腹部體檢昆工級醫(yī)學導論安瑛

腹部體檢昆工級醫(yī)學導論安瑛第一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二目的：了解腹部檢查是全身體格檢查的一個重要部份要求：掌握腹部檢查的內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義重點：腹部臟器的檢查（內(nèi)容、方法、步驟及臨床意義）難點：腹部臟器的觸診目的和要求第二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二概述1.腹部的組成：腹壁、腹腔和腹腔內(nèi)臟2.腹部的范圍：橫隔至骨盆3.腹腔內(nèi)的重要臟器：消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌血液和血管系統(tǒng)4.腹部檢查的順序：視、聽、觸、叩第三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二病人取仰臥位，小枕置于頭下，使雙腿彎曲腹肌松弛正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合，對女病人應蓋住乳頭囑病人解小便，排空膀胱檢查準備第四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腹部重要的解剖標志：肋弓下緣、胸骨劍突、腹上角、臍、腹中線、腹直肌外緣、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨上緣、肋脊角體表標志第五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腹股溝韌帶肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣第六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。腹部分區(qū)四分法九分法第七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二左下腹四區(qū)法右上腹右下腹左上腹通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。第八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二九區(qū)法右上腹部右下腹部右側腹部上腹部中腹部下腹部左側腹部左上腹部左下腹部上水平線為：兩側肋弓下緣連線下水平線為：兩側髂前上棘連線兩條垂直線為：通過左右髂前棘至腹中線連線的中點第九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二第十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

右上腹部：

肝膽囊幽門十二指腸胰頭右腎右腎上腺結腸肝曲

右下腹部：

盲腸闌尾升結腸右輸尿管女性右側輸卵管男性右輸精管

第十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二左上腹部:

肝左葉脾胃胰體胰尾結腸脾曲左腎

左腎上腺

左下腹部:

乙狀結腸部分降結腸女左輸尿管第十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腹部檢查內(nèi)容視診、觸診、叩診、聽診第十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

光線充足、柔和、從前方入投射一、視診：醫(yī)生站于患者右側病人仰臥位、充分暴露腹部、注意避受涼檢查順序第十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二一、視診體位病人的體位第十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二二、視診內(nèi)容：

腹部外形呼吸運動腹壁靜脈胃腸型和蠕動波腹壁其他情況第十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二低平:消瘦者腹部下凹低平平坦:平臥位時腹前面處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面略低飽滿:小兒及肥胖者腹部較圓，略高于肋緣腹部外形第十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二低平平坦飽滿第十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨?。撼是蛐位虮鈭@形，見于：腹內(nèi)巨塊:(足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤)腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變)腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化)腹部外形異常第十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二全腹膨隆-繞臍一周腹圍測量第二十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二（2）局部膨隆臟器腫大腹內(nèi)腫瘤炎性包塊胃腸脹氣腹壁腫物和疝第二十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二局部膨隆第二十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

體檢注意：

膨隆的部位、外形、與體位、呼吸的關系、博動等第二十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二囑患者做仰臥起坐動作，使腹壁肌肉緊張，如腫塊更加明顯，說明是在腹壁上，反之在腹腔內(nèi)。腹腔內(nèi)與腹壁上局部性腫塊的鑒別第二十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二全腹部凹陷：

局限為手術后腹壁瘢收縮所致見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹)腹部凹陷第二十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二正常人:

男性及小兒以腹式呼吸為主女性以胸式呼吸為主

腹式呼吸增強：見于癔病、大量胸腔積液

腹式呼吸減弱：見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹呼吸運動第二十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

檢查其血流方向有鑒別意義正常人：不顯露、瘦者略可見腹壁靜脈曲張：見于門靜脈高壓、下腔靜脈梗阻腹壁靜脈第二十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向上腔阻向下流下腔阻向上流第二十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙第二十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二胃腸蠕動波胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波第三十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二皮疹：充血性或出血性皮疹，常見于高熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。其它情況第三十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡散在點狀深褐色素沉著可見于血色病

皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有褐色素沉著可見于Addison病(又稱原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥，是由于雙側腎上腺皮質(zhì)萎縮、結核等嚴重感染或腫瘤等引起的嚴重破壞

)

色素：第三十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二左腰部、臍周皮膚藍褐色斑：為血液自腹膜后間隙滲到側腹壁皮下所致(Grey－Turner征)、臍周或下腹藍褐色斑(Ｃullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎。第三十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

