反應(yīng)性漿細胞增多癥(RP)。特點：1.BM中漿細胞≥3%,<10%，為正常成熟漿細胞；2.Ig呈正常多克隆性增多，且水平增高有限（如IgG<30g/L)；3.臨床有原發(fā)病表現(xiàn)，如感染，炎癥，結(jié)締組織病，惡性腫瘤等，但無MM相關(guān)表現(xiàn)。第四十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一MM的鑒別診斷?

意義未明單克隆免疫球蛋白血癥（MGUS）

(monoclonalgammopathyofundeterminedsignificance)

特點：1.BM漿細胞<10%，形態(tài)正常；2.M蛋白成分：IgG<35g/L,IgA<20g/L，IgM<20g/L(持續(xù)存在，可達3年以上）3.正常Ig不減少；4.本周蛋白<1g/24h,血清κ/λ正常；5.無MM相關(guān)癥狀（無貧血、腎功不全、骨病、高粘滯

綜合征、感染）第四十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一RP、MM、wM的鑒別RPMMwM病因及原發(fā)病有無有/無臨床表現(xiàn)與原發(fā)病相關(guān)貧血感染骨病

貧血感染高粘滯，偶有溶骨性損害血清M蛋白增多，多克隆或正常增高，多為單克隆IgM>10g/L；偶有多克隆尿本-周蛋白陰性陽性-/+(極少)BM漿細胞

形態(tài)正?；虺墒鞚{細胞，<10%原幼漿或異形漿>10%淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞、成熟漿細胞；漿細胞結(jié)節(jié)罕見常見無第四十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

華氏巨球蛋白血癥（WM）的診斷1.臨床表現(xiàn)

●

老年患者有不明原因貧血出血；

●有高黏滯綜合征(視力障礙、腎功損害、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀)

或雷諾現(xiàn)象肝脾淋巴結(jié)腫大；2.實驗室檢查

●

血清總蛋白增高，單克隆IgM

＞10g/L；

●

血沉明顯增快

●

可有三系細胞減少；

●

骨髓、肝脾淋巴結(jié)中有漿細胞樣淋巴細胞,致三系受抑?！衩庖叻中停篊D5-,CD23-,CD19+.CD20+,CD38+,CD138+/-3.診斷：

老年發(fā)病+血清中單克隆IgM+BM中漿細胞樣淋巴細胞第四十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于WM診斷的提示由于骨髓中漿細胞樣淋巴細胞浸潤致三系受抑，髓象貌似再障，加之漿細胞樣淋巴細胞可能被誤讀為淋巴細胞而誤診為AA。2.WM本質(zhì)屬LPL，WHO已列入B系淋巴瘤的LPL/WM.3.LPL/WM的細胞形態(tài)學(xué)分四種情況：

成熟淋巴細胞為主、淋巴漿細胞為主、漿細胞為

主、混合細胞。。4.注意與SLL/CLL(CD5+、CD23+)、MCL(CD5+、

cyclinD1)

及FL（CD10+，BCL-6+）相鑒別。

第五十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一5.避免誤診的關(guān)鍵：●

BM：淋巴細胞或淋巴樣漿細胞或成熟漿細胞增生，無

淋巴樣漿細胞不是排除診斷的條件！●讀懂漿細胞樣淋巴細胞；●結(jié)合其他臨床及實驗室資料綜合分析。如血沉、

總蛋白及球蛋白、免疫球蛋白定量(IgM)●

IgM值>30g/L幾乎只見于LPL/WM患者，有助于

將其與他惰性小B細胞淋巴瘤相鑒別。關(guān)于WM診斷的提示第五十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一●淋巴漿細胞為主伴IgM明顯增高：屬經(jīng)典的WM?！衽R床符合WM，但IgM不高，IgG或IgA增高，骨髓中淋巴樣漿細胞增多：應(yīng)診斷為LPL?！耜P(guān)于WM診斷中各種細胞比例問題：

?一般認為骨髓中漿細胞樣小淋巴細胞應(yīng)>10%；

?淋巴細胞、漿細胞和漿細胞樣小淋巴細胞>30%，其中各種細胞不計百分比；●符合上述比例，病理顯示浸潤在骨小梁間，診為

WM；●符合上述比例，病理顯示浸潤在骨小梁外(旁)，診

為

FL骨髓浸潤。關(guān)于WM診斷的提示—姚爾固.血液科臨床備忘錄.第二版第五十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一●第二次WM國際工作組會議M’提出關(guān)于WM的新診斷標準：1．存在不同程度lgM增高(無需考慮血清IgM具體的增高水平)2．小淋巴細胞、淋巴漿細胞樣細胞和漿細胞以小梁間浸潤

