肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的規(guī)范化外科治療

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”

(TerribleTriad)肘關(guān)節(jié)后脫位＋橈骨頭骨折＋尺骨冠狀突骨折肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定此概念由Hotchkiss于1996年提出HotchkissRN,Fracturesanddislocationoftheelbow.4thedvolumn1,Philadelphia:lippincott-Raven,1996,929-1024.當(dāng)前第1頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)背景冠狀突骨折分類：Ⅰ型

—冠狀突尖骨折Ⅱ型

—≤50%冠狀突骨折

Ⅲ型

—＞50%冠狀突骨折當(dāng)前第2頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)背景Josefsson（1989）：隨訪肘關(guān)節(jié)脫位及移位橈骨頭骨折,23例再脫位4例，均未處理合并的冠突骨折

3/4例切除了橈骨頭骨折塊19例橈骨頭骨折中，12例產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（均未處理移位的冠突和橈骨頭骨折）——推薦橈骨頭假體置換JosefssonRH.Dislocationsoftheelbowandintraarticularfractures.ClinOrthop,1989,246：126-130.當(dāng)前第3頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)背景Broberg

和Morrey（1987）：24例中22例隨訪10年發(fā)現(xiàn)未修復(fù)橈骨頭或未行橈骨頭置換者發(fā)生肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎BrobergMA,MorreyBF.Resultsoffracture-dislocationoftheelbow.ClinOrthop,1987,216：109-119.當(dāng)前第4頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)背景Regan和Morrey還提出：肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過(guò)肘關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲閉合復(fù)位；但若過(guò)早活動(dòng)，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長(zhǎng)固定時(shí)間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬當(dāng)前第5頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)背景Regan和Morrey（1989）：伴有橈骨頭骨折和肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)的Ⅱ型冠狀突骨折治療結(jié)果較差5例Ⅲ型冠狀突骨折中，有4例因肘關(guān)節(jié)僵硬、疼痛和復(fù)發(fā)不穩(wěn)致預(yù)后差*冠狀突骨折分類：Ⅰ型

—冠狀突尖骨折

Ⅱ型

—≤50%冠狀突骨折

Ⅲ型

—＞50%冠狀突骨折ReganW,MorreyBF.Fracturesofthecoronoidprocessofulna.JBoneJointSurg(Am),1989,719：1348-1354.當(dāng)前第6頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)背景Heim（1998）：尺、橈骨骨折（肘關(guān)節(jié)平面）120例合并冠狀突、橈骨頭骨折25例：

11例初次手術(shù)切除橈骨頭8例發(fā)生不可逆骨關(guān)節(jié)炎另有8例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外翻不穩(wěn)鷹嘴骨折合并橈骨頭、冠狀突骨折者41例：

36/41例發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，特別是橈骨頭切除者

——建議切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或假體置換橈骨頭，特別是當(dāng)肘關(guān)節(jié)尺側(cè)不穩(wěn)定時(shí)HeimU.Combinedfractureoftheradiusandtheulnaattheelbowlevelintheadult：analysisof120casesaftermorethan1year.RevChinOrthopReparatriceApparMot,1998,842：142-153.當(dāng)前第7頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)背景由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定，特別當(dāng)橈骨頭被切除時(shí)。此時(shí)，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇Mckee等及Cobb和Morrey都對(duì)初次治療遺留不穩(wěn)的“恐怖三聯(lián)征”損傷，應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芫S持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位，韌帶愈合后盡早活動(dòng)，均獲得了較好的臨床結(jié)果但是，兩組作者均指出此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預(yù)后當(dāng)前第8頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)特點(diǎn)

肘關(guān)節(jié)“恐怖三聯(lián)征”可通過(guò)肘關(guān)節(jié)過(guò)度屈曲閉合復(fù)位；但若過(guò)早活動(dòng)，易產(chǎn)生后脫位或半脫位；且因延長(zhǎng)固定時(shí)間，易產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)僵硬當(dāng)前第9頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)鉸鏈?zhǔn)酵饧軕?yīng)用由于這類損傷的嚴(yán)重性，常規(guī)手術(shù)治療常不能達(dá)到足夠的穩(wěn)定，特別當(dāng)橈骨頭被切除時(shí)。此時(shí)，外固定支架是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的理想選擇對(duì)初次治療遺留不穩(wěn)的“恐怖三聯(lián)征”損傷，應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵庵Ъ芫S持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位，韌帶愈合后盡早活動(dòng)，均獲得了較好的臨床結(jié)果此技術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高，初次治療成功更有利于改善預(yù)后當(dāng)前第10頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)治療方式的選擇

