防治NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷

NSAIDs類藥物所致

胃粘膜損傷防治

主要內(nèi)容NSAIDs等在臨床的廣泛應(yīng)用NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的臨床,內(nèi)鏡表現(xiàn)NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷機(jī)制NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的對(duì)策主要內(nèi)容NSAIDs等在臨床的廣泛應(yīng)用NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的臨床,內(nèi)鏡表現(xiàn)NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷機(jī)制NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的對(duì)策首個(gè)NSAID－阿司匹林1897年純“乙酰水楊酸”被制備1899年以“阿司匹林”作商標(biāo)注冊(cè)上市類似藥物相繼被成功研發(fā)，稱作非甾體類抗炎藥（NonsteroidAnti-Inflammatorydrugs,NSAIDs）AalykkeC,LauritsenK.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2001;15(5):705-22.長(zhǎng)期應(yīng)用：骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎以及其他骨骼肌肉疾病NSAIDs的臨床應(yīng)用冠心病的防治(阿司匹林)NSAIDs短期應(yīng)用：牙痛、圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛…..NSAIDs是全球應(yīng)用最廣泛的藥物之一全球每天3000萬人服用NSAIDs,全球使用者達(dá)5億1在美國：2000年1～8月就開出約1,1140萬NSAIDs處方，花費(fèi)達(dá)48億美元2OTC藥物中NSAIDs年銷售額約18億美元265歲以上的老年人中，70％以上每周服用一次約34％每日服用一次21.中華消化雜志,2003,23(12):748-7502.LaineL.SeminarsinArthritisandRheumatism.2002;32(3Suppl1):25-32.主要內(nèi)容NSAIDs等在臨床的廣泛應(yīng)用NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的臨床、內(nèi)鏡表現(xiàn)NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷機(jī)制NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的對(duì)策

NSAIDs及類固醇激素廣泛用于臨床

但副作用大大限制了其使用胃腸道:

–

消化不良、胃粘膜糜爛、潰瘍、出血、穿孔1-3血小板:

–

影響凝血機(jī)制、增加出血4對(duì)腎臟的不良影響5,6

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高血壓

–

水腫1Lichtenstein,etal.ArthritisRheum.1995;38:5–18;2FDADrugBull.1989;19:3–4;3Armstrong,Blower.Gut.1987;28:527–532;4Schafer.JClinPharmacol.1995;35:209–219;5Brooks,Day.NEnglJMed.1991;324:1716–1725;6Whelton,Hamilton.JClinPharmacol.1991:31:588–598.NSAIDs等的各系統(tǒng)不良反應(yīng)

NSAIDs等不良反應(yīng)以胃腸道為主NSAIDs藥物服用>6月的不良反應(yīng)發(fā)生率1：不良反應(yīng)發(fā)生率胃腸道出血血壓上升腎功異常浮腫1中國臨床藥物學(xué)雜志2004，20：144主要副作用

