手外傷斷肢(指)再植課件

張大偉zdwyxj@163.com第一附屬醫(yī)院外科學(xué)教研室手外傷及斷肢（指）再植HandInjuryandReplantation外科學(xué)（第八版）：662-6721.手——人類(lèi)進(jìn)化的產(chǎn)物2.3.嚴(yán)重的手外傷4.第一節(jié)手外傷1.手部應(yīng)用解剖2.損傷原因5.治療方法4.檢查與診斷橈尺3.現(xiàn)場(chǎng)急救5.

皮膚皮下肌肉肌腱神經(jīng)血管骨關(guān)節(jié)韌帶

第一節(jié)手外傷1.手部應(yīng)用解剖Anatomy6.皮膚掌側(cè)厚：纖維小梁與掌腱膜、腱鞘及指骨骨膜相連，移動(dòng)性小感覺(jué)靈敏：感覺(jué)神經(jīng)末梢豐富皮紋明顯：切口重要標(biāo)記背側(cè)薄：移動(dòng)性大1.手部應(yīng)用解剖7.1.手部應(yīng)用解剖手部肌腱手外在肌功能：屈伸手指和手腕手內(nèi)在肌功能：協(xié)助手外在肌完成手部精細(xì)動(dòng)作8.屈指深肌腱屈指淺肌腱屈拇長(zhǎng)肌腱1.手部應(yīng)用解剖屈肌腱9.1.手部應(yīng)用解剖屈指淺肌腱10.1.手部應(yīng)用解剖屈指深肌11.1.手部應(yīng)用解剖屈拇長(zhǎng)肌12.1.手部應(yīng)用解剖蚓狀肌13.1.手部應(yīng)用解剖蚓狀肌14.1.手部應(yīng)用解剖骨間掌側(cè)肌15.1.手部應(yīng)用解剖拇收肌16.1.手部應(yīng)用解剖拇短屈肌拇短展肌小指短屈肌小指展肌17.1.手部應(yīng)用解剖拇指對(duì)掌肌小指對(duì)掌肌18.展拇長(zhǎng)肌伸拇短肌伸拇長(zhǎng)肌示指固有伸肌伸指總肌小指固有伸肌骨間肌1.手部應(yīng)用解剖伸肌腱19.1.手部應(yīng)用解剖骨間背側(cè)肌20.尺神經(jīng)正中神經(jīng)指總神經(jīng)指神經(jīng)1.手部應(yīng)用解剖神經(jīng)21.1.手部應(yīng)用解剖神經(jīng)22.1.手部應(yīng)用解剖神經(jīng)23.正中神經(jīng)：手掌橈側(cè)三個(gè)半手指橈神經(jīng)（淺支）：手背橈側(cè)二個(gè)半手指，虎口尺神經(jīng)：尺側(cè)一個(gè)半手指正中橈尺尺1.手部應(yīng)用解剖神經(jīng)——感覺(jué)24.正中神經(jīng)

拇短展肌、對(duì)掌肌、拇短屈肌淺頭、第1、2蚓狀肌尺神經(jīng)

小魚(yú)際肌、骨間肌、第3、4蚓狀肌、拇收肌、拇短屈肌深頭

1.手部應(yīng)用解剖神經(jīng)——運(yùn)動(dòng)25.指骨：14塊掌骨：5塊腕骨：8塊1.手部應(yīng)用解剖骨骼26.尺動(dòng)脈橈動(dòng)脈掌深弓掌淺弓指總動(dòng)脈指動(dòng)脈1.手部應(yīng)用解剖血管27.1.手部應(yīng)用解剖血管28.手的功能位

手發(fā)揮最大功能的位置

腕關(guān)節(jié)背伸20-250、尺偏拇指對(duì)掌位、掌指及指間關(guān)節(jié)微屈

2-4指掌指關(guān)節(jié)半屈位、30-4002-4指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲、60-8002-4指遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲、10-150手的姿勢(shì)及功能1.手部應(yīng)用解剖29.手的休息位

靜止?fàn)顟B(tài)肌力平衡的體位

腕關(guān)節(jié)背伸10-150、輕度尺偏掌指、指間關(guān)節(jié)半屈位遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)輕微屈曲手指指尖指向腕舟骨結(jié)節(jié)1.手部應(yīng)用解剖30.2.損傷原因

Example01

Example02

Example03

Example04損傷原因銳器傷鈍器傷擠壓傷火器傷31.