原則上，合并不穩(wěn)定骨折的肘關(guān)節(jié)脫位需要開(kāi)放手術(shù)修復(fù)主要目的是恢復(fù)足夠的關(guān)節(jié)穩(wěn)定，以利于早期功能鍛煉，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)?。ㄇ?伸100°，旋前-旋后100°）應(yīng)盡可能避免延長(zhǎng)固定時(shí)間到3周，否則再精細(xì)的手術(shù)技術(shù)也會(huì)產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)明顯的僵（關(guān)節(jié)僵硬仍然是該類損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥）當(dāng)前第11頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)治療方式的選擇——保守治療保守治療效果極差保守治療的標(biāo)準(zhǔn)是：①肱尺、肱橈關(guān)節(jié)同心對(duì)位②橈骨頭骨折＜25%，或無(wú)移位，或沒(méi)有阻止前臂旋轉(zhuǎn)③有足夠的穩(wěn)定，以允許在固定2-3周內(nèi)開(kāi)始早期活動(dòng)但此類損傷很難符合上述標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)治療方式的選擇——手術(shù)治療手術(shù)治療如不遵循一定的原則，如未處理尺骨冠狀突骨折、未修復(fù)或置換橈骨頭骨折或切除橈骨頭，則失敗率極高如Zagorski報(bào)告，此類損傷行橈骨頭切除后肘關(guān)節(jié)再脫位發(fā)生率高達(dá)62%ZagorskiJB.Complexfracturesabouttheelbow.InstrCourseLect,1990,39：265-270.當(dāng)前第13頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)“恐怖三聯(lián)征”

規(guī)范化手術(shù)治療

修復(fù)損傷結(jié)構(gòu)（冠狀突、橈骨頭、肘關(guān)節(jié)韌帶），并對(duì)保守或初次手術(shù)處理失敗的病例應(yīng)用關(guān)節(jié)外固定支架，以重建肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，利于早期功能鍛煉當(dāng)前第14頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)規(guī)范化

處理程序閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)后脫位臨時(shí)外固定影像學(xué)檢查開(kāi)放手術(shù)修復(fù)康復(fù)治療冠狀突，前關(guān)節(jié)囊橈骨頭外側(cè)韌帶復(fù)合體內(nèi)側(cè)韌帶復(fù)合體外固定支架當(dāng)前第15頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)閉合復(fù)位肘關(guān)節(jié)脫位急診處理先在靜脈或全麻下閉合復(fù)位優(yōu)點(diǎn)：改善病員疼痛減低軟組織結(jié)構(gòu)張力降低水腫容許復(fù)位后攝X片以決定下一步治療在全麻下復(fù)位后，在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)弧范圍內(nèi)測(cè)試肘關(guān)節(jié)的前后、旋轉(zhuǎn)及內(nèi)、外翻穩(wěn)定性當(dāng)前第16頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)復(fù)位后影像學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量的前后位和側(cè)位X片當(dāng)前第17頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)復(fù)位后影像學(xué)檢查CT檢查：

了解有無(wú)冠狀突骨折及骨折塊的大小、形狀當(dāng)前第18頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)指征及禁忌癥1.

手術(shù)指征：移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折閉合方式無(wú)法達(dá)到或維持肘關(guān)節(jié)同心對(duì)位閉合復(fù)位后在肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的功能?。?0°~130

°內(nèi)）仍遺留不穩(wěn)2.

