《子宮頸癌》課件-2

子宮頸腫瘤

鐘志華

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科1精品醫(yī)學(xué)子宮頸腫瘤包括：

良性腫瘤------子宮肌瘤惡性腫瘤------子宮頸癌(CIN是子宮頸癌癌前期病變)

2精品醫(yī)學(xué)第一節(jié)子宮頸上皮內(nèi)瘤變可分為I---III級，其中高級別CIN為癌前期病變。發(fā)病與高危型HPV持續(xù)感染有關(guān)。轉(zhuǎn)化區(qū)是CIN和子宮頸癌的好發(fā)部位。組織學(xué)診斷是確診和分級的依據(jù)。子宮頸錐切是主要治療手段。篩查發(fā)現(xiàn)CIN并及時治療高級別病變，是預(yù)防子宮頸癌有效措施。3精品醫(yī)學(xué)

子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN):是與子宮頸侵潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變.CINⅠⅡⅢ----原位癌，反映了子宮頸癌發(fā)生發(fā)展中的連續(xù)過程。年齡：25—35歲.意義：及時治療高級別病變，是預(yù)防子宮頸癌行之有效的措施。4精品醫(yī)學(xué)

一組數(shù)據(jù)：

宮頸浸潤癌五年生存率67%宮頸早期癌五年生存率90~92%宮頸原位癌100%5精品醫(yī)學(xué)發(fā)病相關(guān)因素

1.HPV感染：人類乳頭瘤狀病毒（humanpappllomavirusHPV）.10余種高危型HPV感染與CIN和子宮頸癌的發(fā)病密切相關(guān)。90%以上的CIN和99%以上的子宮頸癌組織發(fā)現(xiàn)高危型HPV感染.約70%與HPV16和18型相關(guān)。2.性行為和分娩次數(shù)：

早婚、性生活過早、在16歲以前有性生活，早年分娩，多產(chǎn)與子宮頸癌的發(fā)病相關(guān)。因此時其下生殖道發(fā)育尚未成熟，對致癌因素的刺激比較敏感。分娩次數(shù)增加，子宮頸創(chuàng)傷幾率增加。3.其他：

：6精品醫(yī)學(xué)子宮頸組織學(xué)特點(diǎn)：

子宮頸上皮分為子宮頸管上皮和子宮頸陰道部上皮。頸管部上皮----柱狀上皮宮頸陰道部上皮----鱗狀上皮兩者交接于宮頸外口

稱此交界部為鱗柱交界部

7精品醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)8精品醫(yī)學(xué)9精品醫(yī)學(xué)1.子宮頸陰道鱗狀上皮：基底帶中間帶淺表帶2.子頸管柱狀上皮：其下為儲備細(xì)胞3.轉(zhuǎn)化區(qū)的形成：胎兒期來源于泌尿生殖竇的鱗狀上皮向頭側(cè)生長，至子宮頸外口與子宮頸管柱狀上皮相鄰，稱此交界部為原始鱗-柱交界部。

10精品醫(yī)學(xué)在陰道酸性環(huán)境或致病菌作用下，外移的柱狀上皮由原始鱗柱交接部內(nèi)側(cè)向子宮頸口方向逐漸被鱗狀上皮替代，形成新的鱗柱交接部

稱為生理性鱗柱交接部

原始鱗-柱交界部生理性鱗柱交接部

移行帶（宮頸癌好發(fā)部位）轉(zhuǎn)換區(qū)

11精品醫(yī)學(xué)12精品醫(yī)學(xué)在移行帶區(qū)形成過程中，被覆的柱狀上皮逐漸被鱗狀上皮所替代，其機(jī)制有二種：1).鱗狀上皮化生Squamousmetaplasia當(dāng)鱗柱交界位于宮頸陰道部時，暴露于陰道的柱狀上皮受陰道酸性影響，移行帶區(qū)柱狀上皮下下未分化儲備細(xì)胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，而被復(fù)層鱗狀上皮所替代。它既不同于正常宮頸陰道部的鱗狀上皮（三帶），又不同于非典型增生，更不能把它認(rèn)為是癌（無核、深染、異型及異常分裂相）。13精品醫(yī)學(xué)

2).鱗狀上皮化Squamousepithelazation

宮頸陰道部鱗狀上皮直接長入柱狀上皮與基底層之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代。多見宮頸糜爛愈合過程。