糜爛性食道炎

糜爛性胃炎:半數(shù)內(nèi)鏡下

消化性潰瘍:10-25%

上消化道出血:1-2%

下消化道出血AalykkeC,LauritsenK.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2001;15(5):705-22.NSAIDs與胃粘膜糜爛黏膜損傷：胃竇和胃體部黏膜瘀點(diǎn)、紅斑、黏膜下出血、糜爛阿司匹林服用后15-30min內(nèi)可出現(xiàn)急性胃粘膜損傷緩釋片及腸溶片并不能減輕對(duì)胃十二指腸粘膜的損害AalykkeC,LauritsenK.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology.2001;15(5):705-22.GU的發(fā)生率12－30％DU的發(fā)生率2－19％而普通人群的潰瘍發(fā)生率約0.5%1出血穿孔的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍老年用藥者1－8％在一年內(nèi)因PU入院因潰瘍死亡的患者25%與應(yīng)用NSAIDs有關(guān)CappellMSGastroenterolClinNorthAm2000,29,97-124ChampionGD.DRUGS1997,53,6-19GriffinMR.AmJMed1998,104A,23S-29SNSAIDs藥物致胃粘膜損傷與用藥時(shí)間關(guān)系1、好發(fā)階段：治療最初3個(gè)月2、長(zhǎng)期使用發(fā)生率增加：三個(gè)月以上者，上消化道潰瘍、出血及穿孔的發(fā)生率為1%-2%，一年以上發(fā)生率為2%-5%3、呈劑量依賴性主要內(nèi)容NSAIDs等在臨床的廣泛應(yīng)用NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的臨床,內(nèi)鏡表現(xiàn)NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷機(jī)制NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的對(duì)策NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷機(jī)制1、抑制前列腺素（PGs）的合成2、一氧化氮產(chǎn)生減少3、血小板中COX-1被抑制，導(dǎo)致血栓素A2合成減少和血小板凝聚功能障礙，增加胃腸道出血危險(xiǎn)主要內(nèi)容NSAIDs在臨床的廣泛應(yīng)用NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的臨床,內(nèi)鏡表現(xiàn)NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷機(jī)制NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的對(duì)策NSAIDs等藥物性胃粘膜損傷的對(duì)策用藥注意事項(xiàng)：用藥前需了解患者有無潰瘍等胃病史控制用藥的劑量與療程，在飯后服用盡量不要同時(shí)應(yīng)用二種以上損傷胃粘膜的藥物聯(lián)合護(hù)胃藥物：降低攻擊因子(胃酸):PPI等增強(qiáng)防御因子:粘膜保護(hù)劑其它：根除幽門螺桿菌COX-2選擇性抑制劑BeckJC,etal.BrJClinPharmacol.2004;58(6):587-600.防治原則去除易發(fā)因素抑制胃酸胃粘膜保護(hù)根除HP去除易發(fā)因素選擇安全性更高的COX-2抑制劑，這類藥物保留非選擇性NSAIDs的抗炎特性，但不影響COX-1參與保護(hù)性PGs的合成功能，從而減少藥物對(duì)胃腸道的損害，增加藥物的安全性和耐受性抑酸治療H2-受體拮抗劑、H2RA：（Histamine-2ReceptorAntagonists)可緩解胃腸道癥狀，但不可阻止胃鏡下潰瘍的發(fā)生及由NSAIDs引起的病理改變，不作為推薦用藥質(zhì)子泵抑制劑、PPI：

（ProtonPumpInhibitors）：是治療繼續(xù)應(yīng)用NSAIDs的NSAIDs相關(guān)PU的最有效藥物，治愈率和安全性均優(yōu)于H2-受體拮抗劑使用NSAIDs藥物加用PPI指針我國心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、臨床藥學(xué)專家共識(shí)意見：1、住ICU需機(jī)械通氣已超過48小時(shí)2、有凝血機(jī)制障礙者3、近年來有消化道潰瘍或出血病史4、頭部或脊髓損傷、燒傷5、有下列危險(xiǎn)因素至少兩項(xiàng)：在ICU停留超過1周；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（氫化可的松250mg或等效劑）超過6日或更長(zhǎng)時(shí)間、敗血癥患者。NSAIDs致胃粘膜損傷出血治療1、可停用NSAIDs者，PPI常規(guī)治療2、繼續(xù)使用NSAIDs，首選PPI常量或倍量，療程4-8周。3、檢測(cè)Hp，陽性者應(yīng)根除Hp4、治愈后如不能停用NSAIDs，常規(guī)抑酸劑維持治療MUCOSA研究顯示：米索前列醇200μg每天4次可以降低嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥危險(xiǎn)達(dá)40％然而米索前列醇治療的不良反應(yīng)(腹瀉等)發(fā)生率較高，治療的依從性低1SilversteinFE,etal.AnnInternMed.1995;123(4):241-9 2eckJC,etal.BrJClinPharmacol.2004;58(6):587-600.聯(lián)合應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑－米索前列醇惠加強(qiáng)-G有效拮抗NSAIDS導(dǎo)致的胃黏膜損傷抑制×

NSAIDSNSAIDS抑制黏膜保護(hù)劑在食管－胃－十二指腸粘膜表面形成保護(hù)層黏膜保護(hù)劑可以增加前列腺素的合成TalcidFactbook,2003黏膜保護(hù)劑（磷酸鋁、鋁碳酸鎂等）H.pylori與NSAIDs相關(guān)胃粘膜損傷HuangJQ,etal.Lancet2002;359:14-22H.pylori感染和NSAIDs應(yīng)用對(duì)于潰瘍及出血的發(fā)生具有協(xié)同作用H.pylori根除能使NSAIDs患者的潰瘍及潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低：潰瘍:12.1%vs34.4%潰瘍并發(fā)癥:4.3%vs27.1%ChanFK,etal.Lancet2002;359:9–13H.pylori根