禁忌癥：符合保守治療標(biāo)準(zhǔn)患有內(nèi)科疾患而不能手術(shù)當(dāng)前第19頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)入路后側(cè)入路外側(cè)入路（或聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路）當(dāng)前第20頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)入路——外側(cè)入路所有需修復(fù)的結(jié)構(gòu)都在外側(cè)（橈骨頭、外側(cè)副韌帶）時(shí)采用體位：仰臥位，手臂置于手術(shù)桌上，上臂上氣囊止血帶，壓力為250mmHg，肘下墊軟墊以便于做切口外側(cè)切口經(jīng)橈骨頭可顯露冠狀突前方當(dāng)前第21頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)外側(cè)入路顯露：箭頭指示冠狀突骨折塊；外側(cè)副韌帶自肱骨遠(yuǎn)端撕脫，外側(cè)髁裸露，其上懸吊部分伸肌總起點(diǎn)和外側(cè)韌帶復(fù)合體當(dāng)前第22頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)入路——聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路有尺神經(jīng)損傷表現(xiàn)或肘關(guān)節(jié)持續(xù)外翻不穩(wěn)定（內(nèi)側(cè)幅韌帶損傷）時(shí)采用內(nèi)側(cè)切口游離保護(hù)尺神經(jīng)。若術(shù)前有尺神經(jīng)麻痹，則行尺神經(jīng)皮下前移如有必要，可剝離屈-旋前肌群，然后修復(fù)當(dāng)前第23頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)入路——聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路著重修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶明顯的撕裂如內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂，可直接觀察尺骨冠狀突；若未撕裂，可通過(guò)劈裂屈-旋前肌群觀察冠狀突假如冠狀突足夠大，內(nèi)側(cè)副韌帶止點(diǎn)可能保留在附著狀態(tài)如通過(guò)外側(cè)不能修復(fù)冠狀突，則可通過(guò)內(nèi)側(cè)入路直接修復(fù)當(dāng)前第24頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)手術(shù)入路——后側(cè)入路

體位：

側(cè)臥位，氣墊、腋枕放于體側(cè)。

肘關(guān)節(jié)自然屈曲，

以beenbag支撐，

可推動(dòng)肘關(guān)節(jié)向后呈半脫位當(dāng)前第25頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)修復(fù)原則由深到淺在外側(cè)入路顯露下：冠狀突前關(guān)節(jié)囊橈骨頭外側(cè)韌帶復(fù)合體伸肌總起點(diǎn)內(nèi)側(cè)副韌帶(肘關(guān)節(jié)伸直旋后位不穩(wěn)時(shí))當(dāng)前第26頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理有兩種入路方式可顯露和固定冠狀突：外側(cè)入路、內(nèi)側(cè)入路位置較深，特別是從外側(cè)入路顯露時(shí)，故必須首先處理根據(jù)骨折的大小及相應(yīng)損傷選擇固定方式當(dāng)前第27頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理外側(cè)入路：向遠(yuǎn)側(cè)延長(zhǎng)切口可增加顯露通過(guò)橈骨頭骨折缺損可觀察冠狀突切除橈骨頭會(huì)明顯增加顯露并有利于固定冠狀突骨折當(dāng)前第28頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理內(nèi)側(cè)切口：外側(cè)切口不足以顯露冠狀突時(shí)可剝離或鈍性劈開(kāi)屈-旋前肌群，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶和冠狀突。復(fù)位固定冠狀突骨折后，采用2#不吸收線間斷縫合關(guān)節(jié)囊韌帶，可吸收線縫和屈-旋前肌起點(diǎn)當(dāng)前第29頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理固定：若尺骨僅有冠狀突骨折，則直接固定若合并尺骨近端橫行骨折，則首先用克氏針或松質(zhì)骨螺釘固定冠狀突骨折，然后固定尺骨近端，可應(yīng)用后方解剖鋼板，在此基礎(chǔ)上以拉力螺釘固定冠狀突骨塊當(dāng)前第30頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理

冠狀突骨折的Regan-Morrey(1989)分型：

Ⅰ型

Ⅱ型

Ⅲ型

冠狀突尖≤50%冠狀突＞50%冠狀突當(dāng)前第31頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理Regan-Morrey分型：

Ⅰ型

Ⅱ型Ⅲ型當(dāng)前第32頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理Ⅰ型冠狀突骨折發(fā)生的機(jī)制：存在爭(zhēng)議過(guò)去：稱為撕脫骨折，認(rèn)為是前關(guān)節(jié)囊及肱肌止點(diǎn)撕脫的結(jié)果在肘關(guān)節(jié)鏡下清楚看到冠狀突尖為關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，沒(méi)有軟組織附著，前關(guān)節(jié)囊止于冠狀突尖下方5～6mm處Regan和Morrey認(rèn)為：為剪切機(jī)制所致：橈骨及尺骨向后脫位或半脫位時(shí)，冠狀突撞擊肱骨遠(yuǎn)端而致橫行骨折

