潰瘍性結(jié)腸炎課件整理

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerativecolitis，UC）1教學(xué)要求掌握潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)、診斷方法及鑒別診斷熟悉治療了解病因、病理重點是診斷及鑒別診斷2目錄概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室檢查及其他檢查診斷及鑒別診斷治療預(yù)后3概述潰瘍性結(jié)腸炎是炎癥性腸病的一種炎癥性腸病(inflammatoryboweldisease,IBD)指病因未明的炎癥性腸病，包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病(Crohn’sdisease,CD)4概述潰瘍性結(jié)腸炎是慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎的簡稱，為一種原因未明的直腸和結(jié)腸慢性炎性疾病。主要臨床表現(xiàn)是腹瀉、粘液膿血便、腹痛和里急后重。病情輕重不等，多反復(fù)發(fā)作或長期遷延呈慢性經(jīng)過本病可發(fā)生于任何年齡，以20～50歲多見。本病在歐美較常見，但我國的發(fā)病率較低，且病情一般較輕5病因及發(fā)病機理病因尚未完全闡明可能與下列因素有關(guān)6一、自身免疫多并發(fā)結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼色素層炎、虹膜炎等自身免疫性腸外表現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素治療能使病情獲得緩解在部分病人血清中可檢測到抗結(jié)腸上皮細胞抗體，還發(fā)現(xiàn)病人血清中存在抗大腸桿菌抗體O14，這兩種抗體和人的結(jié)腸上皮細胞抗原起交叉免疫反應(yīng)已成功制成本病動物模型病變的結(jié)腸組織中有淋巴細胞浸潤，經(jīng)組織培養(yǎng)顯示病人的淋巴細胞對胎兒結(jié)腸上皮細胞有細胞毒作用7二、遺傳因素本病在血緣家族的發(fā)病率較高，約10%～20％患者的親屬中有本?。恢谱龀晒D(zhuǎn)基因動物模型。這均提示遺傳因素在發(fā)病中占有一定地位8三、感染因素本病的病理變化及臨床表現(xiàn)和結(jié)腸感染性疾病如細菌性痢疾等相似。因此長期來曾考慮感染是本病的病因，但至今未能找出致病的細菌、病毒或真菌。目前一般認為感染是繼發(fā)或為本病的誘發(fā)因素或為針對腸道正常菌群的免疫9四、神經(jīng)精神因素有人提出精神抑郁與焦慮狀態(tài)對本病的發(fā)生與復(fù)發(fā)過程可能有關(guān)，但近年來臨床資料說明本病有精神異?；蚓駝?chuàng)傷史者，并不比一般人群多見10五、環(huán)境因素經(jīng)濟高度發(fā)達的歐美、日本等相繼發(fā)病率增加也許與環(huán)境因素有關(guān)與飲食、吸煙、其他不明因素等有關(guān)11病因和病機本病的病因和病機概括為：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道菌群(或目前未知的特異性病原體)的參與下，啟動了腸道免疫及非免疫系統(tǒng)，最終導(dǎo)致免疫反應(yīng)和炎癥過程。這種免疫反應(yīng)或炎癥過程表現(xiàn)為過度亢進或難以自限12病理13病理病變最先累及直腸與乙狀結(jié)腸，也可擴展到降結(jié)腸、橫結(jié)腸、少數(shù)可累及全結(jié)腸，偶可涉及回腸未段病變特點具有彌漫性、淺表性、連續(xù)性。粘膜廣泛充血、水腫、糜爛及出血，鏡檢可見粘膜及粘膜下層有淋巴細胞、漿細胞、嗜酸及中性粒細胞浸潤。腸腺底部隱窩處形成微小膿腫，這些隱窩膿腫可相互融合破潰，出現(xiàn)廣泛的、不規(guī)則的淺表小潰瘍，周圍粘膜出血及炎癥漫延14病理潰瘍可沿結(jié)腸縱軸發(fā)展融合而成不規(guī)則的大片潰瘍，但由于結(jié)腸病變一般限于粘膜與粘膜下層很少深達肌層，所以并發(fā)潰瘍穿孔，瘺管形成或結(jié)腸周圍膿腫者不多見，少數(shù)重癥病變累及全結(jié)腸，并可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸若潰瘍擴大深達肌層及漿膜層，可發(fā)生潰瘍穿孔、腹膜炎、結(jié)腸或直腸周圍膿腫、瘺管形成等15病理本病病變反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致肉芽組織增生，粘膜可形成炎性息肉，也可由于潰瘍愈合后形成瘢痕，纖維組織增生，致腸壁增厚，結(jié)腸變形縮短，腸腔狹窄。