外科總論-08外科學-第七章-重癥監(jiān)測治療與復蘇

第七章

重癥監(jiān)測治療與復蘇目錄重癥監(jiān)測治療概述、ICU的工作內容、病情的評估心肺腦復蘇概述、基本生命支持（心肺復蘇）、高級生命支持、復蘇后治療第一節(jié)重癥監(jiān)測治療概述重癥監(jiān)測治療室（intensivecareuni-t，ICU）是集中各有關專業(yè)的知識和技術，先進的監(jiān)測和治療設備，對重癥病例的生理功能進行嚴密監(jiān)測和及時有效治療的專門單位。重癥監(jiān)測治療ICU現(xiàn)已發(fā)展為具有對重癥病人進行監(jiān)測、論斷、治療和對生理功能的支持和調控等功能，并有培訓專業(yè)人員和進行科研的能力。ICU的設立應根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術力量和設備條件而定。ICU必須分工明確，組織有序。ICU的工作內容ICU的主要工作內容是應用先進的監(jiān)測與生命支持技術，對重癥病人的生理功能進行連續(xù)、動態(tài)的定性和（或）定量監(jiān)測，對重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴重性和治療迫切性進行評估，提供規(guī)范的、高質量的生命支持，改善重癥病人的預后。（一）監(jiān)測的目的早期發(fā)現(xiàn)高危因素連續(xù)評價器官功能狀態(tài)評估原發(fā)疾病嚴重程度指導診斷和鑒別診斷實施早期目標導向治療（二）重癥監(jiān)測治療的內容一、循環(huán)系統(tǒng)1、循環(huán)監(jiān)測心電圖監(jiān)測2、血液動力學監(jiān)測根據(jù)監(jiān)測結果評估循環(huán)功能和決定治療原則連續(xù)監(jiān)測循環(huán)功能，對心率、心律、心臟前負荷、后負荷和心肌收縮性的正確評價和維持有利于對循環(huán)狀態(tài)的判斷和治療原則的確定。血流動力學參數(shù)及計算方法（常用）參數(shù)縮寫方法正常值范圍血壓BP測定90~140/60~90mmHg心率HR測定60~100次/分心排出量CO測定5~6L/min心臟指數(shù)CICO/BSA3.5±0.5L(min.m2)每搏量SVCOx1000/HR60~90ml/beat中心靜脈壓CVP測定6~12mmH2O肺動脈壓PAP測定平均10~18mmHg肺動脈楔壓PAWP測定6~12mmHg動脈血氧含量CaO21.39xSaO2xHb+0.031xPaO2160~220ml/L氧輸送DO2CIxCaO2x10520~720ml/(min.m2)氧耗量VO2Cix(C(a-v)O2)x10100~170ml/(min.m2)常用的循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測設備3、組織灌注的監(jiān)測傳統(tǒng)監(jiān)測指標：對評估休克和體液復蘇有一定的臨床意義。無法量化評估組織灌注，存在局限性血乳酸濃度：升高（>4mmol/L）持續(xù)48小時預后不良。不能反應局部組織的氧代謝異常，受肝功能異常等因素影響?；旌响o脈血氧飽和度（SvO2):指肺動脈血氧飽和度，是反映組織氧平衡的重要參數(shù)。胃黏膜CO2分壓：與胃腸道組織缺血有關。缺血狀態(tài)的評估對全身組織灌注狀態(tài)的評估意義重大。二、呼吸系統(tǒng)1、呼吸功能監(jiān)測主要監(jiān)測肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能，以幫助判斷肺功能的損害程度、治療效果以及組織器官對氧的輸送和利用狀況。常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)參數(shù)

正常值機械通氣指征潮氣量（Vr,ml/kg)6～10—呼吸頻率（RR,BPM)12～20＞35死腔量/潮氣量（VD/VR)0.25～0.40＞0.60二氧化碳分壓（PaCO2,mmHg)35～45＞55氧分壓（PaO2,mmHg)80～100＜70（吸O2)血氧飽和度（SaO2,%)96～100—肺內分流量（Qs/Qr,%)3～5＞20肺活量（VC,ml/kg)65～75＜15最大吸氣量（MIF,cmH2O)75～100＜25２、呼吸治療（１）氧療（oxygentherapy）氧供Oxygendelivery