——冠狀突骨折是肘關(guān)節(jié)發(fā)生（后方）不穩(wěn)的病征仔細(xì)詢問(wèn)有孤立冠狀突骨折（X片表現(xiàn)）的患者，可能表述感覺(jué)或看到脫位或半脫位的肘關(guān)節(jié)自行復(fù)位當(dāng)前第33頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理Ⅰ型冠狀突骨折：骨折塊太小且游離于關(guān)節(jié)內(nèi)，難以固定，提示前關(guān)節(jié)囊可能從冠狀突附著部撕裂取出游離骨塊，5

#不可吸收縫線縫合前關(guān)節(jié)囊，通過(guò)尺骨近端鉆孔至后方打結(jié)以增加其穩(wěn)定性。縫合寬度足夠以增加抗拉性，避免縫合過(guò)深穿過(guò)肱肌損傷肘前血管、神經(jīng)當(dāng)前第34頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理Ⅱ型和Ⅲ型冠狀突骨折：Ⅲ型骨折可能累及內(nèi)側(cè)副韌帶復(fù)合體骨折塊大，可前后位固定：①?gòu)墓钦蹓K逆行打入一根導(dǎo)針，從尺骨近端背側(cè)穿出，將皮質(zhì)骨螺釘沿導(dǎo)針從尺骨背側(cè)向冠狀突骨塊釘入②若切除橈骨頭，可直視冠狀突骨折側(cè)面，直接將螺釘從冠狀突骨折塊向尺骨近端釘入當(dāng)前第35頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)冠狀突骨折的處理用1-2枚螺釘固定，也可用部分松質(zhì)骨螺釘以使骨折塊間加壓防止螺釘尖突出至冠狀突前方在肘關(guān)節(jié)屈曲時(shí)撞擊冠狀窩如骨折粉碎，無(wú)法采用螺釘內(nèi)固定，則運(yùn)用相同的前關(guān)節(jié)囊張力帶技術(shù)（同Ⅰ型冠狀突骨折），5

#不吸收縫線優(yōu)于鋼絲當(dāng)前第36頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理橈骨頭是對(duì)抗外翻應(yīng)力和后脫位的重要結(jié)構(gòu)，在此類損傷中，內(nèi)側(cè)副韌帶常常撕裂，則橈骨頭對(duì)肘關(guān)節(jié)的外翻穩(wěn)定更為重要主要目的是內(nèi)固定橈骨頭、頸骨折，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性橈骨頭骨折的修復(fù)與其他骨折的修復(fù)方式一樣內(nèi)固定必須足夠牢固，且不影響前臂旋轉(zhuǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的Masson(1954)分型：Ⅰ型—＜25%的邊緣骨折，無(wú)移位Ⅱ型—橈骨頭部分骨折，伴移位Ⅲ型—橈骨頭全部骨折Ⅳ型—橈骨頭骨折伴肘關(guān)節(jié)脫位當(dāng)前第38頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理不推薦切除橈骨頭骨折塊，但≤25%的橈骨頭邊緣骨折塊有時(shí)可切除采用克氏針或螺釘內(nèi)固定Herbert釘：優(yōu)勢(shì)：直徑小、骨折塊間加壓安置部位：橈骨頭非關(guān)節(jié)面的環(huán)形部位（該處不與尺骨近端相接觸，也稱安全區(qū)，可通過(guò)橈骨莖突和Lister結(jié)節(jié)連線的垂直線來(lái)確定）鉆孔縫線固定當(dāng)前第39頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理Herbert釘固定鉆孔縫線固定當(dāng)前第40頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理若橈骨頸有骨折，可采用T型或蝶形鋼板固定，安置部位也在安全區(qū)若存在成角畸形，橈骨頭在離心狀態(tài)下進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者限制前臂旋轉(zhuǎn)

