類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療培訓(xùn)講義課件

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療（優(yōu)選）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療治療目標一般治療目標控制疾病活動、減輕疼痛、維持從事日常活動和工作的功能、盡可能地改善生活質(zhì)量。RA的治療是一個不斷反復(fù)的過程，需要制定長期的診療計劃，藥物治療治療藥物非甾體抗炎藥(NSAIDs)抗風(fēng)濕藥物（DMARDs)糖皮質(zhì)激素改善病情抗風(fēng)濕藥生物制劑植物藥制劑非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時期治療初始藥物作用具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進關(guān)節(jié)功能。不足不能改變疾病的進程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。非甾體抗炎藥（NSAIDs）類型機制缺點使用范圍代表藥物非選擇性NSAIDs通過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成胃腸道副反應(yīng)嚴重需抗血小板治療時（使用阿司匹林）阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛等選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2抑制pg合成心血管發(fā)生率高，價格較貴適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者塞來昔布美洛昔康帕瑞昔布等治療RA的主要NSAIDs抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）用藥時期①確診后3個月內(nèi)②具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開始作用可降低和防止關(guān)節(jié)破壞、保持關(guān)節(jié)完整性及其功能作用，并最終降低RA患者總治療費用。不良反應(yīng)肝酶升高、潛在致畸作用用藥時期①確診后3個月內(nèi)禁忌肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒非甾體抗炎藥（NSAIDs）用法用量600mg每天23次T細胞共刺激信號抑制劑生物制劑白細胞介素拮抗劑IL1、IL6禁忌肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒抗腫瘤壞死因子α（AntiTNFα）直接作用于類風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。選擇性COX-2抑制劑不良反應(yīng)口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾病（罕見），潛在致畸作用生物制劑白細胞介素拮抗劑IL1、IL6改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療治療RA的主要NSAIDs注意事項從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。注意事項從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑IL1、IL6抗CD20單抗T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑雷公藤、白芍總苷、青藤堿

甲氨蝶呤（MTX）作用可延緩影像學(xué)侵蝕，對疾病較重者有效不良反應(yīng)口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾病（罕見），潛在致畸作用禁忌肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒

特點高效、低毒、廉價，為新DMARD3療效參考標準，治療初期可開始使用

改善病情DMARDs來氟米特作用療效等同于MTX不良反應(yīng)肝酶升高、潛在致畸作用禁忌梗阻性膽道疾病、肝病、病毒性肝炎、嚴重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期長）、使用利福平（增加血清濃度）

特點可替代MTX單藥或和MTX聯(lián)合使用，半衰期長（肝腸循環(huán)引起，可達兩年，可使用消膽胺樹脂做清洗方案）改善病情DMARDs羥氯喹（HCQ）作用能有效改善癥狀，單獨用不能改善影像學(xué)損害，但早期使用對長期預(yù)后有顯著影響。耐受良好。不良反應(yīng)皮疹、腹部絞痛和腹瀉注意事項需定期進行眼科檢查（超過6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）起效時間16個月

改善病情DMARDs柳氮磺胺吡啶作用起效快，可減緩RA影像學(xué)進展，耐受良好不良反應(yīng)皮疹、腹部絞痛和腹瀉注意事項從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。

起效時間1個月后

改善病情DMARDs環(huán)孢素A特點及適用范圍很少骨髓抑制，可用于病情較重或病程長及有預(yù)后不良因素的RA患者注意事項定期查血常規(guī)、血肌酐和血壓環(huán)磷酰胺特點及適用范圍用于重癥患者，在多種藥物治療難以緩解時酌情試用改善病情DMARDs治療RA的主要DMARDs選擇性COX-2抑制劑治療RA的主要NSAIDs不良反應(yīng)口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾?。ê币姡?，潛在致畸作用②具有持續(xù)性滑膜炎及關(guān)節(jié)破壞而未治療者，應(yīng)即刻開始非甾體抗炎藥（NSAIDs）用藥時期治療初始藥物類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療適用于有胃腸道副反應(yīng)者，不宜用于心肌梗死和腦卒患者控制疾病活動、減輕疼痛、維持從事日常活動和工作的功能、盡可能地改善生活質(zhì)量。植物藥制劑雷公藤、白芍總苷、青藤堿用法用量600mg每天23次T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑雷公藤、白芍總苷、青藤堿選擇性COX-2抑制劑改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺起效時間1個月后抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑IL1、IL6抗CD20單抗T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑雷公藤、白芍總苷、青藤堿