；低氧血癥hypoxemia

；氧療是通過不同的供氧裝置或技術，使病人吸入氧濃度（FiO2）高于大氣的氧濃度以達到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。供O2方法有：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。高流量系統(tǒng)：

Venturi面罩

氣體流速高，F(xiàn)IO2可以穩(wěn)定控制并調節(jié)。低流量系統(tǒng)：鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧

氣體流量低，同時吸入空氣，F(xiàn)iO2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制FiO2的病人氧治療的方法有高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)。高流量吸氧時FiO2的調節(jié)FiO20.240.280.310.350.400.500.600.70氧/空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量（L/min）44688121212總流量（L/min）10444484832322419低流量吸氧時FiO2的調節(jié)吸氧方法鼻導管吸氧氧流量（L/min）123456FiO20.240.280.320.360.40.44吸氧方法面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（L/min）5～66～77～8678～10FiO20.40.50.60.60.7＞0.80（2）機械通氣治療呼吸衰竭的有效方法。目的：保障通氣功能以適應機體需要；改善并維持肺的換氣功能；減少呼吸肌做功；特殊治療需要，如連枷胸的治療等。機械通氣可引起或加重肺損傷，稱為呼吸機相關肺損傷，包括氣壓傷、容積傷及生物傷。機械通氣模式控制通氣（controlledmechanicalventilation,CMV）輔助控制通氣(assistcontrol,AC)同步間歇指令通氣(synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV)壓力支持通氣(pressuresupportventilation,PSV)呼氣末正壓(positiveend-expiratorypressure,PEEP)三、病情評估可正確評估病情的嚴重程度和預后；合理選用治療用藥和措施，并評估其療效；為病人轉入或轉出ICU提供客觀標準；可根據(jù)干預措施的效果來評價醫(yī)、護的質量。常用的病情評估系統(tǒng)急性生理與慢性健康狀況評分（APACHE）治療干預評價系統(tǒng)（TISS）多臟器功能障礙評分（MOSD）全身感染相關性器官功能衰竭評分（SOFA）急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)（acutephy-siologyandchronichealthevaluation，APACHEⅡ）由急性生理改變和慢性健康狀況及年齡三部分組成，包括12項常規(guī)監(jiān)測的生理指標和Glasgow昏迷評分，加上年齡和既往健康等狀況，而每項評分是根據(jù)入住ICU第一個24小時測定值進行評定。急性生理及慢性健康評估系統(tǒng)生理指標正常者為0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。積分越高病情越重，預后也越差。APACHEⅡ評分大于20者的死亡率在90％以上，而小于8者輕度危險，大于15分者為中度危險。治療干預評分系統(tǒng)治療干預評分系統(tǒng)（therapeuticinterventionscoringsystem，TISS）是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測、治療、護理和診斷性措施進行評分的方法。病情越重，所采取的監(jiān)測、治療及檢查的措施越多，TISS評分越高。一般認為，積分為40分以上的都屬高危病人。第二節(jié)心肺腦復蘇提綱一、概述二、基本生命支持（BLS）三、高級生命支持（ALS）四、復蘇后治療（PRT）概述“心肺復蘇”（cardiopulmonaryresuscitationCPR）是指針對呼吸和心搏驟停所采取的緊急醫(yī)療措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。

