胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷與治療課件

胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷與治療精品課件

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NeuroendocrineNeoplasm，NEN）不是一種單一的疾病，而是一組起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的惡性實(shí)體腫瘤。這類(lèi)細(xì)胞可分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌激素，遍布全身，被視為彌散的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)（APUD系統(tǒng)）。根據(jù)分化程度不同，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN）又分為高分化的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（NeuroendocrineTumor，NET），和低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌（NeuroendocrineCarcinoma，NEC）。需要強(qiáng)調(diào)的是，NET和NEC不是一種疾病的兩個(gè)階段，而是兩種不同的惡性腫瘤，他們都可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，區(qū)別只是惡性程度的不同。事實(shí)上他們從胚胎干細(xì)胞開(kāi)始就已經(jīng)分化了?；旌闲韵偕窠?jīng)內(nèi)分泌癌（MixedAdenoendocrineCarcinoma,MANEC）則是指含有腺上皮細(xì)胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞兩種成分的惡性腫瘤，兩種成分各自至少占30%。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述精品課件

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤概述NET更為人熟知的名稱(chēng)是

“類(lèi)癌（Carcinoid）”。1907年Oberndorfer提出類(lèi)癌的概念，認(rèn)為這是一種罕見(jiàn)的、生長(zhǎng)緩慢且預(yù)后良好的腫瘤。

“類(lèi)癌”的名稱(chēng)暗示其具有良性腫瘤的特質(zhì)。事實(shí)上，所有的NET都具有惡性潛能，通常可轉(zhuǎn)移到肝臟。2000年WHO建議逐漸廢除“類(lèi)癌”一詞。由于已被長(zhǎng)期廣泛使用，目前仍允許作為第二診斷。WHO建議的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病理診斷方式為：部位+第一診斷+第二診斷。例如：胃神經(jīng)內(nèi)分泌瘤1級(jí)（類(lèi)癌）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤2級(jí)（胰島素瘤）小腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌精品課件WHO2010：神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分級(jí)

根據(jù)Ki67指數(shù)（%）和核分裂像（10HPF）

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G1 神經(jīng)內(nèi)分泌瘤G2 神經(jīng)內(nèi)分泌癌Ki67指數(shù)≤2% 3–20% >20%核分裂像

<2(10HPF) 2–20(10HPF)>20(10HPF)

核分裂像是指每個(gè)視野中看到的有絲分裂中的細(xì)胞數(shù)；Ki-67蛋白是細(xì)胞增殖的標(biāo)記物，用于判斷腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)

速度，高Ki-67指數(shù)提示預(yù)后不良。

精品課件5根據(jù)胚胎起源，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤被分為前腸、中腸和后腸腫瘤1-3前腸腫瘤源于呼吸道、胸腺、胃、十二指腸和胰腺；中腸腫瘤源于小腸、闌尾和升結(jié)腸；后腸腫瘤源于橫、降結(jié)腸和直腸。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤總覽胰腺NETs?胰島素瘤?胰高血糖素瘤?VIP腫瘤?胃泌素瘤前腸?胸腺?食道?肺?胃?十二指腸中腸?闌尾?回腸?盲腸?升結(jié)腸后腸?遠(yuǎn)端大腸?直腸其它NEN參考文獻(xiàn)s:1.ModlinIM,KiddM,LatichI,ZikusokaMN,ShapiroMD.Gastroenterology.2005;128(6):1717-1751.2.ModlinIM,ObergK,ChungDC,etal.LancetOncol.2008;9(1):61-72.3.NationalComprehensiveCancerNetwork.NCCN

PracticeGuidelinesinOncology:NeuroendocrineTumors.V.1.2008.精品課件授權(quán)來(lái)自YaoJC,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26(18):3063-3072.每100萬(wàn)人群的NET發(fā)生率來(lái)源：SEER數(shù)據(jù)庫(kù)每100萬(wàn)人群所有惡性腫瘤的發(fā)生率所有惡性腫瘤的發(fā)病率所有NET的發(fā)病率相比其它腫瘤，NET發(fā)病率增加更加迅速精品課件SEER=監(jiān)督、流行病和末期結(jié)果.此授權(quán)來(lái)自YaoJC,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26(18):3063-3072.美國(guó)SEER數(shù)據(jù)顯示，NET的發(fā)病率在過(guò)去30年內(nèi)增加了5倍。每100萬(wàn)人群的發(fā)病率NET發(fā)病率正急劇升高精品課件8歐美人群NET發(fā)病率歐美人群NET發(fā)病率大約在2.5-5人/10萬(wàn)人1.YaoJ,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26:3063-3072.2.TaalBG,VisserO.Neuroendocrinology.2004;80(suppl1):3-7.3.HausoO,GustafssonBI,KiddM,etal.Cancer.2008;113:2655-2664.精品課件消化道是NET最常見(jiàn)的原發(fā)部位

