肝硬化的免費課件2

肝硬化的免費課件演示文稿當(dāng)前第1頁\共有43頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）肝硬化的免費課件當(dāng)前第2頁\共有43頁\編于星期五\12點病因病毒性肝炎慢性酒精中毒膽汁郁積藥物或毒物肝臟血液循環(huán)障礙遺傳和代謝性疾病免疫紊亂血吸蟲病隱原性肝硬化其他可能的病因當(dāng)前第3頁\共有43頁\編于星期五\12點發(fā)病機制肝星形細(xì)胞（HSC）激活細(xì)胞因子生成增加細(xì)胞外間質(zhì)(ECM)成分合成增加、降解減少，其成分發(fā)生變化、分布改變肝竇毛細(xì)血管化導(dǎo)致彌漫性屏障形成降低了肝細(xì)胞的合成功能和/或影響門靜脈血流動力學(xué)，加重肝細(xì)胞壞死正常肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞再生結(jié)節(jié)形成假小葉形成肝硬化當(dāng)前第4頁\共有43頁\編于星期五\12點病理肝臟1.小結(jié)節(jié)性肝硬化

2.大結(jié)節(jié)性肝硬化

3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化脾臟胃腸道腎臟內(nèi)分泌腺當(dāng)前第5頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第6頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第7頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第8頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第9頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第10頁\共有43頁\編于星期五\12點病理生理門靜脈高壓癥門靜脈阻力增加門靜脈血流量增加3．門靜脈高壓的后果(1)側(cè)枝循環(huán)形成

(2)腹水形成(3)脾腫大當(dāng)前第11頁\共有43頁\編于星期五\12點(三)內(nèi)分泌變化(四)呼吸系統(tǒng)1.肝性胸水2.肝肺綜合征(五)泌尿系統(tǒng)當(dāng)前第12頁\共有43頁\編于星期五\12點臨床表現(xiàn)根據(jù)是否出現(xiàn)黃疸、腹水等臨床表現(xiàn)和食道靜脈出血、肝性腦病等并發(fā)癥，可將肝硬化分為代償期和失代償期。代償期肝硬化代償期肝硬化病人無特異性癥狀?？捎惺秤麥p退、乏力、消化不良、腹瀉等非特異性癥狀。臨床表現(xiàn)同慢性肝炎，鑒別常需依賴肝臟病理當(dāng)前第13頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第14頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第15頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第16頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第17頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第18頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第19頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第20頁\共有43頁\編于星期五\12點失代償期肝硬化癥狀