——要求解剖復(fù)位橈骨頸若橈骨頸固定位置過(guò)低，可能產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)當(dāng)前第41頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理若固定牢固且骨折愈合，橈骨頭壞死很少見(jiàn)注意保護(hù)靠近骨折處的骨間背神經(jīng)保持前臂旋前可增加橈神經(jīng)與術(shù)區(qū)的距離在橈骨頭、頸周圍小心放置拉鉤，應(yīng)放到骨表面，以防插入肌肉內(nèi)引起神經(jīng)損傷當(dāng)前第42頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理橈骨頭骨折的實(shí)際情況往往比X片上體現(xiàn)的更為復(fù)雜有報(bào)道，計(jì)劃行內(nèi)固定的橈骨頭骨折有20%~40%

因未預(yù)計(jì)到的困難而改變修復(fù)方式，如橈骨頭置換是否行橈骨頭置換由手術(shù)醫(yī)生能否恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來(lái)決定當(dāng)前第43頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理橈骨頭置換的指征：橈骨頭骨折粉碎，難以復(fù)位（常常是關(guān)節(jié)軟骨面）同時(shí)累及橈骨頸的粉碎骨折骨質(zhì)疏松橈骨頭已被切除當(dāng)前第44頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理較早應(yīng)用的硅或橡膠假體：生物力學(xué)性能較差，長(zhǎng)期觀察有磨損現(xiàn)象推薦使用金屬橈骨頭假體多軸橈骨頭假體：恢復(fù)橈骨近端的三維穩(wěn)定獨(dú)立調(diào)節(jié)假體的直徑、高度和柄的大小當(dāng)前第45頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭骨折的處理嘗試復(fù)位以決定假體的高度安放假體的高度是提供肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定以抵抗前后和外翻應(yīng)力的關(guān)鍵假體的高度與橈骨頸切除的平面有關(guān)低位頸切除（由于骨折部位原因）需要較厚的橈骨頭拼湊骨折塊來(lái)估計(jì)假體的直徑，同時(shí)可確定碎骨塊是否全部從關(guān)節(jié)內(nèi)取出當(dāng)前第46頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)外側(cè)軟組織的修復(fù)外側(cè)深達(dá)骨膜的軟組織常常被破壞：

最常見(jiàn)：外側(cè)幅韌帶復(fù)合體（特別是橈側(cè)尺副韌帶）全部從肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)撕脫，遺留下骨裸露區(qū)域；

少見(jiàn)的損傷類型：關(guān)節(jié)囊韌帶部分撕裂肱骨外髁撕脫性骨折當(dāng)前第47頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)外側(cè)軟組織的修復(fù)采用縫合錨釘或打孔不吸收縫線修復(fù)到肱骨遠(yuǎn)端對(duì)慢性、復(fù)發(fā)性不穩(wěn)則用自體肌腱移植重建韌帶以獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性鉸鏈外固定支架有助于軟組織修復(fù)當(dāng)前第48頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)關(guān)節(jié)外固定完成上述修復(fù)后，再評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性：在前臂旋前位屈伸肘關(guān)節(jié)，橈骨頭在外側(cè)軟組織下可捫及若橈骨頭向后脫位或半脫位，或尺骨旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，則考慮用鉸鏈?zhǔn)街怅P(guān)節(jié)支架當(dāng)前第49頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)鉸鏈外固定支架固定肘關(guān)節(jié)鉸鏈外支架：允許早期活動(dòng)，保證肘關(guān)節(jié)同心復(fù)位，有利于軟組織的修復(fù)將2.5mm克氏針穿過(guò)肱骨遠(yuǎn)端旋轉(zhuǎn)中心以確定支架中心的位置，支架安置于肘外側(cè)通過(guò)術(shù)中透視觀察導(dǎo)針的位置是否合適，并可評(píng)估關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性當(dāng)前第50頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)術(shù)后康復(fù)結(jié)束手術(shù)前再次仔細(xì)檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定位置是屈肘90°、前臂旋前位而在屈肘30°~60°、前臂旋后位穩(wěn)定性最差肘后石膏托外固定7天，以防止肘關(guān)節(jié)后外側(cè)脫位，且有利于皮膚軟組織愈合并消除腫脹根據(jù)損傷類型決定活動(dòng)肘關(guān)節(jié)的范圍和時(shí)間當(dāng)前第51頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)術(shù)后康復(fù)前6周：在前臂旋前位行屈伸鍛煉在屈肘90°位做前臂主動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)