模式浸潤骨髓。3．免疫表型：CDl9+,CD20+,CD5+/-,CDl0-,CD23-,IgM+，—OwenRG，TreonSP，AI-KatibA，eta1．ClinicopathologicaldefinitionofWaldenstrom’smacroglobulinemia：consensuspanelrecommendationsfromtheSecondInternationalWorkshoponWaMenstmm’sMacroglobulinemia．SeminOncol，2003，30(2)：1l0一115．

●

2008版WHO關(guān)于淋巴造血組織腫瘤的分類中也

引用此觀點。

關(guān)于WM診斷的提示第五十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于MDS實驗室檢查的提示1.血象：

?多數(shù)為貧血，也可二系或三系減少；

?單純中性粒細胞減少或血小板減少較少見；

?

MCV增高，但很少>125fl，>125fl高度提示為巨幼貧；

?中性粒細胞：顆粒減少、分葉減少(Pelger-Huet畸形)、

環(huán)形或異常分葉核、含Dohle小體。2.骨髓象：

?

增生度正?；蚧钴S，20%的患者增生低下(此時注意與AA鑒別)。

?

病態(tài)造血：WHO規(guī)定在該系占≥10%。第五十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一●

MDS的診斷仍以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)

形態(tài)學(xué)三大特征●若形態(tài)學(xué)不支持，但高度疑診MDS：

細胞遺傳學(xué)不可或缺：顯帶技術(shù)或FISH方法●

MICM將成為診斷MDS的常規(guī)內(nèi)容

病態(tài)造血環(huán)形鐵粒幼原始細胞第五十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一亞型外周血骨髓難治性貧血（RA）貧血，無原始細胞或罕見僅有紅系發(fā)育異常，原始C<5%，環(huán)鐵C<15%

難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼（RARS）貧血，無原始細胞或罕見僅有紅系發(fā)育異常，原始C<5%，環(huán)鐵C>15%難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）二系或全血細胞減少，無原始細胞或罕見，無Auer小體，單核細胞<1×109/L髓系中二系以上發(fā)育異常，原始C<5%，環(huán)鐵C<15%，無Auer小體，難治性血細胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)形鐵粒幼細胞（RCMD-RS）同RCMD除環(huán)鐵C>15%外，余同RCMD難治性貧血伴原始細胞過多-1（RAEB-1）血細胞減少，原始細胞<5%，無Auer小體，單核細胞<1×109/L一系或多系發(fā)育異常，原始C5%-9%,無Auer小體，難治性貧血伴原始細胞過多-2（RAEB-2）血細胞減少，原始細胞5%-19%，有或無Auer小體，單核細胞<1×109/L原始C10%-19%,余同RAEB-1MDS不能分類（MDS-U）血細胞減少，無原始細胞或罕見，無Auer小體，粒系或巨系一系發(fā)育異常，原始C<5%，無Auer小體，MDS伴單純5q-（5q-綜合征）貧血，原始細胞<5%，plt正?；蛟龈呔藓思毎；蛟黾?，核分葉減少，原始細胞<5%，無Auer小體，MDS分型（WHO,2001）第五十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一分型外周血骨髓難治性貧血伴單系病態(tài)造血（RCUD）難治性貧血（RA）難治性中性粒細胞減少

(RN)難治性血小板減少(RT)1系或2系血細胞減少,1原始細胞無或少見（<1%）1系病態(tài)造血：病態(tài)造血的細胞占該系細胞10%或以上;原始細胞<5%;環(huán)狀鐵粒幼細胞<15%難治性貧血伴環(huán)狀鐵粒幼細胞（RARS）貧血;無原始細胞;環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%;僅紅系病態(tài)造血;原始細胞<5%;難治性血細胞減少伴多系病態(tài)造血（RCMD）血細胞減少;原始細胞無或少見（<1%）;無Auer小體;單核細胞<1×109/L;≥2系病態(tài)造血的細胞≥10%;原始細胞<5%;無Auer小體;±環(huán)狀鐵粒幼細胞≥15%

MDS2008年WHO修訂分型第五十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一分型外周血骨髓難治性貧血伴原始細胞增多-1（RAEB-1）血細胞減少原始細胞<5%,無Auer小體單核細胞<1×109/L一系或多系病態(tài)造血原始細胞5-9%,無Auer小體