腹紋：白紋—肥胖、妊娠第三十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

紫紋—皮質(zhì)醇增多癥第三十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

嬰兒—臍疝

疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱部分，向體表突出而形成

成人—腹股溝斜疝、股疝第三十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二臍部異常情況:

臍分泌物為漿液性、膿性有臭味—炎癥水樣有尿味—臍尿管未閉臍部潰爛—結核臍部潰瘍、堅硬、固定突出—癌第三十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

腹部體毛：男性陰毛分布—呈正三角形尖端向上女性陰毛分布—呈倒三角形尖端向下女性陰毛呈男性分布—皮質(zhì)醇增多癥第三十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

上腹部搏動：

正常搏動：多由腹主動脈傳來，瘦者可見

異常搏動：上腹明顯搏動可見于:右室肥大，主動脈瘤，肝血管瘤第三十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二態(tài)度和藹，手掌溫暖,指甲剪短,動作輕柔，由淺入深

體位：患者仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于身體兩側，兩腿曲起稍分開使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī)生位于患者右側，手前臂應與患者腹部表面在同一水平觸診第四十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二方法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關節(jié)和腕關節(jié)的彈力，柔和地進行滑動觸摸順序：從左下腹開始，逆時針方向，由下向上，先左后右，仔細觸診注意：觀察患者反應與表情，對精神緊張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張第四十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二（一）腹壁緊張度（二）壓痛與反跳痛（三）包塊（四）波動感（五）重要臟器觸診觸診內(nèi)容第四十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二步驟：先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然后行深觸診(下壓約2CM)，對大量腹水病人可采用浮沉觸診觸診第四十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二基本檢查法淺部觸診法：腹壁緊張度、表淺的壓痛、腫塊、搏動和腹壁上的腫物深部觸診法：（2cm）：感受壓痛、反跳痛、腹內(nèi)腫物，分為：滑動觸診：臟器或腫物雙手觸診法：肝、脾、腎、腹腔內(nèi)腫物深壓觸診法：壓痛、反跳痛浮沉觸診法：大量腹水時第四十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二緊張度減低：見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的老年人，或剛放過大量腹水的病人正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻力但易壓陷)緊張度增加:揉面感—結核性腹膜炎板狀腹—胃腸穿孔所致的急性彌漫性腹膜炎腹壁緊張度第四十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二第四十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將手抬起，腹痛加重，稱反跳痛正常腹部觸診：不引起疼痛，如由淺入深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū)域的臟器有病變

壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、肋脊點、肋腰點壓痛及反跳痛第四十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二壓痛及反跳痛反跳痛(reboundtenderness)

－是腹膜壁層已受炎癥累及的征象

腹膜刺激征：腹肌緊張、壓痛、反跳痛第四十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二⑴胃炎或潰瘍⑵十二指腸潰瘍⑶胰腺炎或腫瘤⑷膽囊病變⑸闌尾炎⑹小腸疾病⑺膀胱或子宮病變⑻回盲部炎癥、結核⑼乙狀結腸炎癥或腫瘤⑽脾或結腸脾曲病變⑾肝或結腸肝曲病變⑿胰腺炎的腰部壓痛點壓痛及反跳痛第四十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二中輸尿管點肋腰點(1).腹面(2).背面季肋點上輸尿管點肋脊點泌尿系疾病壓痛點示意圖第五十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二肋脊點壓痛點：背部第十二肋骨與脊柱夾角的頂點第五十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二肋腰點壓痛點：第十二肋骨與腰肌外緣夾角的頂點第五十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腹部包塊：多由腫大或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結等所形成為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時應注意了解包塊的:位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關系腹部包塊第五十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二炎性包塊：質(zhì)中、壓痛、不移動良性腫瘤：質(zhì)中、光滑、無壓痛、移動度大惡性腫瘤：質(zhì)硬、表面不平、無壓痛、移動度差第五十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二方法：令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側腹壁，再令患者或一助手將其手尺側，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側被手感之震動此法用于檢查大量腹水患者，需有3000-4000ml以上液量才能查出液波震顫(波動感):用手觸擊腹部可有液波震顫液波震顫(波動感)第五十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二液波震顫(波動感)第五十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二液波震顫(波動感)第五十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二重要臟器觸診第五十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二單手觸診：右手掌平放在右側腹壁，腕關節(jié)自然伸直，三指并攏,與肋緣大致平行，使示指和中指前端的橈側緣指向肋緣，自右前上棘平面開始,逐漸向上移動觸診病人：仰臥位，兩膝關節(jié)屈曲，雙上肢置于身體兩側，平靜呼吸肝臟觸診（單手）第五十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二雙手法觸診：用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部，右手的觸診方法同前