(1)食欲減退：為最常見癥狀(2)乏力：為早期癥狀之一，常與肝病活動程度一致。(3)腹脹：可能由于低鉀血癥、胃腸脹氣、腹水和肝脾腫大所致。(4)腹痛常常為肝區(qū)隱痛(5)腹瀉較普遍，常與腸壁水腫，吸收不良和腸腔菌群失調(diào)有關(guān)。當(dāng)前第21頁\共有43頁\編于星期五\12點(6)體重減輕為多見癥狀，腹水及浮腫有時會使體重減輕不明顯。(7)出血傾向凝血功能障礙(8)內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)男性有性功能減退，男性乳房發(fā)育，女性常有閉經(jīng)及不孕。肝硬化病人的糖尿病發(fā)病率增加。進(jìn)展性肝硬化伴嚴(yán)重肝細(xì)胞功能衰竭病人常發(fā)生低血糖。(9)神經(jīng)精神癥狀出現(xiàn)晝夜顛倒、嗜睡、興奮等癥狀，應(yīng)考慮肝性腦病可能。當(dāng)前第22頁\共有43頁\編于星期五\12點體征慢性病容，面色黝黑，面部有毛細(xì)血管擴張、口角炎等。皮膚表現(xiàn)常見蜘蛛痣、肝掌，可出現(xiàn)男性乳房發(fā)育，胸、腹壁皮下靜脈可顯露或曲張，甚至在臍周靜脈突起形成水母頭狀，靜脈上可聽到靜脈雜音。黃疸常提示病程已達(dá)到中期，隨著病變進(jìn)展而加重。1/3病人常有不規(guī)則發(fā)熱，與病情活動及感染有關(guān)。腹水、肝性胸水、下肢水腫常發(fā)生在晚期病人肝臟在早期腫大，晚期堅硬縮小、肋下常不易觸及35－50％病人有脾臟腫大，常為中度，少數(shù)重度當(dāng)前第23頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第24頁\共有43頁\編于星期五\12點并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)(1)食管胃底靜脈破裂出血(2)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(3)原發(fā)性肝癌(5)肝肺綜合征(6)肝性腦病(7)門靜脈血栓形成當(dāng)前第25頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第26頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第27頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第28頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第29頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第30頁\共有43頁\編于星期五\12點晚期的臨床表現(xiàn)總結(jié)①門脈高壓所致的側(cè)枝循環(huán)、脾腫大、脾機能亢進(jìn)、腹水等；②肝功能損害所致的蛋白合成功能降低(包括白蛋白，凝血酶原)、黃疸、內(nèi)分泌失調(diào)及皮膚表現(xiàn)等；并可出現(xiàn)并發(fā)癥相關(guān)的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前第31頁\共有43頁\編于星期五\12點實驗室檢查1.血常規(guī)檢查2.尿常規(guī)3.糞常規(guī)4.肝功能試驗(1)血清膽紅素：失代償期可出現(xiàn)結(jié)合膽紅素和總膽紅素升高(2)蛋白質(zhì)代謝：白蛋白合成減少(3)凝血酶原時間：晚期肝硬化及肝細(xì)胞損害時明顯延長，如用維生素K后不能糾正，當(dāng)前第32頁\共有43頁\編于星期五\12點(4)血清酶學(xué)檢查①ALT和AST：肝硬化活動時可升高②γ-GT：90％肝硬化病人可升高③AKP(ALP)：70％的肝硬化病人可升高(5)反映肝纖維化的血清學(xué)指標(biāo)①Ⅲ型前膠原氨基末端肽(PⅢP)：主要反映活動性纖維化②Ⅳ型膠原：與肝纖維化的相關(guān)性優(yōu)于其他指標(biāo)③透明質(zhì)酸：肝硬化病人血清透明質(zhì)酸升高④層粘連蛋白：與肝纖維化有良好的相關(guān)性。(6)脂肪代謝：代償期病人，血中膽固醇正?；蚱停Т鷥斊诳偰懝檀继貏e是膽固醇酯明顯降低。當(dāng)前第33頁\共有43頁\編于星期五\12點(7)定量肝功能試驗①吲哚菁試驗(ICG)：反映肝細(xì)胞儲備功能②利多卡因代謝產(chǎn)物生成試驗(MEGX)：反映肝細(xì)胞代謝功能5.血清免疫學(xué)檢查(1)甲胎蛋白(AFP)：肝硬化活動時，AFP可升高(2)病毒性肝炎標(biāo)記的測定(3)血清抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗核抗體：前者在PBC病人陽性率95％，后二者陽性提示自身免疫性肝病當(dāng)前第34頁\共有43頁\編于星期五\12點影象學(xué)檢查1.超聲檢查B超：肝硬化的聲像；門脈高壓癥的聲像圖改變（脾腫大、門靜脈擴張和門腔側(cè)支開放，腹水）。多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)門腔側(cè)支開放、門靜脈血流速率降低和門靜脈血流到逆等改變。2.CT：與B超檢查所見相似3.放射性核素顯像99mTC-經(jīng)直腸同位素掃描測定的心/肝比值能間接反映門靜脈高壓和門體分流程度4.上消化道鋇餐攝片：食管及胃底靜脈曲張征象5.MRA：食管及胃底靜脈曲張征象當(dāng)前第35頁\共有43頁\編于星期五\12點特殊檢查1．胃鏡檢查：可直接觀察并確定食管及胃底有無靜脈曲張2．腹腔鏡檢查診斷不明確時，腹腔鏡檢查有重要價值3．肝活組織檢查一秒鐘快速穿刺或B超指引下肝穿刺，對肝硬化確定診斷和明確病因有重要價值。4．門靜脈測壓是評價降門脈壓力藥物療效的金標(biāo)準(zhǔn)。5．腹水檢查：診斷性穿刺當(dāng)前第36頁\共有43頁\編于星期五\12點當(dāng)前第37頁\共有43頁\編于星期五\12點診斷主要依據(jù)：①病史②癥狀體征③肝功能試驗④影像學(xué)檢查病因診斷應(yīng)作病毒性肝炎標(biāo)志物排除由肝炎引起的肝硬化。懷疑Wilson病應(yīng)由眼科檢查K-F環(huán)，測定血清銅蘭蛋白、尿銅、血銅等。病理診斷：肝活組織檢查可明確診斷及病理分類肝臟儲備功能診斷：Child-Pugh分級當(dāng)前第38頁\共有43頁\編于星期五\12點鑒別診斷肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別腹水的鑒別診斷當(dāng)前第39頁\共有43頁\編于星期五\12點并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷1.胃底食管靜脈破裂出血診斷：表現(xiàn)為上消化道大出血，急癥胃鏡檢查(一般在入院后6h內(nèi))明確出血部位和原因鑒別診斷：門靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起的出血單純肝硬化引起門靜脈高壓還是由門脈血栓或癌栓引起的2.感染：需要確定有無感染以及感染的部位和病原。患者在短期內(nèi)腹水迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹水檢查白細(xì)胞>0.5X109/L或中性白細(xì)胞>0.25X109/L，就可診斷SBP當(dāng)前第40頁\共有43頁\編于星期五\12點3.肝腎綜合征診斷主要標(biāo)準(zhǔn)為：在沒有休克、持續(xù)細(xì)菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐>132.6μmol/L或24小時肌酐清除率<40ml/分；在停用利尿劑和用1.5L血漿擴容后，上述二項腎功能指標(biāo)沒有穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)。蛋白尿<500mg/d，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿道疾病或腎實質(zhì)疾病。附加標(biāo)準(zhǔn)①尿量<500ml/d；②尿鈉<10mmol/L；③尿滲透壓>血漿滲透壓；④尿RBC<50/高倍視野；⑤血鈉<130mmol/L。鑒別診斷：急慢性腎功能衰竭；醫(yī)源性腎衰當(dāng)前第41頁\共有43頁\編于星期五\12點4.原發(fā)性肝癌：患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹水、無法解釋的發(fā)熱要考慮此癥，血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時應(yīng)高度懷疑，CT可確診。5.肝性腦病6.肝肺綜合征HPS臨