(美國(guó)

SEER數(shù)據(jù))YaoJCetal.JClinOncol2008;26:3063–3072.消化系統(tǒng)肺其它/未知分布情況百分比(%)17.2直腸13.4空腸/回腸6.40胰腺6.00胃4.00結(jié)腸3.80十二指腸3.20盲腸3.00闌尾0.80肝臟肺其他精品課件胰腺是GEP-NET最常見(jiàn)的原發(fā)部位

(中東和亞太地區(qū))胃6%肝臟4%膽管和膽囊3%網(wǎng)膜/腹腔深部1%肺1%卵巢1%直腸1%HwangT,LangB,OvartlarnpornB,etal.Presentedat:8thAnnualENETSConference;March9-11,2011;Lisbon,Portugal.AbstrC48.精品課件2xmoreprevalent

thanpancreaticcancer]參考文獻(xiàn)s:1.NationalCancerInstitute.SEERCancerStatisticsReview,1975-2004./csr/1975_2004.2.

ModlinIM,LyeKD,KiddM.Cancer.2003;97(4):934-959.]GEP-NET發(fā)病率是胰腺癌的2倍SEER數(shù)據(jù)庫(kù)中的發(fā)病人數(shù)結(jié)腸直腸1GEP-NET2胃1胰腺1食道1肝膽1GEP-NET在胃腸道腫瘤發(fā)病率中排名第二發(fā)病率（incidence）為5.25/10萬(wàn)患病率（prevalence）為35/10萬(wàn)精品課件未接受過(guò)任何治療的，局部無(wú)法手術(shù)或轉(zhuǎn)移性的GEP-NET患者

ArnoldR,RinkeA,MüllerH-H,Schade-BrittingerC,KloseK-J,BarthP,andthePROMIDStudyGroup.ASCO2009GastrointestinalCancersSymposium.Posterpresentation.時(shí)間（月）至腫瘤進(jìn)展的中位時(shí)間（TTP）6個(gè)月[95%CI：3.7-9.4]未進(jìn)展的患者比例GEP-NET是一個(gè)進(jìn)展性的疾病精品課件1.YaoJC,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26(18):3063-3072.2.SogaJ.Cancer.2005;103(8):1587-1595.

3.

AlexievBA,DrachenbergCB,PapadimitriouJC.DiagnPathol.2007;2:28./content/2/1/28.局部轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部播散來(lái)源：SEER數(shù)據(jù)庫(kù)GEP-NET是一個(gè)進(jìn)展性的疾病即使體積很小的GEP-NET(直徑≤5mm)都有發(fā)生轉(zhuǎn)移的可能1-3精品課件授權(quán)來(lái)自YaoJC,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26(18):3063-3072.中位生存33月時(shí)間（月數(shù)）高分化和中分化的NET局限性局部晚期轉(zhuǎn)移性中位生存（月）轉(zhuǎn)移性GEP-NET患者的中位生存僅33月精品課件參考文獻(xiàn)s:1.YaoJC,HassanM,PhanA,etal.JClinOncol.2008;26(18):3063-3072.2.AmericanCancerSociety.Atlanta,GA:AmericanCancerSociety;2009.NET:低分化1NET:高/中等分化1乳腺癌2肺癌2結(jié)腸直腸癌2前列腺癌2轉(zhuǎn)移性腫瘤(IV期)5年生存率(%)轉(zhuǎn)移性GEP-NET生存率與其它晚期癌癥相似精品課件GEP-NET的癥狀主要包括以下三類(lèi)：與激素相關(guān)的特異性癥狀（激素特異性綜合征）胰腺NET的患者會(huì)表現(xiàn)出該癥狀表現(xiàn)為低血糖（胰島素瘤）、消化性潰瘍癥狀（胃泌素瘤）、霍亂樣癥狀（VIPoma）等癥狀出現(xiàn)多在疾病早期癥狀特異性強(qiáng)，易引起臨床重視，診斷多不困難GEP-NET的臨床表現(xiàn)精品課件活性物質(zhì)釋放所致非特異性癥狀（類(lèi)癌綜合征）多出現(xiàn)在中腸NET（闌尾、空回腸、盲腸、升結(jié)腸）與血液中的5-羥色胺升高有關(guān)因5-羥色胺可經(jīng)肝臟滅活，因此典型癥狀出現(xiàn)時(shí)，往往都已經(jīng)發(fā)生了肝臟轉(zhuǎn)移。表現(xiàn)為潮紅、腹瀉、腹痛等癥狀不典型，不容易引起臨床重視腫瘤本身引起的非特異癥狀（腫瘤綜合征）出現(xiàn)在疾病晚期表現(xiàn)為腹部腫塊、消瘦、乏力、黃疸、腹痛等。癥狀盡管不典型，但是能夠引起臨床重視。GEP-NET的臨床表現(xiàn)精品課件激素特異性綜合征類(lèi)癌綜合征腫瘤綜合征病灶所在部位胰腺胃腸，中腸為主胃腸、胰腺癥狀出現(xiàn)時(shí)期疾病早期疾病晚期疾病晚期癥狀的特異性高低低臨床重視程度高低高18總結(jié)：GEP-NET的臨床表現(xiàn)精品課件胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌瘤胃腸神經(jīng)內(nèi)分泌瘤