心肺腦復蘇心肺復蘇成功的關鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復，更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。從心臟停搏到細胞壞死的時間以腦細胞最短，因此，維持腦組織的灌流是心肺復蘇的重點，一開始就應積極防治腦細胞的損傷，力爭腦功能的完全恢復。故將“心肺復蘇”擴展為“心肺腦復蘇”（cardio-pulmonarycerebralresuscitation，CPCR）。心肺腦復蘇的三個階段心肺腦復蘇可分為三個階段：基本生命支持，高級生命支持和復蘇后治療。心肺腦復蘇成功的關鍵是時間。在心臟停搏（cardiacarrest）后4分鐘開始初期復蘇、8分鐘內開始后期復蘇者的恢復出院率最高。基本生命支持也稱初期復蘇（basiclifesupport，BLS）是呼吸、循環(huán)驟停時的現(xiàn)場急救措施，主要任務是迅速有效地恢復重要器官（特別是心臟和腦）的血液灌流和供氧。胸外按壓和人工呼吸是主要措施。初期復蘇的任務和步驟可歸納為ABCA（airway）指保持呼吸道順暢B（breathing）指進行有效的人工呼吸C（circulation）指建立有效的人工循環(huán)。EMSs系統(tǒng)盡早識別心搏驟停和啟動緊急醫(yī)療服務系統(tǒng)（EMSs）非專業(yè)人員發(fā)現(xiàn)有人突然神志消失或暈厥，可輕拍肩部并大聲呼叫，如無反應，沒有呼吸或有不正常呼吸（如喘息），應立即判斷已發(fā)生心搏驟停，啟動EMSs。專業(yè)救治人員10秒內不能判斷是否有脈搏，也應開始CPR。一、心臟按壓間接或直接按壓心臟以形成短暫的人工循環(huán)的方法。心臟停搏可表現(xiàn)為三種類型：心室停頓（venticularstandstill）；心室纖顫（ventricularfibrillation）；電-機械分離（electro-mechanicaldiss-ociation）。心室停頓電-機械分離心室纖顫（VT):細顫心室纖顫（VT):粗顫三種類型

心臟均無泵血功能心臟按壓心臟按壓可分為胸外心臟按壓和開胸心臟按壓兩種方法。心臟按壓有效時可以觸及頸動脈或股動脈搏動。胸外心臟按壓較常見的并發(fā)癥是肋骨骨折。要點：①平臥于硬板床

②按壓部位：胸骨下1／2（為了快速確定按壓位置，可采取兩乳頭連線中點的辦法）

③頻率100次／分（時間1︰1

）

④重疊雙掌短暫性下壓（按壓有力、迅速,每次按壓后使胸廓充分復位,盡量保持按壓的連續(xù)性。盡量避免胸外按壓的中斷）

⑤使胸骨下陷至少5cm，大多數(shù)嬰兒4cm，兒童約為5cm。

2010年指南：單人施救的程序，即先開始胸外按壓，然后進行人工呼吸（C-A-B而不是A-B-C)

如果有兩個以上進行心臟按壓時，建議每2分鐘（或5個按壓呼吸周期）就交換一次。交換時一人在病人一旁按壓，另一人對側做替換準備，當對方手掌一離開胸壁，另一方立即取代進行心臟按壓。心臟按壓與人工呼吸比為30：2，直到人工氣道建立。人工氣道建立后，每6-8秒進行一次人工呼吸，而不中斷心臟按壓。

單人復蘇時，按30:2交替進行，即先心臟按壓15次，然后人工通氣1次。雙人復蘇時，每5個按壓呼吸周期交換一次，防止因疲勞影響按壓的頻率和深度30有效的指征：

①觸及大動脈搏動

②CPR心肌血流量達15-20ml/(min.100g)，主動脈舒張壓達到40mmHg，冠狀動脈灌注壓達到15-25mmHg，一般都能恢復自主循環(huán)。

③醫(yī)院內：監(jiān)測CO2逐漸恢復（很高價值）判斷CPR效果、PETCO2升高表明心排量增加，肺和組織的灌注改善。

禁忌癥：

！多發(fā)性肋骨骨折

！張力性氣胸

！心包填塞

！胸廓嚴重畸形

！胸主動脈瘤破裂需要立即進行體外循環(huán)者開胸心臟按壓術切開胸壁直接擠壓心臟者，稱開胸心臟按壓或胸內心臟按壓。胸外心臟按壓雖然可使主動脈壓升高，但右房壓、右室壓和顱內壓也升高，因此冠脈的灌注壓和血流量并無明顯改善，腦灌注壓和腦血流量的改善也有限。開胸心臟按壓優(yōu)于胸外心臟按壓近20年臨床實踐：接受胸外心臟按壓病人中最終僅僅10%~14%完全康復。有條件時應在心跳停止8~10min內，最多不超過20min時進行開胸心臟按壓。所以，胸外心臟按壓無效時，應及時進行開胸心臟按壓術。