止血指壓止血加壓包扎止血帶

3.現(xiàn)場(chǎng)急救32.

止血指壓止血加壓包扎止血帶創(chuàng)口包扎局部固定3.現(xiàn)場(chǎng)急救33.創(chuàng)口部位與性質(zhì)皮膚缺損的估計(jì)活力的判斷手部皮膚4.檢查與診斷34.皮膚活力判斷

顏色和溫度毛細(xì)血管回流皮瓣形狀大小皮瓣長(zhǎng)寬比例皮緣出血情況皮瓣的方向4.檢查與診斷35.

屈指肌腱屈指淺肌腱手部肌腱4.檢查與診斷36.

屈指肌腱屈指深肌腱手部肌腱4.檢查與診斷37.

伸指肌腱手部肌腱

拇長(zhǎng)伸肌腱

4.檢查與診斷38.

伸指肌腱手部肌腱示指伸肌腱

4.檢查與診斷39.

伸指肌腱手部肌腱小指伸肌腱4.檢查與診斷40.

正中神經(jīng)尺神經(jīng)橈神經(jīng)手部神經(jīng)損傷4.檢查與診斷41.正中神經(jīng)損傷大魚(yú)際肌萎縮、對(duì)掌障礙橈側(cè)3個(gè)半指掌面感覺(jué)障礙猿手手部神經(jīng)損傷4.檢查與診斷42.尺神經(jīng)損傷

爪形畸形、小魚(yú)際萎縮、骨間肌麻痹尺側(cè)1個(gè)半指感覺(jué)障礙夾紙?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性手部神經(jīng)損傷爪形畸形4.檢查與診斷43.橈側(cè)3個(gè)半指背側(cè)感覺(jué)障礙垂腕、指畸形、伸拇喪失橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)皮膚支配區(qū)手部神經(jīng)損傷4.檢查與診斷44.橈側(cè)3個(gè)半指背側(cè)感覺(jué)障礙垂腕、指畸形、伸拇喪失是高位橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)，不是手部橈神經(jīng)損傷的表現(xiàn)

橈神經(jīng)損傷橈神經(jīng)皮膚支配區(qū)手部神經(jīng)損傷4.檢查與診斷45.

手指顏色（C）手部溫度（T）毛細(xì)血管回流（C）血管搏動(dòng)（P）

Allen試驗(yàn)（A）超聲多普勒手部血管損傷4.檢查與診斷46.

畸形反?；顒?dòng)骨擦音與骨擦感影像學(xué)檢查手部骨關(guān)節(jié)損傷4.檢查與診斷47.目的

使開(kāi)放污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榻咏鼰o(wú)菌的手術(shù)切口，為修復(fù)深層組織和閉合傷口創(chuàng)造條件要點(diǎn)

清除傷口的異物和失活組織由淺入深，由周?chē)街行囊来嗡⑾?、沖洗、浸泡、清創(chuàng)注意抗生素代替不了徹底清創(chuàng)清創(chuàng)5.治療方法Debridment48.清創(chuàng)應(yīng)盡可能在6～8小時(shí)之內(nèi)清創(chuàng)應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)、徹底對(duì)于重要的組織清創(chuàng)應(yīng)姑息游離大骨片應(yīng)盡可能保留創(chuàng)面應(yīng)盡可能一期閉合手部組織清創(chuàng)應(yīng)以毫米計(jì)算清創(chuàng)原則清創(chuàng)5.治療方法49.

一期修復(fù)盡可能一期修復(fù)

二期修復(fù)污染重或時(shí)間超過(guò)12小時(shí)

處理順序骨關(guān)節(jié)處理：克氏針、鋼板、螺釘神經(jīng)、肌腱修復(fù)血管修復(fù)深部組織損傷的處理5.治療方法50.