無(wú)類(lèi)癌綜合征（70%）伴類(lèi)癌綜合征（30%）胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤無(wú)功能性（45%-60%）功能性（40%-55%）胃泌素瘤血管活性腸肽瘤胰島素瘤胰高糖素瘤精品課件類(lèi)癌綜合征（CarcinoidSyndrome）?皮膚潮紅(90%)其首發(fā)表現(xiàn)多為臉部和頸部紅斑，可能擴(kuò)散至軀干和四肢，伴有熱感，可能持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)?慢性分泌性腹瀉(80%)2至30次水樣便/天，可能伴有腹痛/絞痛?腹部絞痛(40%)腸道痙攣引起的腹部癥狀?右心衰竭綜合癥(10%-30%)三尖瓣關(guān)閉不全和肺動(dòng)脈瓣狹窄?喘鳴(15%)支氣管收縮引起的哮喘樣癥狀參考文獻(xiàn):1.

GrandeC,HallerDG.SeminOncolNursing.2009;25(1):48-60.精品課件

面部皮膚潮紅精品課件

背部皮膚潮紅精品課件類(lèi)癌綜合征：鑒別診斷

腹瀉

IBS腸易激綜合征

IBD炎性腸病(Crohn病,潰瘍性結(jié)腸炎)皮膚潮紅

MenopausalSyndrome更年期綜合征精品課件病史和體格檢查特征性癥狀類(lèi)癌綜合征可發(fā)生于8%-35%轉(zhuǎn)移性GEP-NET患者1,2生化標(biāo)記物3嗜鉻粒蛋白A(CgA)尿5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)（伴有類(lèi)癌綜合癥者）其它生物標(biāo)記物,包括胰高血糖素、胃泌素等影像學(xué)檢查4生長(zhǎng)抑素受體顯像（Octreoscan?)CT、MRI、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡及活檢病理學(xué)檢查4CgA/Syn/CD56、Ki-67、核分裂象參考文獻(xiàn)s:1.RorstadO.JSurgOncol.2005;89(3):151-160.2.Toth-FejelS,PommierRF.AmJSurg.2004;187(5):575-579.3.FerollaP,FaggianoA,MansuetoG,etal.JEndocrinolInvest.2008;31(3):277-286.4.BarakatMT,MeeranK,BloomSR.EndocrRelCancer.2004;11(1):1-18.GEP-NET的系統(tǒng)方法診斷精品課件參考文獻(xiàn)s:1.ModlinIM,MossSF,ChungDC,JensenRT,SnyderwineE.JNatlCancerInst.2008;100(18):1282-1289.至社區(qū)醫(yī)療保健部門(mén)模糊不清的腹部癥狀?可能診斷為腸易激綜合癥?當(dāng)癥狀不能痊愈時(shí)，可能轉(zhuǎn)至專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估轉(zhuǎn)至多個(gè)專(zhuān)科的醫(yī)師癥狀變重或患者出現(xiàn)新的癥狀?診斷依然不明轉(zhuǎn)至胃腸病學(xué)家或其它專(zhuān)家進(jìn)行影像學(xué)診斷轉(zhuǎn)診后患者行影像學(xué)檢查，或因其他原因行影像學(xué)掃描

