經(jīng)皮穿刺激光氣化椎間盤課件

經(jīng)皮穿刺激光汽化減壓治療頸胸腰椎間盤突出癥武警山東總隊(duì)醫(yī)院脊柱外科孫海濤1不開(kāi)刀，一針治愈椎間盤突出經(jīng)皮穿刺激光椎間盤減壓（PLDD）是用來(lái)治療有癥狀的椎間盤突出的一種最新微創(chuàng)技術(shù)，其創(chuàng)傷小、安全、操作簡(jiǎn)便易掌握、并發(fā)癥少，可以同時(shí)治療多個(gè)部位的突出椎間盤，也可對(duì)一個(gè)椎間盤多次治療。2PLDD的治療原理在影像學(xué)設(shè)備引導(dǎo)下通過(guò)穿刺針和激光纖維將激光輸送到椎間隙的中央部位，燒灼汽化髓核組織，降低了椎間盤內(nèi)的壓力，激光的熱效應(yīng)可以引起椎間盤組織的收縮，減小脫出椎間盤的體積，解除對(duì)脊髓及神經(jīng)根的壓迫，使癥狀和體征減輕從而到達(dá)治療目的。3激光的種類①摻釹釔石榴石激光（Nd：YAG激光），波長(zhǎng)1064mm，為紅外光，可輸出功率0～100W。②CO2激光，波長(zhǎng)10600mm，遠(yuǎn)紅外光，不易用光纖傳輸。③半導(dǎo)體激光（diodelaser），波長(zhǎng)在可見(jiàn)光與近紅外光之間，常見(jiàn)波長(zhǎng)為805nm，810nm，850nm等，可有高能級(jí)（達(dá)60w）及毫瓦級(jí)。④He-Ne激光，紅色光，波長(zhǎng)632.8nm，功率可達(dá)400mW。⑤氬離子激光，波長(zhǎng)在450～515nm之間，藍(lán)色光，功率可達(dá)10W。⑥倍頻Nd：YAG激光（KTP激光），波長(zhǎng)532nm，黃綠色光。⑦摻鉺釔石榴石激光（Er-YAG激光），波長(zhǎng)2100nm，不能用光纖傳導(dǎo)。⑧摻鈥釔鋁石榴石激光（Ho-YAG激光），波長(zhǎng)2100nm，傳輸光纖昂貴。⑨準(zhǔn)分子激光，波長(zhǎng)短（紫外光到可見(jiàn)光之間），功率高。4Nd:YAG激光的優(yōu)點(diǎn)Choy在應(yīng)用多種激光對(duì)人尸椎間盤的汽化率比較后指出，ND-YAG激光更適合用于PLDD。目前看來(lái)ND-YAG激光應(yīng)用歷史更長(zhǎng)，技術(shù)上更成熟。5設(shè)備的組成摻釹釔鋁石榴石激光器（Nd:YAG1064mm25WPLDDLaserSystem）

光導(dǎo)纖維：直徑0.4mm18G穿刺針：長(zhǎng)度150mm6影像學(xué)介導(dǎo)方式C形臂X光透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺CT掃描引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺7C臂定位的特點(diǎn)C形臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下穿刺是一種動(dòng)態(tài)的穿刺過(guò)程，醫(yī)生在穿刺過(guò)程中通過(guò)電視觀察穿刺針的位置，可隨時(shí)調(diào)整穿刺針?lè)较?，通過(guò)對(duì)正、側(cè)位圖像來(lái)判斷穿刺針尖的具體位置，但術(shù)者受X線輻射、需穿防護(hù)衣，對(duì)操作有一定影響。8CT定位的特點(diǎn)CT能清晰預(yù)定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針途徑、穿刺針?lè)较蚝蜏p少損傷；穿刺針尖進(jìn)入椎間盤內(nèi)的位置顯示明顯占優(yōu)，可清晰顯示與突出部位的關(guān)系，較正側(cè)位X線透視下大體預(yù)計(jì)針尖部位更科學(xué)；操作者無(wú)須受X線的傷害。9CT引導(dǎo)下穿刺路徑設(shè)計(jì)10CT引導(dǎo)下穿刺路徑設(shè)計(jì)11穿刺的體表定位法12腰椎間盤穿刺的CT掃描TOP像13腰椎穿刺針進(jìn)入椎間盤中心層面14腰5骶1椎間隙的穿刺策略對(duì)于L5S1椎間隙，由于受角度和骨質(zhì)的影響往往不成功，CT掃描圖像能顯示椎間隙與骨質(zhì)的關(guān)系，判定是否能穿刺成功和設(shè)定穿刺途徑，而對(duì)后路無(wú)途徑者CT下尚可采取前外側(cè)入路穿刺。