觸及肝臟應注意:肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況肝臟觸診（雙手）第六十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二單手觸診法雙手觸診法第六十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二注意：觸診應與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復進行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應在右鎖骨中線上及前正中線上進行。當觸及肝臟時應測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。第六十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二肝質(zhì)地分為質(zhì)軟、質(zhì)韌(中等硬度)和質(zhì)硬正常：柔軟，如觸吸起之口唇質(zhì)韌：質(zhì)韌如觸鼻尖（肝炎、脂肪肝、肝淤血）質(zhì)硬：觸如前額（肝硬化、肝癌）肝臟的質(zhì)地第六十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二肝臟：正常成人肝臟一般觸不到,但腹壁松軟的瘦者深吸氣時可觸及肝臟(肋下<1CM、劍突下<3CM)、表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛肺氣腫、右胸腔大量積液、內(nèi)臟下垂時使肝臟下移,亦可觸肝下緣,但肝濁音上界下移臨床意義第六十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

肝臟縮小：見于急性和亞急性肝壞死，晚期肝硬化彌漫性肝腫大:見于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸蟲病等

局限性肝腫大：見于肝膿腫，肝腫瘤、肝囊腫等肝臟腫大第六十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二方法：平臥位:醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后向前托起右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸配合，觸診要領與觸診肝臟方法相同右側臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應囑病人右側臥位，再如前法檢查脾臟觸診第六十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二仰臥位雙手觸診法第六十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二右側臥位雙手觸診法第六十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

第Ⅰ線

（甲乙線）

第Ⅱ線

（甲丙線）

第Ⅲ線

（丁戊線）

脾臟測量方法第六十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm中度腫大：超過2cm至臍水平線以上為高度腫大（巨脾）：超過臍水平線或正中線為脾臟腫大的分度第七十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二正常人的脾臟不能觸及

內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降可觸及脾臟

輕度脾臟腫大見于:

慢性肝炎、傷寒、粟粒性結核、急性瘧疾、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。脾臟質(zhì)地柔軟臨床意義第七十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

中度脾臟腫大見于:

肝硬化，慢性淋巴細胞白血病，淋巴瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬

高度脾腫大見于：慢性粒細胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾骨髓纖維化癥等第七十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定

可用單手滑行觸診，要領與肝臟觸診相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及

方法：膽囊的觸診第七十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

膽囊的觸診第七十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺腹周圍癌

如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見于急性膽囊炎

膽囊腫大，有實性感、可見于膽囊結石或膽囊癌

膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進加深，稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌膽囊腫大的臨床意義第七十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二膽囊觸痛檢查示意圖醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部將左手大拇指放在腹直肌與肋弓交界處(膽囊點)第七十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二莫非征（Murphy征）用力按壓腹壁，然后囑病人緩慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎第七十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起，右掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。腎臟的觸診第七十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腎臟的觸診第七十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腎臟的觸診第八十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

腎腫大見于：腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等

正常腎臟：一般不易觸及，瘦長者、腎下垂、游走腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到臨床意義第八十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二膀胱的觸診第八十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二腹部叩診第八十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增大的膀胱或子宮，兩側腹部近腰肌處為濁音外，其余均為鼓音

叩診目的：可了解腹腔某些臟器的大小、叩痛、充氣情況、積液、包塊等

叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但多用間接叩診法第八十四頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

明顯的濁音或?qū)嵰魹椋焊骨荒[瘤、腫大臟器、大量腹水等明顯的鼓音為：胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔臨床意義第八十五頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫第八十六頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第２、３肋間隙)開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時為肝下界。估計肝上下界間距離，正常約9-11CM正常肝上界于第５肋間隙，肝下界于右季肋下緣肝臟叩診第八十七頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二肝臟叩診第八十八頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二患者仰臥自腹中部臍平面向一側叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動，令患者臥轉(zhuǎn)向另一側，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音。(腹水>1000ML）腹水叩診

第八十九頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二

肝區(qū)及其它部位的叩擊痛：用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝膿腫有一定意義。膽囊位于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛第九十頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二肝臟叩擊痛第九十一頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二患者采取坐位或側臥位，醫(yī)師用手掌平放在其肋脊角處（腎區(qū)），右手握拳叩擊左手背。正常時肋脊角處無叩痛，當有腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。肋脊角叩診第九十二頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二肋脊角叩診第九十三頁，共一百零二頁，編輯于2023年，星期二聽診方法：將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步驟地移動，仔細聽診全腹各區(qū)聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音