肝轉(zhuǎn)移或主要病灶被發(fā)現(xiàn)?可能為偶然發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)生、病理學(xué)活檢或手術(shù)切除活檢明確NET診斷?患者轉(zhuǎn)至腫瘤外科專(zhuān)家、腫瘤內(nèi)科專(zhuān)家或內(nèi)分泌學(xué)專(zhuān)家?根據(jù)腫瘤分期、組織學(xué)診斷和癥狀進(jìn)行相應(yīng)治療從起病到明確診斷的時(shí)間估計(jì)為:5至7年1非特異性癥狀經(jīng)常導(dǎo)致診斷推遲精品課件血清CgA升高和/或腫瘤組織CgA免疫組化(IHC)染色可用于NET診斷靈敏度85%，特異性96%1其它情況可能引起CgA升高并導(dǎo)致假陽(yáng)性結(jié)果1慢性胃炎、腎功能不全、質(zhì)子泵抑制劑治療CgA用于監(jiān)測(cè)治療療效在對(duì)疾病進(jìn)展的早期判斷方面，較影像學(xué)診斷技術(shù)更加靈敏2參考文獻(xiàn)s:1.CampanaD,NoriF,PiscitelliL,etal.JClinOncol.2007;25(15):1967-1973.2.ErikssonB,?bergK,StridsbergM.Digestion.2000;62(suppl1):33-38.嗜鉻粒蛋白A(CgA):一個(gè)有價(jià)值的診斷和預(yù)后判斷工具精品課件CgA水平可以提示腫瘤負(fù)荷1自基線(xiàn)值升高表明疾病進(jìn)展自基線(xiàn)降低可能表明治療有效2生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素3，4基于CgA水平的5年生存率3,4參考文獻(xiàn)s:1.ErikssonB,?bergK,StridsbergM.Digestion.2000;62(suppl1):33-38.2.JensenEH,KvolsL,McLoughlinJM,etal.AnnSurgOncol.2007;14(2):780-785.3.ArdillJES,ErikksonB.EndocrRelCancer.2003;10(4):459-462.4.TiensuuJansonEM,?bergKE.BaillieresClinGasteroenterol.1996;10(4):589-601.百分比低CgA水平<5000μg/L高CgA水平>5000μg/LCgA水平有預(yù)后判斷價(jià)值精品課件參考文獻(xiàn)s:1.BarakatMT,MeeranK,BloomSR.EndocrRelCancer.2004;11(1):1-18.2.BalonHR,GoldsmithSJ,SiegelBA,etal.JNuclMed.2001;42:(7)1134-1138.3.

ModlinIM,ObergK,ChungDC,etal.LancetOncol.2008;9(1):61-72.生長(zhǎng)抑素受體顯像

(SRS)/銦In-111噴曲肽(Octreoscan?)1,2

敏感性約86%-95%

(對(duì)胰島素瘤為10%至15%)

特異性80%(胰島素瘤除外)計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和核磁共振成像(MRI)1

有助于腫瘤定位對(duì)于<1cm的腫瘤，診斷有困難胰腺NET超聲內(nèi)鏡1敏感性約80%-90%

(胰島素瘤為94%)

可發(fā)現(xiàn)最小5mm的胰頭腫瘤正電子發(fā)射斷層掃描（PET）3[11C]標(biāo)記和18F標(biāo)記可以與胺前體，

例如5-羥色胺和左旋多巴一起使用3PET與[Ga-68]標(biāo)記的生長(zhǎng)抑素類(lèi)似

物(SSA)可能用于診斷轉(zhuǎn)移性NET3用于NET的診斷與監(jiān)測(cè)的影像學(xué)診斷技術(shù)精品課件生長(zhǎng)抑素受體顯像(奧曲肽掃描)