直接縫合皮膚，皮瓣移植延期縫合閉合傷口5.治療方法51.Kleinert法——掌側(cè)V－Y皮瓣閉合傷口5.治療方法52.Kutler法——雙側(cè)V－Y縫合

閉合傷口5.治療方法53.指尖缺損—足趾趾端移植指尖再造

閉合傷口5.治療方法54.腹部異位皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損閉合傷口異位皮瓣—腹部皮瓣

5.治療方法55.

早期復(fù)位、固定閉合創(chuàng)口防止感染早期功能鍛煉目的是保持和恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能手部骨折與脫位5.治療方法56.末節(jié)骨折手部骨折與脫位5.治療方法57.指骨骨折手部骨折與脫位5.治療方法58.交叉克氏針固定中節(jié)指骨骨折指骨骨折手術(shù)治療手部骨折與脫位5.治療方法59.手部骨折與脫位指骨基底部骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定5.治療方法60.手部骨折與脫位掌骨骨折開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定5.治療方法61.掌骨骨折手部骨折與脫位5.治療方法62.

屈指肌腱屈指深、淺肌腱均應(yīng)修復(fù)修復(fù)時(shí)機(jī)：開(kāi)放性損傷，應(yīng)一期修復(fù)，如不能一期修復(fù)，一個(gè)月內(nèi)二期修復(fù)良好的骨支架早期功能鍛煉肌腱損傷5.治療方法63.肌腱縫合方法改良Kessler縫合法改良Bunnell縫合法5.治療方法64.

伸指肌腱

一般使用“8”字縫合清創(chuàng)尋找遠(yuǎn)近端正常的解剖關(guān)系精確吻合5.治療方法65.肌腱損傷術(shù)后處理

固定時(shí)間早期保護(hù)性功能鍛煉彈性支具的應(yīng)用5.治療方法66.最好一期修復(fù)修復(fù)越早，恢復(fù)越好二期修復(fù)神經(jīng)損傷5.治療方法67.神經(jīng)修復(fù)方法神經(jīng)損傷神經(jīng)外膜吻合術(shù)神經(jīng)束膜吻合術(shù)5.治療方法68.病例討論患者王XX，男，24歲，左手玻璃劃傷1小時(shí)入院，查體：左手示指伸直位，左示指掌側(cè)指根橫行傷口，整齊，長(zhǎng)約3cm。1.檢查？2.診斷？3.處理？69.病例討論70.休息十分鐘71.原因與分類(lèi)2急救要點(diǎn)3手術(shù)適應(yīng)證4第二節(jié)斷肢（指）再植發(fā)展歷程1手術(shù)原則與技術(shù)要點(diǎn)5術(shù)后處理6世界首例十指再植？72.世界首例十指完全離斷再植成活——第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院骨科第二節(jié)斷肢（指）再植73.第二節(jié)斷肢（指）再植王甫濤：女,1986年1月27日，雙手十指被切紙機(jī)切斷74.第二節(jié)斷肢（指）再植10名醫(yī)生27小時(shí)18條動(dòng)脈25條靜脈20根指神經(jīng)75.第二節(jié)斷肢（指）再植術(shù)后2個(gè)月功能完全恢復(fù)76.我國(guó)是10指離斷再植成活例數(shù)最多的國(guó)家77.60年代首例斷肢和斷指再植成功80年代首例十指離斷再植成活90年代提出功能康復(fù)鏈21世紀(jì)初成活=功能＋外觀第二節(jié)斷肢（指）再植HistoryandDevelopment1.歷史進(jìn)程78.離斷程度不完全部分肌腱相連相連皮膚<1/8必須行血管吻合

