腦血管疾病患者伴發(fā)精神癥狀

腦血管疾病患者伴發(fā)精神癥狀第一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一綜合醫(yī)院常見(jiàn)精神心理問(wèn)題◆焦慮、抑郁障礙的軀體癥狀◆心身疾?。荷婕案鲗?zhuān)業(yè)科室的疾病◆軀體形式障礙：精神病學(xué)中神經(jīng)癥的一種表現(xiàn)形式特點(diǎn)：病人反復(fù)求醫(yī)，向醫(yī)生陳述軀體癥狀，不斷要求醫(yī)生給予醫(yī)學(xué)檢查，無(wú)視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果，也不管醫(yī)生關(guān)于其癥狀并無(wú)軀體基礎(chǔ)的再三保證；具有其性格特征；例如：疑病癥第二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一精神障礙的現(xiàn)患率是17.5%

（95%CI16.6%~18.5%)心境障礙的現(xiàn)患率----6.1%(5.7-6.6)焦慮障礙的現(xiàn)患率----5.6%(5.0-6.3)物質(zhì)濫用的現(xiàn)患率----5.9%(5.3-6.5)精神病性障礙的現(xiàn)患率----1.0%(0.8-1.1)第三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一精神心理問(wèn)題常見(jiàn)主訴◆易分辨的：幻覺(jué)、妄想、較怪異的◆不易分辨的：以軀體不適為主訴，如：頭昏、心慌、憋氣、咽部異物感、腹脹、尿頻、腹瀉、各部位疼痛等等這些主訴臨床檢查不能證實(shí)第四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一神經(jīng)科臨床常見(jiàn)的精神科問(wèn)題認(rèn)知損害神經(jīng)科疾病伴隨超出臨床正常范圍的情緒異常軀體癥狀與任何已知類(lèi)型的神經(jīng)科疾病均不相符神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥----通常包括行為、認(rèn)知或情緒異常第五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦血管病伴發(fā)的精神癥狀

認(rèn)知：注意、記憶、智能、思維（主動(dòng)性思維缺乏、持續(xù)言語(yǔ)、抽象思維障礙）情緒：控制力喪失，情緒不穩(wěn)、與內(nèi)心體驗(yàn)不符的強(qiáng)制性哭笑、易激動(dòng)、抑郁焦慮意識(shí)：時(shí)間定向力，記憶缺失，思維連貫性，表情恍惚、茫然第六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦卒中后精神心理改變認(rèn)知損害和譫妄失語(yǔ)和失認(rèn)情感表達(dá)障礙情感淡漠抑郁、焦慮情緒不穩(wěn)定沖動(dòng)行為精神病性癥狀第七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦卒中后抑郁