少數(shù)病例可以癌變。16臨床表現(xiàn)17臨床表現(xiàn)起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，常有反復(fù)發(fā)作或持續(xù)加重，偶有急性暴發(fā)性過程。精神刺激、勞累、飲食失調(diào)常為本病發(fā)病的誘因。18一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)1、腹瀉系因炎癥刺激使腸蠕動增加及腸腔內(nèi)水、鈉吸收障礙所致。腹瀉的程度輕重不一，輕者每日3～4次，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；重者每日排便次數(shù)可多至10余次。糞質(zhì)多呈糊狀及稀水狀，混有粘液、膿血、病變累及直腸則有里急后重。19一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)2、腹痛輕型及病變緩解期可無腹痛，或呈輕度至中度隱痛，少數(shù)絞痛，多局限左下腹及下腹部，亦可全腹痛。疼痛的性質(zhì)常為痙攣性，有“疼痛—便意—便后緩解”的規(guī)律，常伴有腹脹。20一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)3、其他癥狀嚴重病例可有食欲不振、惡心及嘔吐。21一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)4、體征輕型患者左下腹有輕壓痛，部分病人可觸及痙攣或腸壁增厚的乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸。重型和暴發(fā)型者可有明顯鼓腸、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛。22二、全身表現(xiàn)急性期或急性發(fā)作期常有低度或中度發(fā)熱，重者可有高熱及心動過速，病程發(fā)展中可出現(xiàn)消瘦、衰弱、貧血、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)及營養(yǎng)不良等表現(xiàn)。23三、腸外表現(xiàn)常有結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎、眼色素葡萄膜炎、口腔粘膜潰瘍、溶血性貧血等免疫狀態(tài)異常之改變。結(jié)腸炎癥控制或切除后上述表現(xiàn)可以緩解甚至恢復(fù)。24四、臨床類型按本病起病緩急與病情輕重，一般可分三種類型。1、輕型臨床最多見。腹瀉每天4次以下，便血輕或無。無全身癥狀，ESR正常。2、重型較少見。急性起病，腹瀉每天6次以上，有明顯的粘液膿血便，T＞38℃，脈搏＞90次/分，Hb＜100g/L，ESR＞30mm/h；全身癥狀及腸道外表現(xiàn)進行性加重，并發(fā)癥也較多見。3、中型介于輕重型之間。25四、臨床類型根據(jù)病程經(jīng)過可分為初發(fā)型慢性復(fù)發(fā)型慢性持續(xù)型急性暴發(fā)型26并發(fā)癥27一、中毒性巨結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎病變廣泛嚴重，并累及肌層及腸肌神經(jīng)叢時，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。常見誘因為大量應(yīng)用抗膽堿能藥物、麻醉藥及低血鉀等。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化。毒血癥明顯，結(jié)腸腔擴大，引起急性結(jié)腸擴張，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。此并發(fā)癥預(yù)后很差。易引起急性腸穿孔、急性彌漫性腹膜炎等。28二、癌變國外報告約5%～10％發(fā)生癌變，國內(nèi)發(fā)生率較低。癌變主要發(fā)生在重型病例，其病變累及全結(jié)腸和病程漫長的患者。29三、結(jié)腸大出血發(fā)生率約3％，多見于嚴重型及暴發(fā)型。30四、其他結(jié)腸狹窄，肛門周圍瘺管和膿腫等。31實驗室及其他檢查32一、血液檢查可有不同程度的貧血重癥患者白細胞計數(shù)增高紅細胞沉降率加速C反應(yīng)蛋白增加嚴重者血清白蛋白降低鈉、鉀、氯降低33二、糞便檢查活動期有粘液膿血便…反復(fù)檢查包括常規(guī)、培養(yǎng)、孵化等均無特異病原體發(fā)現(xiàn)，如致病菌、阿米巴包囊、血吸蟲卵等。34三、自身抗體檢查血清外周型抗中性粒細胞胞漿抗體(p-ANCA)和抗釀酒酵母抗體(ASCA)有助于UC和CD的診斷及鑒別診斷。