Somatostatinreceptorscintigraphy(SRS),alsoknownasOctreoScan大部分胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤表達(dá)高密度生長(zhǎng)抑素受體。將生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（奧曲肽）標(biāo)記上放射性核素（111In、99Tcm）,靜脈注射4-6小時(shí)后進(jìn)行掃描，得到全身顯像。它能對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤部位進(jìn)行顯像，尤對(duì)發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶有價(jià)值。對(duì)P-NET原發(fā)病灶檢出率50%-70%，對(duì)轉(zhuǎn)移病灶的檢出陽(yáng)性率90%。Octreoscan圖像精品課件局限期治療手術(shù)治療其他治療廣泛期治療多學(xué)科綜合治療手術(shù)化療生物治療靶向治療其他治療(PRRT、肝介入治療)對(duì)癥治療GEP-NET治療共識(shí)精品課件手術(shù)是局限性GEP-NET的主要治療手段，也是唯一可達(dá)治愈的途徑?？筛涡郧谐颊叩?年生存率達(dá)到80-100%；腫瘤切除應(yīng)保證切緣陰性。對(duì)局部進(jìn)展期腫瘤，如直接侵犯周?chē)K器時(shí)，應(yīng)予同時(shí)切除。NCCN指南：外科治療原則（局限性GEP-NET）精品課件局限性胃NET精品課件I、II型腫瘤多表現(xiàn)為惰性，≤2cm可內(nèi)鏡下切除；腫瘤>2cm、復(fù)發(fā)或大于6個(gè)息肉，應(yīng)手術(shù)切除；伴萎縮性胃炎者，加行胃竇切除以減少胃泌素分泌；III型腫瘤：行胃大部切除加周?chē)馨徒Y(jié)清掃。局限性胃NET精品課件手術(shù)治療是pNET的最佳治療方法；在切除前，必須治療由于激素分泌過(guò)多而導(dǎo)致的癥狀(術(shù)前準(zhǔn)備)胃泌素瘤(常位于十二指腸或胰頭)：組胺H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑；胰島素瘤：飲食控制或二氮嗪類(lèi)藥物穩(wěn)定血糖；胰高血糖素瘤：靜脈輸液穩(wěn)定血糖、奧曲肽、鋅；VIP瘤：靜脈輸液和奧曲肽，糾正電解質(zhì)紊亂。局限性胰腺NET精品課件功能性P-NET，≤2cm者，盡可能手術(shù)切除；局部切除或摘除應(yīng)作為首選。更廣泛的切除手術(shù)，如胰腺節(jié)段性切除和胰十二指腸切除不作為常規(guī)推薦，可根據(jù)腫瘤的大小和累及情況加以選擇；除胰島素瘤外，P-NET應(yīng)選用開(kāi)腹手術(shù)，以便對(duì)整個(gè)腹腔進(jìn)行探查和清掃淋巴結(jié)；非-MEN1型胰島素瘤，可采用腹腔鏡手術(shù)，治愈率可達(dá)70-100%。局限性胰腺NET精品課件十二指腸/空、回腸/結(jié)腸NET精品課件闌尾/直腸NET精品課件腫瘤通常較小且多發(fā)，腹腔鏡手術(shù)常中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹；腫瘤>1.5cm往往就伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；即使已有轉(zhuǎn)移，亦應(yīng)按照腫瘤外科手術(shù)原則切除；爭(zhēng)取保留回盲瓣及足夠的腸管，尤其對(duì)于伴有類(lèi)癌綜合征的患者；多數(shù)患者可能伴有膽汁淤積，可預(yù)防性切除膽囊?？铡⒒啬cNET精品課件較少見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)多有轉(zhuǎn)移；往往伴有其他消化道惡性腫瘤；多表現(xiàn)為無(wú)癥狀的較大體積病灶，伴出血或梗阻；生物學(xué)行為比闌尾NET更具侵襲性；常規(guī)行右半結(jié)腸切除術(shù)，清掃足夠的系膜淋巴結(jié)。盲腸NET精品課件多數(shù)腫瘤位于闌尾尖端，單純闌尾切除手術(shù)已足夠；以下情況推薦標(biāo)準(zhǔn)的右半結(jié)腸切除術(shù)：闌尾基底有腫瘤浸潤(rùn)≥2cm或大小無(wú)法確認(rèn)非根治性切除有脈管侵犯闌尾系膜受侵中、高分級(jí)腫瘤混合組織類(lèi)型(如腺類(lèi)癌)闌尾NET精品課件腫瘤體積較?。?lt;1~2cm）且局限于粘膜或粘膜下層（T1）時(shí)可行內(nèi)窺鏡下切除手術(shù)；廣基或中等大?。?~2cm），局限于粘膜或粘膜下層（T1）的遠(yuǎn)端直腸腫瘤可行經(jīng)肛切除手術(shù)；直腸腫瘤侵及固有肌層（T2），如體積較小且EUS排除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可考慮經(jīng)肛切除手術(shù)；腫瘤＞2cm、腫瘤侵犯固有肌層或區(qū)域淋巴結(jié)陽(yáng)性者，手術(shù)原則同直腸癌。根據(jù)腫瘤與肛緣的距離，選擇低位前切除手術(shù)或腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)。遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸NET精品課件癥狀控制同廣泛期疾病常用藥物生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物質(zhì)子泵抑制劑輔助治療目前沒(méi)有證據(jù)表明，局限期GEP-NET能從輔助治療中獲益應(yīng)定期隨訪(fǎng)局限性GEP-NET的其他治療精品課件NCCN指南：外科治療原則