開胸心臟按壓指征凡心跳驟停時間較長或ECC效果不佳持續(xù)10min以上合并胸內損傷：胸內出血、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、連枷胸、張力性氣胸胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者肺動脈栓塞、粘液瘤脫落（梗阻）...開胸狀態(tài)下二、人工呼吸呼吸道管理托下頜放置口咽或鼻咽通氣道氣管內插管氣管切開術具體步驟：A、B、C

A(airway)：保持呼吸道通暢，是人工呼吸先決條件。

假如患者沒有明顯的頭部或頸部受傷的話，使用仰頭抬頦法；當懷疑患者有頸椎受傷時，使用托頜法，避免牽拉頭部。

B(breathing)：口對口人工呼吸，是現(xiàn)場最有效的人工呼吸呼吸停止表現(xiàn)為：以耳靠近病人的口和鼻以聽或感覺是否有氣流，并觀察病人胸廓是否有起伏，如胸廓無起伏也無氣流，則表示停止簡易人工呼吸器和機械通氣面罩-呼吸囊人工呼吸器是由面罩、呼吸活瓣和呼吸囊組成。使用時將面罩扣于病人口中鼻部，擠壓呼吸囊即可將氣體吹入病人肺內。松開呼吸囊，氣體被呼出，并經(jīng)活瓣排到大氣。人工氣道建立后，可將其與人工氣道連接進行人工呼吸。利用機械裝置（呼吸機）輔助或取代病人的自主呼吸，稱機械通氣。簡易呼吸器呼吸機三、盡早電除顫以一定能量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法，以直流電除顫法最為廣泛應用。首次胸外除顫電能≤200J；第二次可增至200-300J；第三次可增至360J.小兒開始的能量一般為2J/kg，再次除顫至少為4J/kg，最大不超過10J/kg。電除顫開胸后將電極板直接放在心室壁上進行電擊稱為胸內除顫，胸內除顫的能量，成人從10J開始，一般不超過40J；小兒從5J開始，一般不超過20J。除顫后應立即行胸外心臟按壓和人工呼吸。室上性或室性心動過速也可行電轉復治療，但需要電能較低。房顫能量為120-200J，房撲50-100J；兒童室上速需0.5-1J/kg，最大不超過2J/kg。除顫儀和胸內除顫高級生命支持也稱后期復蘇（advancedlifesupport，ALS）是初期復蘇的延續(xù)，是以高質量的復蘇技術，復蘇器械、設備和藥物治療，爭取最佳療效和預后復蘇階段，是生命鏈中重要環(huán)節(jié)。高級生命支持的內容包括：1.呼吸支持2.恢復和維持自主循環(huán)3.CPR期間的監(jiān)測4.藥物治療（一）呼吸支持保持呼吸道通暢。有效的人工呼吸，應該能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。適時建立人工氣道更有利于心臟復蘇，最佳選擇是氣管插管，不僅可保證CPR的通氣和供氧、防止誤吸、避免中斷胸外心臟按壓，人工氣道正壓通氣頻率8-10次/分。（二）恢復和維持自主循環(huán)ALS期間應著力恢復和維持自主循環(huán)，為此應強調提高質量的CPR和對室顫及無脈室速者進行早期除顫。對室顫早期CPR和迅速除顫可顯著增加病人的成活率和出院率。對于非室顫者，應該采取高質量的復蘇技術和藥物治療以迅速自主循環(huán)，避免再次發(fā)生心搏驟停。（三）CPR期間的監(jiān)測1.心電圖：盡快監(jiān)測心電圖，在后期復蘇期間，尤應重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測。2.呼氣末CO2(PETCO2)近年來在復蘇過程中連續(xù)監(jiān)測PETCO2用于判斷CPR的效果。連續(xù)監(jiān)測PETCO2可以判斷胸外心臟按壓的效果，能維持PETCO2＞10mmHg表示心肺復蘇有效。（三）CPR期間的監(jiān)測3.冠狀動脈灌注壓（CPP）和動脈血壓CPP為主動脈舒張壓與右房舒張壓之差，對于改善心肌血流灌注和自主循環(huán)的恢復十分重要。CPP低于15mmHg，自主循環(huán)難以恢復。胸外按壓時，動脈舒張壓低于20mmHg，很難恢復自主循環(huán)的，應提高CPR質量，或同時應用腎上腺素或血管加壓素。（三）CPR期間的監(jiān)測4.中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）正常值70-80%ScvO2