14精品醫(yī)學(xué)宮頸上皮內(nèi)瘤的形成

移行帶區(qū)活躍的未成熟細(xì)胞或增生的鱗狀上皮,在某些外來致癌物質(zhì)刺激下,可發(fā)生細(xì)胞分化不良，排列紊亂，核深染，核異型，核分裂相增加,形成宮頸上皮內(nèi)瘤變。

15精品醫(yī)學(xué)病理學(xué)診斷和分級

子宮頸上皮內(nèi)瘤變分為三級（CINI--III級）CINI級：milddysplasia輕度異型CINII級：moderatedysplasia中度異型CINIII級：severedysplasia+CIS：重度異型+原位癌。

16精品醫(yī)學(xué)

17精品醫(yī)學(xué)原位癌正常上皮CINIIICIN18精品醫(yī)學(xué)

1.子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：VaginalSmearSyudi細(xì)胞學(xué)檢查是最普遍應(yīng)用于篩檢CIN和宮頸癌的基本方法。

（1）巴氏涂片(Papanicolaou

Smear)

于1928年巴氏報道了應(yīng)用陰道細(xì)胞涂片診斷宮頸癌，直到1944年才確定診斷價值，從此細(xì)胞學(xué)診斷才重新被重視，相繼迅速發(fā)展。診斷19精品醫(yī)學(xué)

我國揚(yáng)大望教授1951首先改進(jìn)婦科細(xì)胞學(xué)，至今逐漸達(dá)到普及和提高。由于有利的解剖學(xué)基礎(chǔ)，子宮頸易于暴露便于觀察，觸診及取材，通過刮取移行帶區(qū)，癌細(xì)胞易于脫落，鏡下易于鑒別。20精品醫(yī)學(xué)巴氏5級分類法巴氏I級：正常。巴氏II級：炎癥。巴氏III級：可疑癌。主要是核異質(zhì)，表現(xiàn)為核大深染，核形不規(guī)則或雙核。對不典型細(xì)胞，性質(zhì)尚難肯定。巴氏IV級：高度可疑癌。細(xì)胞有惡性特征，但在涂片中惡性細(xì)胞較少。巴氏V級：癌。具有典型的多量癌細(xì)胞。21精品醫(yī)學(xué)(2)液基細(xì)胞涂片法

TBS分類法及其描述性診斷內(nèi)容：1）感染2）反應(yīng)性細(xì)胞改變：對炎癥、損傷、放療和化療、宮內(nèi)節(jié)育器、激素的反應(yīng)等3）鱗狀上皮細(xì)胞異常：A、不能明確診斷意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS)B、鱗狀上皮低度病變（LSIL）:包括輕度異型即CIN）I級C、鱗狀上皮內(nèi)高度病變(HSIL):包括中度異型,重度異型即CINII級,CINIII級和原位癌.D、鱗狀細(xì)胞癌(SCC).22精品醫(yī)學(xué)細(xì)胞刷子23精品醫(yī)學(xué)24精品醫(yī)學(xué)25精品醫(yī)學(xué)26精品醫(yī)學(xué)27精品醫(yī)學(xué)4）腺上皮細(xì)胞異常：A、非典型腺細(xì)胞(AGC)非典型頸管腺細(xì)胞和非典型宮內(nèi)膜腺細(xì)胞.B、非典型頸管腺細(xì)胞瘤變C、頸管原位腺癌D、腺癌28精品醫(yī)學(xué)2.陰道鏡檢查：Colposcopy

在細(xì)胞學(xué)涂片檢查三級以上；TBS法可疑鱗狀上皮內(nèi)瘤樣病變（ASCAS）并高危HPVDNA檢測陽性，及以上病變者，應(yīng)行此檢查。通過陰道鏡觀察宮頸表面有無異型上皮或早期癌變，選擇可疑癌變區(qū)取材行活檢，提高診斷準(zhǔn)確率。29精品醫(yī)學(xué)陰道鏡：探頭、顯示屏、計算機(jī)。30精品醫(yī)學(xué)31精品醫(yī)學(xué)CINII