8周時(shí)：無(wú)限制屈伸運(yùn)動(dòng)及力量鍛煉3個(gè)月：運(yùn)動(dòng)、工作

這主要針對(duì)重體力勞動(dòng)者，也可根據(jù)職業(yè)、日?；顒?dòng)確定此時(shí)限當(dāng)前第52頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)肘關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)Mayo評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（MayoElbowPerformance）：1.疼痛

45分2.屈伸活動(dòng)范圍

20分3.關(guān)節(jié)穩(wěn)定性

10分4.日?；顒?dòng)

25分優(yōu)：≥90分，良：75~89分，可：60~74分，差：＜60分RingD,JupiterJB,ZiberfarbS.Posteriordislocationoftheelbowwithfractureoftheradialandcoronoid.JBoneJointSurgAm,2002,84：547-551.當(dāng)前第53頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)并發(fā)癥復(fù)發(fā)不穩(wěn)或脫位關(guān)節(jié)僵硬感染畸形愈合或不愈合

當(dāng)前第54頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)復(fù)發(fā)不穩(wěn)側(cè)位X片顯示肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)或肱尺關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱不穩(wěn)定應(yīng)力分布不均

僵硬和疼痛關(guān)節(jié)軟骨磨損運(yùn)動(dòng)受限骨關(guān)節(jié)炎可采用標(biāo)準(zhǔn)的韌帶重建術(shù)處理，應(yīng)用鉸鏈外固定支架而不是延長(zhǎng)固定時(shí)間當(dāng)前第55頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)橈骨頭不愈合或畸形愈合可致肘關(guān)節(jié)疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)受限、肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)處理：橈骨頭切除，金屬假體植入（除非橈骨頭解剖和關(guān)節(jié)軟骨接近正常）目前，有一種趨勢(shì)是軟組織愈合后切除橈骨頭當(dāng)前第56頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)異位骨化相對(duì)少見(jiàn)，特別是初期處理成功者內(nèi)、外側(cè)副韌帶鈣化較常見(jiàn)，可致肘活動(dòng)受限對(duì)這類患者采用吲哚美辛藥物治療當(dāng)前第57頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)感染不常見(jiàn)，處理原則是祛除異物表淺感染——常規(guī)用抗生素關(guān)節(jié)受累——迅速關(guān)節(jié)灌注或擴(kuò)創(chuàng)全身使用抗生素橈骨頭假體可保留當(dāng)前第58頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)臨床資料

2003年10月～2007年9月共15例患者橈骨頭骨折（Mason分型）Ⅰ型6例Ⅱ型5例Ⅲ型2例外院橈骨頭切除術(shù)后轉(zhuǎn)入2例手術(shù)方式微型螺釘或鋼板直接縫合橈骨頭切除術(shù)（Ⅲ型）當(dāng)前第59頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)臨床資料冠突骨折（Regan-Morrey）Ⅰ型9例Ⅱ型4例Ⅲ型2例手術(shù)方式張力帶固定（Ⅰ型）螺釘或鋼板螺釘內(nèi)固定（Ⅱ型和Ⅲ型）修復(fù)重建內(nèi)外側(cè)副韌帶外固定支架當(dāng)前第60頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)臨床資料結(jié)果（隨訪6個(gè)月～4年）骨折均愈合肘關(guān)節(jié)活動(dòng)屈伸106.5°

前臂旋轉(zhuǎn)138°HSS2肘關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)4例良7例一般2例差2例并發(fā)癥感染1例

當(dāng)前第61頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)案例報(bào)告

病例一恐怖三聯(lián)征術(shù)后再脫位男28歲4樓高處墜落當(dāng)前第62頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)早期定時(shí)有限主被動(dòng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)康復(fù)當(dāng)前第63頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)病例二右肘骨折-脫位男18歲傷后1周術(shù)后2月術(shù)后半年術(shù)后8月當(dāng)前第64頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)病例二術(shù)后感染術(shù)后1年術(shù)后16月術(shù)后2.5年術(shù)后3年當(dāng)前第65頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)病例二術(shù)后3年的功能像當(dāng)前第66頁(yè)\共有79頁(yè)\編于星期四\10點(diǎn)病例三女，21歲

左肘恐怖三聯(lián)征+尺側(cè)副