----心境障礙是腦卒中的一種特異的并發(fā)癥，抑郁障礙是卒中后最常見(jiàn)的精神問(wèn)題。----與皮層下白質(zhì)、丘腦、基底節(jié)和腦干病變相關(guān)。第八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一卒中的抑郁發(fā)生率第九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦卒中后抑郁的主要表現(xiàn)及危害悲觀缺乏積極性對(duì)康復(fù)無(wú)信心自卑自責(zé)自殺傾向平均住院時(shí)間延長(zhǎng)康復(fù)效果不理想GainottiGetal,JNeurosurgPsychiat2001,71(3):258-261.AbenIetal,BiolPsychiat2001,25(7):671-689.病死率增加3-4倍第十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一腦卒中后抑郁的治療如果懷疑有卒中后抑郁障礙(PSD)，可嘗試不同治療。去甲替林、曲唑酮、鹽酸哌醋甲酯、西肽普蘭和氟西汀都顯示對(duì)PSD有效。長(zhǎng)期大劑量治療可使病情恢復(fù)。由于副作用較少，SSRIs是很好的選擇。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一使用抗抑郁劑注意事項(xiàng)明確診斷，說(shuō)明情緒障礙與軀體疾病的關(guān)系。建立良好的醫(yī)患關(guān)系，治療前應(yīng)講明藥物可能的副反應(yīng)。要注意個(gè)體化，宜請(qǐng)患者參與決策。定期評(píng)估藥物療效。癥狀一旦有所緩解要加強(qiáng)心理、家庭、社會(huì)綜合康復(fù)措施。有不少患者在癥狀好轉(zhuǎn)后急于停藥，致使癥狀反復(fù)。醫(yī)生要反復(fù)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)治療的重要性。第十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁藥物治療原則一旦診斷抑郁障礙，治療的主要目標(biāo)是減少癥狀、減少殘疾和痛苦，從好的方面影響內(nèi)科疾病的自然病程。抗抑郁劑可能對(duì)任何類(lèi)型的抑郁障礙都有效。要注意抗抑郁劑同治療內(nèi)科疾病藥物間的相互作用。第十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁藥物治療原則如果認(rèn)為某種藥物或藥物間相互作用引起了抑郁癥狀，這種癥狀可通過(guò)簡(jiǎn)單的停藥就能解決。應(yīng)該權(quán)衡繼續(xù)服藥的益處和繼續(xù)用藥的潛在危險(xiǎn)及毒性來(lái)決定是否停藥。如果因?yàn)闊o(wú)法進(jìn)行有效的藥物選擇而不能換藥，那么，除治療軀體疾病的藥外，可考慮加用一種抗抑郁劑。第十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁藥物治療原則如果抗抑郁劑必須停掉，劑量應(yīng)在至少一個(gè)月內(nèi)減完。突然停藥可導(dǎo)致抑郁癥狀或抑郁障礙的復(fù)發(fā)。SSRIs、MAOIs、TCAs

停藥可伴發(fā)流感癥狀，精力下降、

厭食、頭痛、意識(shí)混亂、暈眩、感覺(jué)異常及輕躁狂特征。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁藥物治療原則在藥物氧化代謝中，細(xì)胞色素P450酶家族起著重要作用。SSRIs和其他藥物在不同程度上抑制了P450酶系統(tǒng)的成員?？挂钟魟?duì)肝臟代謝的影響，可能發(fā)生一些藥物與藥物間的相互作用。第十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一SSRI對(duì)CYP酶的抑制作用第十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一藥物相互作用DDIsDDIs表現(xiàn)多種多樣,也可能惡化正在治療的疾病對(duì)藥物“更敏感”對(duì)藥物“無(wú)效“戒斷癥狀自殺或自殺企圖等接受多種藥物治療時(shí)應(yīng)該考慮DDIsDDIs易被誤診為患者病情的改變而沒(méi)有意識(shí)到是發(fā)生了藥物間相互作用沒(méi)看到

沒(méi)發(fā)生第十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁藥分類(lèi)（機(jī)制）MAOI

不可逆：苯乙肼、超苯環(huán)丙胺選擇性可逆性：?jiǎn)崧蓉惏稵CA

叔胺類(lèi)：丙咪嗪、阿米替林、多慮平仲胺類(lèi)：去甲丙咪嗪、去甲替林SSRIs(5-HT再攝取抑制)：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭SNRI(5-HT和NE再攝取抑制)：文拉法辛、杜洛西丁NaSSA(NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑)：米氮平SARI(5-HT拮抗／回收抑制劑)：曲唑酮、奈法唑酮NRI(NE再攝取抑制劑)：