＞40%，有自主循環(huán)恢復的可能；ScvO240-72%，自主循環(huán)恢復幾率增大；ScvO2

＞72%，自主循環(huán)可能已經(jīng)恢復。（四）藥物治療1、腎上腺素（epinephrine）每次靜脈用量為0.5～1.0mg，或0.01～0.02mg/kg，必要時每5分鐘可重復一次。（四）藥物治療2、血管加壓素為一種抗利尿激素，當用量超過正常用量時，可作用于血管平滑肌的V1受體，產生非腎上腺素樣的血管收縮作用，使外周血管阻力增加。半衰期10-20分鐘早期觀察認為，血管加壓素用于復蘇可增加器官灌注、改善腦供氧。（四）藥物治療2、血管加壓素目前研究認為，血管加壓素在復蘇中的效果與腎上腺素未見明顯區(qū)別，心搏驟停急救中可替代腎上腺素。一次用量及重復用量為40U，經(jīng)靜脈或骨內注射。（四）藥物治療3、利多卡因（lidocaine）常用劑量為1～1.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時可重復應用，亦可以2～4mg/min的速度靜脈輸注。（四）藥物治療4、胺碘酮（amiodrarone）初始劑量為300mg（或5mg/kg）靜脈注射，必要時可重復應用150mg，一天總量不超過2g。（四）藥物治療5、阿托品（atropine）心臟停搏時阿托品用量為1mg靜注，心動過緩時的首次用量為0.5mg，每隔5分鐘可重復流利，直到心率恢復達60次/分以上。6、氯化鈣（calciumchloride）成人常用10％氯化鈣2.5～5ml，緩慢靜脈注射。（四）藥物治療7、碳酸氫鈉（sodiumbicarbonate）當pH低于7.20時，容易發(fā)生頑固性室顫；使心肌收縮力減弱；使擬交感類藥物的作用減弱，因而影響復蘇效果。如果心臟停搏時間短暫，則不需要用碳酸氫鈉，如果心臟停搏發(fā)生之前已證實存在代謝性酸中毒，以堿性藥物糾正之對復蘇是有利的。（四）藥物治療應根據(jù)血液pH及動脈血氣分析結果指導堿性藥物的應用，當堿剩余（BE）達到-10mmol/L以上時，才以碳酸氫鈉來糾正。用量可以按以下公式計算：若復蘇期間不能測知pH及血氣分析，首次碳酸氫鈉的劑量可按1mmol/kg給予，然后每10分鐘給0.5mmol/kg。碳酸氫鈉（mmol）=

BE×體重（kg）5（四）藥物治療盲目大量使用碳酸氫鈉對復蘇十分不利：

①可引起低鉀血癥和氧離解曲線左移，損害組織對氧的攝?。?/p>

②引起高鈉血癥和血閃滲透壓升高；

③CO2的產生增加不僅可導致高碳酸血癥，并可彌散到心肌和腦細胞內而引起功能抑制。（四）藥物治療只有當各種復蘇措施已采用，如有效的人工呼吸和心臟按壓等，才考慮應用碳酸氫鈉。靜脈注射碳酸氫鈉的速度不宜過快，應勻速輸注，成人注射5％碳酸氫鈉以15ml/min左右的速度為宜。在用碳酸氫鈉的同時，應進行過度通氣以免CO2蓄積。復蘇后治療心、腦、肺、腎和肝臟缺氧損傷的程度對于復蘇的轉歸起到?jīng)Q定性意義。心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；中樞神經(jīng)功能的恢復取決于腦缺氧損傷的程度；而肺、腎和肝功能的損害程度，決定整個復蘇和恢復過程是否平順。復蘇后治療

（postcardiacarrestcare,PCAC）1.呼吸管理2.維持血流動力學穩(wěn)定3.多器官功能障礙或衰竭的防治4.腦復蘇