抗腫瘤壞死因子α（AntiTNFα）直接作用于類風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。依那普利（etanercept）1998年由輝瑞公司研發(fā)在美國上市，2010年3月在中國上市。用法25mg/次，ih，biwOR50mg/次qw英夫利昔單抗（infliximab）由Johnson&Johnson公司開發(fā)，1998年首次上市，2007年在中國上市，是中國最早上市的TNF單克隆抗體。生物制劑抗腫瘤壞死因子α（AntiTNFα）特點起效快、抑制骨破壞的作用明顯、患者總體耐受性好。不良反應(yīng)有注射部位反應(yīng)或輸液反應(yīng)，可能有增加感染和腫瘤的風(fēng)險，偶有狼瘡樣綜合征及脫髓鞘病變注意事項用藥前需進行結(jié)核篩查，排除活動性感染和腫瘤生物制劑抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺TNFα拮抗劑依那西普、英夫利西單抗生物制劑白細胞介素拮抗劑IL1、IL6抗CD20單抗T細胞共刺激信號抑制劑植物藥制劑雷公藤、白芍總苷、青藤堿

植物藥制劑雷公藤作用對緩解關(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。用法用量3060mg/d分三次飯后服用不良反應(yīng)性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高用藥時期①確診后3個月內(nèi)不足不能改變疾病的進程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。非甾體抗炎藥（NSAIDs）抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）植物藥制劑雷公藤、白芍總苷、青藤堿非甾體抗炎藥（NSAIDs）抗CD20單抗注意事項從小劑量開始逐漸增加劑量，需定期進行實驗室監(jiān)測，治療四個月未見效考慮更換藥品。T細胞共刺激信號抑制劑非甾體抗炎藥（NSAIDs）通過抑制COX-1、COX-2抑制pg合成治療RA的主要NSAIDs治療RA的主要NSAIDs禁忌肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒抗腫瘤壞死因子α（AntiTNFα）直接作用于類風(fēng)濕疾病的關(guān)鍵致病因子——腫瘤壞死因子TNF。用藥時期①確診后3個月內(nèi)治療RA的主要DMARDsTNFα拮抗劑依那西普、英夫利西單抗用法用量600mg每天23次抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）起效時間16個月改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺注意事項需定期進行眼科檢查（超過6mg/kg可增加視網(wǎng)膜損害）不良反應(yīng)口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾?。ê币姡瑵撛谥禄饔貌涣挤磻?yīng)口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾?。ê币姡瑵撛谥禄饔肨NFα拮抗劑依那西普、英夫利西單抗非甾體抗炎藥（NSAIDs）非甾體抗炎藥（NSAIDs）禁忌肝病、腎損害、嚴重腦部疾患、酗酒TNFα拮抗劑依那西普、英夫利西單抗類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的藥物治療作用起效快，可減緩RA影像學(xué)進展，耐受良好不良反應(yīng)皮疹、腹部絞痛和腹瀉改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺選擇性COX-2抑制劑不足不能改變疾病的進程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。T細胞共刺激信號抑制劑不良反應(yīng)口腔炎、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)（服用葉酸或合用四氫葉酸可降低），肝酶升高（需定期監(jiān)測肝功），肺毒性、淋巴細胞增生性疾?。ê币姡瑵撛谥禄饔米饔脤徑怅P(guān)節(jié)腫痛有效，是否減緩關(guān)節(jié)破壞缺乏研究。T細胞共刺激信號抑制劑抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）T細胞共刺激信號抑制劑改善癥狀藥物甲氨蝶呤、來氟米特、羥氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金諾芬、硫唑嘌呤、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺治療RA的主要NSAIDs不良反應(yīng)性腺抑制（主要）、皮疹、色素沉著、指甲變軟、脫發(fā)、頭痛、納差、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高用藥時期治療初始藥物用法用量600mg每天23次選擇性COX-2抑制劑TNFα拮抗劑