難治性貧血伴原始細胞增多-2（RAEB-2）血細胞減少原始細胞5-19%;有或無Auer小體,單核細胞<1×109/L一系或多系病態(tài)造血原始細胞10-19%有或無Auer小體,

MDS-未分類（MDS-U）血細胞減少原始細胞≤1%,

各系病態(tài)造血細胞<10%，伴細胞遺傳學(xué)異?？蓴M診MDS（見表5）原始細胞<5%MDS伴單純5q-貧血血小板正?；蛏咴技毎麩o或少見（<1%）分葉減少的巨核細胞正?；蛟龆嘣技毎?lt;5%細胞遺傳學(xué)異常僅見5q-無Auer小體

MDS2008年WHO修訂分型（續(xù)前表）第五十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一紅系

粒系巨核系

細胞核

核出芽

核間橋

核碎裂

多核

核分葉減少

巨幼樣變

胞質(zhì)

環(huán)狀鐵粒幼細胞

空泡；

PAS染色陽性；胞體小或異常增大；核分葉減少(假Pelger-Hu?t；pelgeriod)；不規(guī)則核分葉增多；顆粒減少或無顆粒；假Chediak-Higashi顆粒

Auer小體

小巨核細胞；

核分葉減少；

多核(正常巨核細

胞為單核分葉)；病態(tài)造血的形態(tài)學(xué)改變(2008,WHO)第五十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一MDS最低診斷標準(2006，維也納MDS會議)一、必備條件（缺一不可）

1.下列一系或多系持續(xù)性減少≥6個月(有染色體異常,也可<6M)，

Hb<110g/L,NC<1.5×109/L，plt<100×109/L,2.排除其他引起血細胞減少/發(fā)育異常的原因或病因；二、確定條件

1.骨髓涂片中紅粒巨三系中任何一系有發(fā)育異常>10%，環(huán)形鐵粒幼細胞>15%;2.骨髓涂片中原始細胞5%-19%；

3.典型的染色體異常（常規(guī)核型分析法或FISH）三、輔助條件（指符合必備條件，不符合確定條件，且臨床特

征典型，如輸血依賴性大細胞貧血）

1.流式細胞術(shù)骨髓細胞表型，明確顯示有單克隆紅系或和髓系細胞組群；

2.顯示單克隆組群的分子特征，如基因芯片技術(shù)，基因點突變分析；

3.骨髓或循環(huán)血中祖細胞集落（集叢）形成顯著而持久性減少第六十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一MDS最低診斷標準

（2006，維也納MDS會議）1.確診MDS：符合二個必備條件和至少一個確定條件；2.高度疑似MDS(HS-MDS):

符合二個必備條件而不符合確定條件，但患者顯示髓系病變，參考輔助條件注:?典型染色體異常：+8，-7，5q-，20q-?若僅有典型染色體異常，則為HS-MDS。第六十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于ICUS（2006，維也納MDS會議）?

ICUS：意義未定的特發(fā)性血細胞減少。?

達不到最低診斷標準，又高度疑診MDS則考慮ICUS。?ICUS定義：

1.髓系細胞中一系或多系血細胞減少，持續(xù)>6M:Hb<110g；Neu<1.5×109/L和(或)PLT<100×109/L2.全面檢查：不能達到MDS最低診斷標準；

3.排除一切能引起血細胞減少的原因；第六十二頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于MDS診斷的提示病態(tài)造血是診斷MDS的關(guān)鍵，但非MDS所特有。MPN、AML、CML等均可見。只要排除其他原因的病態(tài)造血，且至少持續(xù)6個月，一系病態(tài)造血(病態(tài)細胞≥10%)也可診斷MDS。2.注意生理性年齡相關(guān)病態(tài)造血：>50歲者，某些感染者可有紅、巨系病態(tài)造血；3.WHO關(guān)于環(huán)鐵的規(guī)定：鐵顆?！?個、圍繞核周1/3以上，環(huán)鐵在有核紅細胞中≥15%，即RAS。第六十三頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一4.關(guān)于ALIP：WHO標準認為，ALIP常見于RAEB，RA/RAS中約50%ALIP(+),而RAEB則幾乎100%(+)；ALIP出現(xiàn)可先于

形態(tài)學(xué)改變。

因此，若形態(tài)學(xué)診為RA/RAS,但ALIP(+),則應(yīng)重新審查髓片，以免將RAEB誤診為RA/RAS。5.紅系病態(tài)造血的特異性最差，因AA和PNH也可出

現(xiàn)紅系病態(tài)造血。

—李建勇.《血液病診斷流程與治療策略》.6.