32精品醫(yī)學(xué)3.宮頸活檢：CervicalBiopsy

這是確診宮頸癌及其癌前病變最可靠和不可缺少的方法，選擇鱗柱交接部按３、６、9、12點(diǎn)處?。袋c(diǎn)活檢?；蛟陉幍犁R下定位取活檢。

是確診的依據(jù)。

不能太淺，組織既有上皮又要有間質(zhì)。必要時搔刮宮頸管。33精品醫(yī)學(xué)4.高危型HPVDNA檢測TBS細(xì)胞分類為意義不明的不典型鱗狀上皮細(xì)胞,可進(jìn)行檢測?？勺鳛樽訉m頸癌粗篩的方法。推薦用于30歲以后的婦女，陰性者常規(guī)隨訪，陽性者再進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查34精品醫(yī)學(xué)治療

1.CINI級:60%自然消退,若細(xì)胞學(xué)檢查為LSIL及以下，可僅觀察隨訪。若病變發(fā)展或持續(xù)存在2年,應(yīng)采用電熨、冷凍、激光處理。

2.CINII級和III級:20%CINII發(fā)展為原位癌,5%發(fā)展為侵潤癌。CINII可用物理治療或?qū)m頸環(huán)行電切術(shù)(LEEP刀)；陰道鏡不滿意的CINII和所有的CINIII采用子宮頸錐切（leep刀或冷刀）。若經(jīng)子宮頸錐切確診，年齡大，無生育要求的CINIII可行全子宮全切術(shù)；

35精品醫(yī)學(xué)第二節(jié)子宮頸癌36精品醫(yī)學(xué)主要組織學(xué)類型是鱗癌。直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移是子宮頸癌主要轉(zhuǎn)移途徑。接觸性出血是外生型子宮頸癌的早期癥狀。早期采取手術(shù)治療，晚期采用放射治療。病因明確可以預(yù)防。37精品醫(yī)學(xué)

子宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，它是全球婦女中僅次于乳腺癌的第二個最常見的惡性腫瘤。在我國宮頸癌的分布主要在中部地區(qū)，不論在省、市、縣區(qū)的分布都有聚集現(xiàn)象，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，構(gòu)成了秦嶺山脈西段的高發(fā)地帶。原位癌高發(fā)年齡25--35歲，浸潤癌高發(fā)年齡為50—55歲。

38精品醫(yī)學(xué)

子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變-----原位癌------浸潤癌

二.組織發(fā)生和發(fā)展

突破基底膜

浸潤癌

39精品醫(yī)學(xué)三、病理Pathology

子宮頸癌以鱗狀上皮細(xì)胞癌為主占75%~80%，腺癌僅占20%~25%，二者在外觀上無特殊差別，均好發(fā)在鱗柱交接部和移行帶區(qū)。40精品醫(yī)學(xué)1.鱗狀上皮細(xì)胞癌

大體：子宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變及鏡下早期浸潤癌，肉眼觀察無特殊異常，似一般宮頸糜爛；浸澗癌時可有四種不同類型。41精品醫(yī)學(xué)

1).外生型Exophyticgrowth：又稱增生型和菜花型，是最常見的類型，因為病灶向外生長，狀如菜花，組織脆，最后形成大小不等菜花狀。2).內(nèi)生型Enduphyticgrowth：癌變組織向?qū)m頸深部組織浸潤，宮頸肥大而硬，外面較光滑，故又稱浸潤型。3).潰瘍型Ulcerative：內(nèi)外二型進(jìn)一步發(fā)展時，癌組織壞死，脫落形成凹陷性潰瘍，形如火山口。4).頸管型：癌灶發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管，它不同內(nèi)生型，臨床不多見。

42精品醫(yī)學(xué)43精品醫(yī)學(xué)(2).顯微鏡檢

A.微小浸潤癌MicroinvasiveCarcinoma

在原位癌的基礎(chǔ)上，鏡下可見有癌細(xì)胞小團(tuán)狀似淚滴狀，鋸齒狀穿破基底膜，浸潤間質(zhì)深度不超過５mm，寬度不超過７mm。

44精品醫(yī)學(xué)

B.浸潤癌invasivecarcinoma

指癌灶浸潤間質(zhì)的范圍已超過可測量的早期浸潤癌，也就是說：浸潤間質(zhì)深度超過5mm以上，寬度超過７mm以上。

45精品醫(yī)學(xué)根據(jù)細(xì)胞分化程度分三級，不同級別預(yù)后不同。I級：高分化，預(yù)后較好，５年生存率68.3%。II級：中分化，核分裂相2-4/HPFIII級：低分化、未分化的小細(xì)胞癌，核分裂﹥4/HPF,預(yù)后差，5年生存率不足20%。