分類(lèi)方法1完全無(wú)任何組織相連或少許組織相連清創(chuàng)時(shí)必需切除2.傷情分類(lèi)79.利器所致：斷面整齊、污染輕，血管、神經(jīng)、肌腱保留完整，再植成活率高切割傷碾壓傷撕裂傷損傷原因重壓所致：斷面較整齊、污染中度，血管、神經(jīng)、肌腱部分缺失，短縮修復(fù)滾動(dòng)機(jī)器所致：組織損毀嚴(yán)重，血管、神經(jīng)、肌腱撕脫，需移植修復(fù)2.傷情分類(lèi)80.要求分秒必爭(zhēng)，現(xiàn)場(chǎng)搶救休克或危機(jī)生命的損傷如果肢（指）體仍在機(jī)器中，立即停機(jī)取肢（指）迅速處理肢（指）體活動(dòng)性出血妥善制動(dòng)不全離斷的肢（指）體將完全離斷的肢（指）體干燥冷藏急救ManagementandTransportationofPatientandPart3.急救與保存81.術(shù)前保存斷肢干燥冷藏四部法切勿讓斷肢接觸液體？切勿讓斷肢接觸冰塊？3.急救與保存82.對(duì)多部位斷肢（指）體分別標(biāo)記術(shù)中保存入院后將斷肢（指）用無(wú)菌干紗布包好置4℃冰箱保存3.急救與保存83.全身情況允許肢體條件完整再植時(shí)限不長(zhǎng)主觀因素愿意年齡等Indications4.適應(yīng)證與禁忌適應(yīng)證84.全身慢性病不能耐受手術(shù)肢體條件損傷重再植時(shí)限過(guò)長(zhǎng)液體長(zhǎng)時(shí)間浸泡患者精神不正常Contraindications4.適應(yīng)證與禁忌禁忌85.術(shù)前準(zhǔn)備1清創(chuàng)2骨骼固定3肌肉和肌腱修復(fù)4神經(jīng)的修復(fù)6血管的修復(fù)5創(chuàng)面的覆蓋75.手術(shù)原則86.了解受傷經(jīng)過(guò)，簡(jiǎn)要全身及局部檢查建立靜脈通道，止血、抗休克，留置導(dǎo)尿常規(guī)血生化和X線檢查，必要時(shí)備血術(shù)前常規(guī)用抗生素，備齊術(shù)中擴(kuò)血管藥迅速組成手術(shù)小組，制定手術(shù)方案準(zhǔn)備手術(shù)顯微鏡和手術(shù)器械，正確選擇麻醉向家屬交代病情和治療方案，通知手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備5.手術(shù)原則PreoperativePreparation87.無(wú)菌肥皂水刷洗2-3遍，清除異物。注意避免刷子直接刷洗創(chuàng)面雙氧水、甲硝唑泡洗，無(wú)菌紗布拭干常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌手術(shù)巾良好的麻醉和充氣止血帶下進(jìn)行清創(chuàng)刷洗泡洗消毒清創(chuàng)5.手術(shù)原則88.卷地毯式的清創(chuàng)4.手術(shù)原則89.骨支架重建是再植基礎(chǔ)，適當(dāng)短縮骨骼可降低軟組織、血管和神經(jīng)張力指骨短縮指骨可以短縮2-5mm

小兒斷指短縮少關(guān)節(jié)附近斷指，短縮遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)指骨一側(cè)關(guān)節(jié)破壞，形成半關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)不能融合骨骼固定要求操作簡(jiǎn)便、確實(shí)可靠骨折固定4.手術(shù)原則ManagementofBonesandJoints90.

指骨短縮指骨可以短縮2-5mm

小兒斷指短縮少關(guān)節(jié)附近斷指，短縮遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)指骨一側(cè)關(guān)節(jié)破壞，形成半關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)不能融合骨骼固定要求操作簡(jiǎn)便、確實(shí)可靠骨折固定骨骼支架重建時(shí)斷肢指再植術(shù)的基礎(chǔ)，適當(dāng)短縮骨骼可使清創(chuàng)后的軟組織、血管和神經(jīng)無(wú)張力ManagementofBonesandJoints91.