35特異性抗體特異性UCp－ANCA14％～98％（抗中性粒細胞胞漿抗體）CDASCA56％～92％（抗釀酒酵母抗體）三、自身抗體檢查36四、纖維結(jié)腸鏡檢查是最有價值的診斷方法，通過結(jié)腸粘膜活檢，可明確病變的性質(zhì)。鏡檢可見病變外粘膜呈彌漫性充血、水腫、粘膜粗糙或呈細顆粒狀，粘膜脆弱，易出血，有粘液、血液、膿性分泌物附著，并有多發(fā)性糜爛、淺小潰瘍，重癥者潰瘍較大并可融合成片，邊緣不規(guī)則。緩解期粘膜粗厚，腸腔狹窄，可見假性息肉。3738五、鋇劑灌腸X線檢查急性期因腸粘膜充血，水腫可見皺襞粗大紊亂；有潰瘍和分泌物覆蓋時，腸壁的邊緣可呈毛刺狀或鋸齒狀，后期腸壁纖維組織增生，結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸腔縮短、變窄，可呈鉛管狀。如有假息肉形成，可呈園形或卵園形的充盈缺損。39診斷及鑒別診斷40（一）診斷根據(jù)持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的腹痛，腹瀉、粘液膿血便。反復(fù)糞便檢查無病原體，應(yīng)考慮此病，進一步應(yīng)作結(jié)腸鏡檢和X線鋇劑灌腸以助確診。41（二）鑒別診斷1、慢性菌痢常有急性菌痢病史，糞便及結(jié)腸鏡檢查取粘液膿性分泌物培養(yǎng)痢疾桿菌的陽性率較高，抗菌藥物治療有效。422、阿米巴痢疾糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。結(jié)腸鏡檢查潰瘍較深，邊緣潛行，潰瘍間結(jié)腸粘膜正常，于潰瘍處取活檢或取滲出物鏡檢，可發(fā)現(xiàn)阿米巴的包囊或滋養(yǎng)體?？拱⒚装椭委熡行А?33、直腸結(jié)腸癌發(fā)生于直腸之癌腫，行肛指檢查可觸及包塊，纖維結(jié)腸鏡取活檢X線鋇劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值。444、血吸蟲病有疫水接觸史，肝腫大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性，結(jié)腸鏡檢查可見腸粘膜有黃色顆粒狀結(jié)節(jié)，腸粘膜活檢可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。455、腸激惹綜合征為結(jié)腸功能紊亂所致。糞便可有大量粘液但無膿血，常伴有神經(jīng)官能癥，X線鋇劑灌腸及結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變。466、克羅恩病（Crohn’sdisease,CD）病變部位主要在回腸末端及其鄰近結(jié)腸；呈跳躍或節(jié)段分布；臨床上有右下腹及臍周痛，排便后不緩解；腹瀉及膿血便少見；結(jié)腸鏡檢查可見病變腸粘膜呈卵石樣，有較深的溝槽潰瘍；活檢腸壁全層炎癥。47潰瘍性結(jié)腸炎與克羅恩病鑒別潰瘍性結(jié)腸炎(UC)結(jié)腸克羅恩病(CD)癥狀膿血便多見可有腹瀉,膿血便少見病變分布病變連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見回腸末段受累罕見多見腸腔狹窄少見，中心性多見,偏心性瘺管形成罕見多見內(nèi)鏡檢查潰瘍淺,病變彌漫性充血水腫顆粒狀,脆性增加縱行潰瘍,伴周圍粘膜正?；蝙Z卵石樣改變活檢固有層全層彌漫性炎癥,隱窩膿腫,隱窩結(jié)構(gòu)明顯異常,杯狀細胞減少裂隙狀潰瘍,上皮樣肉芽腫,粘膜下層淋巴細胞聚集,局部炎癥48治療主要采用內(nèi)科綜合治療，原則是控制急性發(fā)作，緩解病情，減少復(fù)發(fā)，防止并發(fā)癥。49一、一般治療急性發(fā)作期，特別是重型和暴發(fā)型者應(yīng)住院治療，及時糾正水與電解質(zhì)平衡紊亂，若有顯著營養(yǎng)不良低蛋白血癥者可輸全血或血清白蛋白。重者應(yīng)禁食，給靜脈內(nèi)高營養(yǎng)治療，待病情好轉(zhuǎn)后酌情給予流質(zhì)飲食或易消化、少纖維、富營養(yǎng)飲食。腹痛明顯者可給小劑量的解痙劑如阿托品、普魯本辛等，但應(yīng)防止誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。50二、藥物治療1、氨基水楊酸制劑常用柳氮磺吡啶（SASP）作為首選藥物，適用于輕、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者，療效較好。本藥在結(jié)腸內(nèi)經(jīng)腸菌分解為5-氨基水楊酸（5-ASA）與磺胺吡啶，前者是主要的成效成分，有抗炎作用。51二、藥物治療2、糖皮質(zhì)激素適用于暴發(fā)型或重型患者，可控制炎癥，抑制自體免疫