（轉(zhuǎn)移性GEP-NET）對(duì)于復(fù)發(fā)灶或已經(jīng)縮小的復(fù)發(fā)灶(之前不可切除)，包括局部區(qū)域性復(fù)發(fā)或孤立的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以選擇部分一般狀態(tài)好的患者，行手術(shù)治療，但要盡可能達(dá)到完全切除；對(duì)于某些無(wú)法完整切除或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者，可行腫瘤次全切除(通常大于90％)以控制癥狀。但需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生判斷范圍和可行性；P-NET術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，局部治療(切除、消融、栓塞)會(huì)增加肝膿腫和膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。精品課件NCCN指南：外科治療原則

（轉(zhuǎn)移性GEP-NET）肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的適應(yīng)癥：分化良好、可切除手術(shù)死亡率<5%，不伴有右心功能不全表現(xiàn)無(wú)腹腔外轉(zhuǎn)移無(wú)彌漫性腹膜轉(zhuǎn)移精品課件GEP-NET的化療GEP-NET對(duì)化療不敏感當(dāng)沒(méi)有其他治療選擇時(shí)，考慮化療鏈脲霉素+5-氟尿嘧啶(有效率30%)鏈脲霉素+阿霉素(有效率30%)替莫唑胺+卡培他濱(有效率35%-40%)精品課件GEP-NET的靶向藥物治療抗血管生成：

舒尼替尼(Sunitinib)，小分子多激酶抑制劑。

37.5mg,qd,一直服用到病情進(jìn)展。mTOR抑制劑：

依維莫司(Everolimus)，雷帕霉素

10mg,qd,一直服用到病情進(jìn)展。精品課件精品課件精品課件

基于上述兩個(gè)靶向藥物的Ⅲ期臨床試驗(yàn)結(jié)果，美國(guó)NCCN指南（NeuroendocrineTumors,

V1,2011）對(duì)晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療進(jìn)行了更新。靶向藥物Everolimus和Sunitinib成為晚期PNET的一線(xiàn)治療選擇精品課件奧曲肽治療類(lèi)癌綜合征短效奧曲肽善寧0.1mg，ih，q8h，7-14天長(zhǎng)效奧曲肽善龍20-30mg，im，q4w

可有效控制類(lèi)癌綜合征的癥狀

——腹瀉、皮膚潮紅等精品課件奧曲肽治療功能性PNET

血管活性腸肽瘤綜合征胰高血糖素瘤綜合征胃泌素瘤（卓-艾綜合征）精品課件生長(zhǎng)抑素信號(hào)通路抑制細(xì)胞的分泌功能和增殖活性180%以上的NET表達(dá)生長(zhǎng)抑素受體2,3參考文獻(xiàn)s:1.SusiniC,BuscailL.Ann

Oncol.2006;17(12):1733-1742.2.MougeyAM,AdlerDG.HospPhys.November2007:12-20,51.

3.KrenningEP,KwekkeboomDJ,BakkerWH,etal.EurJNuclMed.1993;20(8):716-731.生長(zhǎng)抑素受體與NET相關(guān)的生長(zhǎng)抑素信號(hào)通路精品課件PROMID:隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、

III期臨床研究RinkeA,BarthP,WiedM,etal.JClinOncol.2009;27:4656-4663.長(zhǎng)效奧曲肽30mgim/28天安慰劑im/28days隨機(jī)分組患者:高分化中腸NET初治患者無(wú)法進(jìn)行局部手術(shù)或已發(fā)生轉(zhuǎn)移

N=85主要終點(diǎn):

至腫瘤進(jìn)展的中位時(shí)間1:1次要終點(diǎn):腫瘤客觀(guān)有效率癥狀得到控制總體生存治療至CT/MRI顯示腫瘤進(jìn)展或患者死亡精品課件長(zhǎng)效奧曲肽30mg可顯著延長(zhǎng)

至腫瘤進(jìn)展時(shí)間（TTP）基于保守意向治