固定方法

交叉克氏針微型鋼板5.手術(shù)原則92.肌腱修復(fù)用無(wú)創(chuàng)傷尼龍單線縫合，避免損傷血液循環(huán)，縫合后保持適當(dāng)?shù)膹埩Γ饣秸壬旒‰?，后屈肌腱；伸肌腱用間斷8字或褥式縫合；屈肌腱用Kessler縫合.肌腱修復(fù)5.手術(shù)原則TendonRepair93.血管吻合前的準(zhǔn)備1血管吻合基本技術(shù)2常用血管吻合方法3常見(jiàn)情況處理4血管修復(fù)5.手術(shù)原則VesselRepair94.血管吻合前的準(zhǔn)備防止血管痙攣：補(bǔ)充血容量，控制室溫22～25°良好的血管顯露徹底的血管清創(chuàng)修復(fù)好血管深部的組織床5.手術(shù)原則95.血管顯微吻合基本技術(shù)血管吻合順序:先指背靜脈，后指固有動(dòng)脈動(dòng)靜脈比例：>1：2；盡可能多吻合靜脈張力適中，血管缺損，行小靜脈移植修復(fù)血管對(duì)位準(zhǔn)確，避免扭曲或受壓無(wú)創(chuàng)操作技術(shù)5.手術(shù)原則96.4.手術(shù)原則97.

（1）血管顯微吻合常用方法5.手術(shù)原則98.（2）99.（3）100.（4）101.（5）102.（6）103.（7）104.（8）105.（9）106.（10）107.（11）108.（12）109.（13）110.12639①②③④⑤⑥⑦⑧111.血管合后常見(jiàn)情況處理吻合口漏血針距不均勻或針距過(guò)大血管錯(cuò)接縫穿對(duì)側(cè)血管壁拆除重縫血管痙攣罌粟堿、溫鹽水濕敷血管栓塞及時(shí)探查，切除重新吻合5.手術(shù)原則112.良好的神經(jīng)修復(fù)是斷肢指再植感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，神經(jīng)力爭(zhēng)一期修復(fù)如有條件，盡可能修復(fù)2條指神經(jīng)次要功能神經(jīng)修復(fù)重要功能神經(jīng)神經(jīng)外膜縫合法

反向進(jìn)針?lè)?-0無(wú)創(chuàng)傷絲線吻合4-6針指神經(jīng)修復(fù)5.手術(shù)原則NerveRepair113.皮膚縫合及包扎皮膚做環(huán)形疏松縫合，進(jìn)針勿過(guò)深，以免損傷血管手包扎于功能位敷料包扎勿過(guò)緊或過(guò)松禁止環(huán)形包扎或并指包扎患指端外露，以觀察血運(yùn)5.手術(shù)原則114.按功能順序：先再植拇，示，中指，然后環(huán)小指。如重要指不能再植，將次要手指移位再植與重要功能指。多指斷指再植的順序5.手術(shù)原則115.一般處理1術(shù)后治療2全身觀察3局部觀察4康復(fù)治療56.術(shù)后處理116.病房要求舒適、安靜、室溫、烤燈燈體位放置絕對(duì)臥床5～7天，略高于心臟平面利于回流禁煙預(yù)防性應(yīng)用破傷風(fēng)心理治療一般處理6.術(shù)后處理GeneralAftertreatment117.三抗治療抗凝、解痙、抗感染對(duì)癥治療補(bǔ)充電介質(zhì)，維持酸堿平衡，及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥輔助治療補(bǔ)充能量和電介質(zhì)，進(jìn)食易于消化的食物有條件可以使用高壓氧術(shù)后治療6.術(shù)后處理118.血容量不足導(dǎo)致血管痙攣、吻合口栓塞，再植失敗急性腎功能衰竭術(shù)后腎毒素吸收和腎臟缺血是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。預(yù)防措施是及早補(bǔ)充血容量，徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格掌握再植適應(yīng)癥毒血癥高位和缺血時(shí)間較長(zhǎng)的斷肢指再植術(shù)后易出現(xiàn)全身反應(yīng)全身觀察6.術(shù)后處理119.血運(yùn)觀察指標(biāo)皮膚顏色：斷