瑞波西汀NDRI(NE和DA再攝取抑制劑)：安非他酮其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁、路優(yōu)泰第十九頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁劑選擇輕、中度抑郁患者可用各種SSRIS、SNRIS、路優(yōu)泰、多慮平等。重性抑郁患者用各種SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等。伴焦慮激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、馬普替林、多慮平，也可選用文拉法辛和SSRIS輔以BZD。伴強(qiáng)迫癥狀患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。第二十頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁劑選擇不典型抑郁患者（如多食、多睡）選用MAOI中的嗎氯貝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。伴性功能障礙患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。伴乏力、疲乏、遲滯患者選用SSRIS等鎮(zhèn)靜作用較弱的藥物和TCAS中的丙咪嗪。睡眠障礙明顯者可選用曲唑酮、米氮平、米安舍林、TCAS的阿米替林、多慮平。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng)選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIS）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭、氟伏沙明。主要不良反應(yīng)包括惡心、焦慮、失眠、靜坐不能、性功能障礙；停藥過(guò)快可見(jiàn)撤藥綜合征；聯(lián)合用藥注意高血清素綜合征；超量中毒相對(duì)安全。第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng)5HT/NE再攝取抑制劑（SNRIS）：文拉法辛即釋劑（博樂(lè)欣）和緩釋劑（怡諾思）、杜洛西?。ㄐ腊龠_(dá)）。主要不良反應(yīng)有頭暈、過(guò)度鎮(zhèn)靜、口干、出汗、乏力、性功能障礙（陽(yáng)萎、射精）；高劑量（超過(guò)225～300mg·d-1）時(shí)引起高血壓患者、血壓不穩(wěn)定者血壓升高。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng)三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多慮平、氯丙咪嗪等。主要不良反應(yīng)有心血管系統(tǒng)癥狀、EKG變化、中樞和周緣抗膽堿能樣癥狀、雙相障礙患者轉(zhuǎn)躁等；超量中毒危及生命。單胺氧化酶抑郁制劑（MAOIS）：MAO-A選擇性、可逆性抑制劑嗎氯貝胺。毒性較小；注意與藥物、食物的相互作用和換藥時(shí)的清洗期。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗抑郁劑常見(jiàn)不良反應(yīng)去甲腎上腺素和特異性5-羥色胺阻斷劑（NaSSA）：米氮平。主要不良反應(yīng)為過(guò)度鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血象。其他：曲唑酮、米安舍林、噻奈普?。ㄟ_(dá)體朗）、圣約翰草提取物（路優(yōu)泰）、安非他酮等。第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一常用的新型抗精神病藥利培酮（維思通）奧氮平（再普樂(lè)）喹硫平（思瑞康）齊拉西酮（卓樂(lè)定）第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一利培酮（Risperidone）適應(yīng)證：①精神分裂癥、分裂情感性精神病的急性期、鞏固期、維持期的治療。②器質(zhì)性精神病。③躁狂癥、兒童期精神障礙。治療劑量：2-6mg/d不良反應(yīng)：頭暈、快速加量時(shí)可出現(xiàn)體位低血壓，劑量相關(guān)性Eps，體重增加、催乳素水平升高等。藥物相互作用：Cyp2D6抑制劑如氟西汀、帕羅西汀、TCAs等減慢利培酮代謝。Cyp2D6誘導(dǎo)劑如卡馬西平等加速利培酮代謝。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一奧氮平（Olanzapine）適應(yīng)證：①精神分裂癥、分裂情感性精神病的急性期、鞏固期、維持期治療。②器質(zhì)性精神病。③躁狂癥等。治療劑量：5-20mg/d不良反應(yīng)：嗜睡、口干、便秘、體重增加等。藥物相互作用：乙醇增加奧氮平的吸收（>25%），導(dǎo)致嗜睡增加和體位性低血壓。吸煙可能降低奧氮平的濃度，需增加劑量。卡馬西平、苯妥英鈉誘導(dǎo)Cyp3A加速奧氮平代謝。西米替丁抑制Cyp3A，減慢奧氮平代謝。第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)，編輯于2023年，星期一喹硫平（Quetipine）適應(yīng)癥：①精神分裂癥、分裂情感性精神病急性期、鞏固期、維持期治療。②帕金森病精神癥狀，抗帕金森病藥物所致精神障礙，低EPS耐受的精神病患者。③藥源性高催乳素綜合癥（包括閉經(jīng)）