環(huán)形鐵粒幼細胞和原始細胞：

是MDS最顯著、最客觀的證據(jù)。

關(guān)于MDS診斷的提示第六十四頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一

?

慢性粒細胞白血病，BCR/ABL陽性

?真性紅細胞增多癥

?

原發(fā)性血小板增多癥

?

原發(fā)性骨髓纖維化

?

慢性中性粒細胞白血病

?

慢性嗜酸性粒細胞白血病，非特殊類型

?

高嗜酸粒細胞綜合征

?

肥大細胞病

皮膚肥大細胞增生癥；系統(tǒng)性肥大細胞增生癥；肥大細胞白血??；肥大細胞肉瘤；皮膚外肥大細胞腫瘤；

?

髓系增殖性腫瘤，無法分類；

骨髓增殖性腫瘤(MPN)

【造血與淋巴組織腫瘤分類（WHO，2008)】第六十五頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于MPN診斷的提示1.臨床多數(shù)有脾腫大；2.細胞學(xué)包括PB-gram、BM-gram、骨髓活檢；3.強調(diào)分子生物學(xué)證據(jù)：JAK2V617F或BCR/ABL?JAK2V617F(+)可確診，(—)不能排除；?

BCR/ABL(—)，不能輕易診斷為CML；

?

JAK2V617F(+)：幾乎排除CML4.形態(tài)學(xué)診斷：

無法分類時—可籠統(tǒng)診斷為

MPNMPN第六十六頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一WHO關(guān)于HES和CEL診斷條件

HES診斷條件：1.排除繼發(fā)性嗜酸粒增多，腫瘤、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌??；2.排除所有引起反應(yīng)性嗜酸粒細胞增多繼發(fā)于過敏、感染、寄生蟲、皮膚病、性病。3.排除嗜酸粒細胞作為腫瘤克隆一部分的腫瘤性疾病,如CML(Ph染色體或BCR/abl陽性)、AML[含inv(16)、t(16;16)(p13;q22)的M4Eo]、MPN、MDS；4.排除有異常表型和異常細胞因子生成的Ｔ細胞病;5.無引起嗜酸粒細胞增多的疾病、無異常Ｔ細胞病、無克

隆性髓系疾病,可診為HES。第六十七頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一WHO關(guān)于HES和CEL診斷條件CEL診斷條件：上述前4項具備,髓系細胞有克隆性染色體異?！救鐃(2;8)、t(1415);+8;i(17q);8p11】，或PB原始細胞>2%，或BM原始細胞占有核細胞中>5%而<20%,即診斷CEL。第六十八頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一關(guān)于ET診斷的提示?國內(nèi)診斷標準

1.臨床：出血、血栓、脾腫大。

2.實驗室檢查：

●血小板計數(shù)>1000×109/L；

●血片中血小板成堆，有巨大血小板。

●BM：增生活躍以上，或巨核細胞增多，體大，胞漿豐富；

●白細胞和中性粒細胞計數(shù)增加；血小板聚集反應(yīng)減低。第六十九頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一?

WHO(2008)診斷標準1.血小板>450

×109/L；2.形態(tài)大而成熟巨核細胞增殖，沒有或少有粒、

紅細胞增殖，3.不符合CML、PV、PMF、MDS或其他髓系腫

瘤的WHO診斷標準；4.JAK2V617F或其他克隆性標記陽性；或排除

反應(yīng)性血小板增多。

具備以上四條確診為ET.關(guān)于ET診斷的提示第七十頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一?

如有5q-，20q-，-7等異常染色體，同時有MDS形態(tài)學(xué)特征，應(yīng)考慮MDS，否則不能排除ET。?

如具備前三條，即使有反應(yīng)性血小板增多原因，也不能完全排除ET。?

血小板<450×109/L，但>300×109/L，JAK2陽性，可能為早期ET，應(yīng)密切隨訪。?JAK2陰性又無其他克隆性標志(MPLW515L)，排除其他病因及繼發(fā)性血小板增多，血小板≥600×109/L，可診為ET。關(guān)于ET診斷的提示—姚爾固.血液科臨床備忘錄.第二版第七十一頁，共八十一頁，編輯于2023年，星期一反應(yīng)性巨核細胞