46精品醫(yī)學(xué)2．腺癌：約20%--25%，來源于宮頸管的柱狀上皮，外觀與鱗癌不能區(qū)別。顯微鏡下有三種類型：（1）粘液腺癌：來自于宮頸粘膜柱狀粘液細(xì)胞，最常見。（2）惡性腺瘤（又稱微偏腺癌）3.腺鱗癌：來源于宮頸粘膜柱狀下的細(xì)胞，占3%-5%。預(yù)后差。4.其他

47精品醫(yī)學(xué)四、轉(zhuǎn)移途徑Routesofthespread三種：1.直接蔓延Directextension最常見 2.淋巴轉(zhuǎn)移Lymphaticmetastasis 3.血行轉(zhuǎn)移Bloodvesselteransport宮頸癌的擴(kuò)散以直接蔓延和淋巴道轉(zhuǎn)移為主。癌組織可直接侵犯宮頸向兩側(cè)達(dá)宮旁、主韌帶和盆壁組織。向下累及陰道，向前累及膀胱，向后累及直腸。很少向上累及宮腔。48精品醫(yī)學(xué)

淋巴道轉(zhuǎn)移首先至宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)、髂總、骶前淋巴結(jié)，然后腹主動脈旁、深淺腹股溝，晚期可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移發(fā)生于晚期癌，轉(zhuǎn)移至肺、肝、骨、腸、腦及脾等。因癌組織破壞小血管，經(jīng)體循環(huán)轉(zhuǎn)移所致。49精品醫(yī)學(xué)五、臨床表現(xiàn)ClinicalCharacteristics1.癥狀：子宮頸癌患病年齡跨度較大，15~85歲，年齡高峰為50--55歲左右，30~40歲者近年有增多。一般早期宮頸癌常無癥狀，也無明顯體征，有時宮頸光滑，尤其是老年宮頸已萎縮者或?qū)m頸管內(nèi)癌，易被漏診或誤診。50精品醫(yī)學(xué)1).陰道流血Vaginalbleeding

特點(diǎn)是：接觸性出血Cuntactbleeding

年輕患者：性生活后或婦科檢查后出血，或不規(guī)則陰道出血量?？啥嗫缮?，也可有經(jīng)期延長，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量出血，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。外生型出血較早，量多。內(nèi)生型出血較晚。

老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血，俗稱“倒開花”80%~85%有陰道流血及分泌物增多病史，51精品醫(yī)學(xué)2).異常陰道排液：Abnormalvaginaldischarge陰道分泌物增多，白色或血性，稀薄如水樣。晚期因癌組織壞死伴感染，可為大量米泔樣或膿性惡臭白帶。3).相應(yīng)壓迫癥狀，嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻腎盂積水尿毒癥。隨病灶范圍增大，可出現(xiàn)相應(yīng)壓迫癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁，壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門墜脹、大便秘結(jié)及下肢疼痛。4).晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥狀。52精品醫(yī)學(xué)2.體征：類型不同，分期不同，局部體征也不同。微小浸潤癌無明顯病灶或僅見宮頸炎表現(xiàn)，浸潤癌：外生型：贅生物呈息肉狀、乳頭狀、繼而為菜花狀，質(zhì)脆、觸之易出血。如合并感染表面附之膿苔。

內(nèi)生型：宮頸膨大成桶狀，如形成潰瘍整個宮頸有時成空洞，表面附之壞死組織，惡臭，內(nèi)診、三合診時宮旁浸潤結(jié)節(jié)可達(dá)盆壁，如晚期可形成冰凍骨盆。53精品醫(yī)學(xué)54精品醫(yī)學(xué)六、診斷Diagnosis

如果患者有接觸性出血，分泌物多，應(yīng)排除宮頸癌。需要作詳細(xì)查體及有關(guān)輔助檢查：55精品醫(yī)學(xué)

1.子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查和高危型HPV—DNA檢測2.陰道鏡檢查（碘試驗）3.子宮頸活檢或子頸管活組織檢查4.子宮頸錐切術(shù)