15腰5骶1椎間盤穿刺腰5骶1后路穿刺途徑顯示不理想16腰5骶1椎間盤穿刺經(jīng)髂腰肌前外側(cè)入路進(jìn)行腰5骶1椎間盤穿刺17頸椎穿刺的注意事項(xiàng)進(jìn)行穿刺前三天讓患者練習(xí)推氣管，特別是對(duì)于頸部短粗的病人，有效的練習(xí)使醫(yī)生在穿刺時(shí)避免損傷頸部血管等重要組織結(jié)構(gòu)，穿刺變得輕而易舉。在頸椎穿刺進(jìn)入椎間盤前，囑患者做吞咽動(dòng)作，若穿刺針隨其活動(dòng)，說(shuō)明穿到了食道，應(yīng)退針重穿。18頸椎穿刺頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘間隙進(jìn)針19頸椎穿刺穿刺完成20穿刺手法與椎間盤穿刺的感覺(jué)穿刺過(guò)程要輕柔緩慢，醫(yī)生隨時(shí)了解患者的感覺(jué)，若出現(xiàn)肢體的放射性麻木或電擊樣感覺(jué)則提示穿刺針觸到了神經(jīng)根，需要及時(shí)調(diào)整穿刺針的方向。當(dāng)穿刺針觸到纖維環(huán)的外層時(shí)患者可有局部脹痛的感覺(jué)，但不會(huì)放散，此時(shí)將穿刺針輕揉推進(jìn)，可有一種生澀的感覺(jué)，提示穿刺針已經(jīng)穿破纖維環(huán)進(jìn)入髓核。21穿刺針的選擇因激光光纖直徑為0.4mm，穿刺針應(yīng)選擇18G，頸椎穿刺針可以選擇長(zhǎng)度為10cm者，胸腰椎一般選擇長(zhǎng)度為15cm穿刺針。22穿刺針與光纖的關(guān)系穿刺針進(jìn)入到追間隙靶點(diǎn)后要后退5mm，為激光光纖預(yù)留通道，光纖長(zhǎng)度一般為裸露出穿刺針尖3～5mm。23激光功率的選擇頸、胸椎用10~12W

腰椎12~15W24激光連續(xù)與間斷燒灼的選擇開(kāi)始采取間斷燒灼，間隔時(shí)間逐漸縮短，若患者無(wú)不良反應(yīng)可改用持續(xù)燒灼。25激光燒灼焦糊味針尾出現(xiàn)水泡沸騰現(xiàn)象青煙出現(xiàn)患者局部有脹痛時(shí)拔出激光纖維擦去其上的水分并用20ml針管抽吸穿刺針，反復(fù)3~5次，至激光纖維有焦糊味和粘附有碳化物為止；回抽穿刺針變換燒灼部位，一般一側(cè)2~3個(gè)點(diǎn)。腰椎1500~4000J，平均2200J，頸、胸椎800~1600J，平均1100J。26激光燒灼操作過(guò)程27病人的感覺(jué)因燒灼局部熱量聚集，患者會(huì)出現(xiàn)脹痛甚至向肢體放射，有預(yù)兆時(shí)應(yīng)立即停止激光，一般５~１０秒即消失。28腰椎激光汽化后的CT表現(xiàn)29腰椎激光汽化后的CT表現(xiàn)30術(shù)中關(guān)于光纖的注意事項(xiàng)術(shù)中要注意觀察激光光纖頭端的狀態(tài)，長(zhǎng)時(shí)間的燒灼可使光纖頭端碳化變脆，容易折斷，此時(shí)要及時(shí)修整光纖頭端，將碳化部分剪除并調(diào)整光纖長(zhǎng)度。31術(shù)中抽吸的作用針管抽吸，既抽出了穿刺針內(nèi)的有碳化組織的水分，減少其對(duì)激光進(jìn)一步燒灼可能的影響、清潔燒灼區(qū)和使熱量快速消失，又在一定程度上使椎間盤回縮32多點(diǎn)燒灼的優(yōu)點(diǎn)為加大燒灼范圍，應(yīng)盡量多更換燒灼點(diǎn)，一般２~３個(gè)點(diǎn)即可，對(duì)雙側(cè)穿刺者可達(dá)４~６個(gè)點(diǎn)。33髓核與纖維環(huán)燒灼燒灼髓核組織容易快速產(chǎn)生汽化形成水泡并產(chǎn)生焦糊味，燒灼到一定程度才出現(xiàn)腰部脹痛。因纖維環(huán)分布有神經(jīng)組織燒灼纖維環(huán)易較早引起患者腰部脹痛。34椎間盤外注射藥物的作用與注意事項(xiàng)穿刺針退至椎間盤外后注射得寶松+利多卡因混合液5ml，可以減輕神經(jīng)根水腫并消除局部炎癥。注射藥物前穿刺針要退至盤外，藥物若注入到椎間隙造成壓力增高可引起較重的腰部疼痛。35治療效果在激光汽化過(guò)程中患者腰腿疼痛癥狀會(huì)逐漸緩解，下肢有輕松感。激光汽化結(jié)束后直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)明顯增加。36術(shù)后治療術(shù)后給予抗生素和脫水劑治療三天，預(yù)防感染和減輕神經(jīng)根水腫。穿刺針孔多在24～48小時(shí)內(nèi)愈合，不需要特殊處理。37術(shù)后護(hù)理患者術(shù)后留院觀察和護(hù)理3天，觀察期間以臥床休息為主，可以下床大小便并短時(shí)間內(nèi)漫步行走。指導(dǎo)病人行腰背肌功能鍛煉、直腿抬高鍛煉。腰椎間盤突出鼓勵(lì)患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)離床活動(dòng)時(shí)帶腰圍，頸椎間盤突出術(shù)后1個(gè)月內(nèi)帶頸托以穩(wěn)定脊椎。38術(shù)后復(fù)診術(shù)后1年內(nèi)要每2～3個(gè)月復(fù)診一次，便于醫(yī)生及時(shí)了解治療效果并對(duì)患者的康復(fù)給予相應(yīng)的指導(dǎo)。39結(jié)語(yǔ)PLDD術(shù)不開(kāi)刀、痛苦小。因其穿刺針細(xì)小、微創(chuàng)傷、