診斷56精品醫(yī)學(xué)2.碘試驗：Schillertest

此試驗始于1938年，方法將碘液涂在宮頸及陰道壁上觀察其染色情況。正常宮頸和陰道鱗狀上皮含豐富糖元，可被碘染成桔色或深赤褐色。

若不著色為陽性，說明此處上皮不含糖元或缺乏，多見于宮頸炎、腫瘤、囊腫、斑痕，它對癌無特異性，主要是明確病變的危險區(qū)，便于確定取材部位，以期提高診斷率。57精品醫(yī)學(xué)診斷58精品醫(yī)學(xué)診斷59精品醫(yī)學(xué)診斷CINII原位癌點(diǎn)狀血管、醋白上皮、鑲嵌：原位癌可能60精品醫(yī)學(xué)診斷TCT--ASCUS61精品醫(yī)學(xué)診斷CANCER醋白上皮、芥末黃、鑲嵌：浸潤癌可能62精品醫(yī)學(xué)診斷CANCER：芥末黃、鑲嵌

63精品醫(yī)學(xué)4.宮頸錐切ConizationoftheCervix

當(dāng)宮頸刮片多次陽性，而活檢陰性；或活檢為CINII和CINIII,但不能除外浸潤癌時可做宮頸錐切術(shù)。

冷刀錐切或LEEP錐切64精品醫(yī)學(xué)

慢性宮頸炎、宮頸結(jié)核、宮頸乳頭狀瘤宮頸部子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸濕疣、宮頸妊娠流產(chǎn)炎癥七、鑒別診斷DifferentialDiagnosis息肉65精品醫(yī)學(xué)濕疣66精品醫(yī)學(xué)八、臨床分期Clinicalstaging

正確的臨床分期對估計病變范圍，選擇治療措施，判斷預(yù)后都是很重要的。

分類方法及標(biāo)準(zhǔn)很多。國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟FIGO分期為：67精品醫(yī)學(xué)子宮頸癌的臨床分期FIGO（2009）

0期原位癌浸潤前癌（不列入療效統(tǒng)計）Ⅰ期癌灶局限在宮頸（癌擴(kuò)散到宮體，不影響分期）ⅠA鏡下浸潤癌：肉眼未見癌灶，僅在顯微鏡下可見浸潤癌ⅠA1間質(zhì)浸潤深度≤3mm,寬度≤7mmⅠA2間質(zhì)浸潤深度大于3mm小于5mm,寬度≤7mmⅠB臨床可見癌灶局限于宮頸，或鏡下病灶范圍超過ⅠA

ⅠB1臨床可見癌灶最大的直徑≤4cmⅠb2臨床可見癌灶最大的直徑＞4cm68精品醫(yī)學(xué)Ⅱ期癌灶已超出子宮，但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3。

ⅡA癌累及陰道上2/3,無宮旁浸潤。IIA1臨床可見癌灶直徑≤4cmIIA2臨床可見癌灶直徑＞4cmⅡB有明顯宮旁侵潤但未達(dá)盆壁。69精品醫(yī)學(xué)Ⅲ期癌灶超越宮頸，陰道浸潤已達(dá)下1/3，宮旁浸潤已達(dá)盆壁，有腎盂積水或腎無功能者

（非癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外）ⅢA癌累及陰道為主，已達(dá)下1/3ⅢB癌浸潤宮旁為主，已達(dá)盆壁，或有腎盂積水或腎無功能者.分期70精品醫(yī)學(xué)

Ⅳ期癌播散超出真骨盆,或癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜

ⅣA癌浸潤膀胱粘膜及直腸粘膜ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期71精品醫(yī)學(xué)分期時應(yīng)注意事項：通常臨床不可能估計宮頸癌是否已延伸至宮 體，所以分期向?qū)m體的擴(kuò)散不予考慮。臨床檢查不可能辨別宮旁的均勻增厚屬癌性 還是炎性，因此，只有宮旁呈結(jié)節(jié)增厚直達(dá) 盆壁或腫瘤本身擴(kuò)展至盆壁時，方可定為 III期。3.

由于癌瘤導(dǎo)致輸尿管狹窄而引起腎盂積水或

腎臟無功能時，即使根據(jù)其他檢查應(yīng)定為I

期或II期者，也應(yīng)定期為III期。

分期72精品醫(yī)學(xué)九、治療Treatment

根據(jù)不同期別采取不同方法：放療、手術(shù)及化療（一）手術(shù)治療：適用于ⅠA--ⅡA

期患者。

手術(shù)治療是早期子宮頸浸潤癌重要的首選治療手段。

年輕患者可保留卵巢及陰道功能。73精品醫(yī)學(xué)

治療

（一）手術(shù)治療：