營養(yǎng)學腎臟疾病與營養(yǎng)

營養(yǎng)學腎臟疾病與營養(yǎng)1第一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一劉慶春E-mail：lqc@blog：劉醫(yī)生說營養(yǎng)第二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一

第一節(jié)概述腎臟（腰子）位于腰背部脊柱兩側左右各一形狀似蠶豆與成人拳頭大小相仿重約100～150g第三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一外層為皮質，厚度為1cm，該層富有血管和腎小球。深層為髓質，占整個腎實質的2/3，該層血管較少。髓質是由8～18個腎錐體組成，主要組織為集合管，錐體尖端稱腎乳頭，腎乳頭上有10～25個小孔，開口于腎小盞。每1～2個腎乳頭被一個漏斗狀的腎小盞包繞，每腎有7～8個腎小盞，相鄰2～3個腎小盞合成一個腎大盞。每腎有2～3個腎大盞，腎大盞匯合成扁漏斗狀的腎盂。腎孟出腎門后逐漸縮窄變細，移行為輸尿管。第四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎臟基本結構是腎單位，由腎小球和腎小管組成，共有170-240萬個。血液流經腎小球的毛細血管網(wǎng)，一部分物質和水份就會通過“濾網(wǎng)”進入腎小管形成原尿，原尿流經腎小管時，其中的一部分會通過腎小管重吸收，其余部分則形成尿液排除體外。第五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎臟的主要功能排泄：代謝產物如尿素、肌酐、有機酸毒物、藥物第六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一對機體有用的物質，如葡萄糖全部重吸收，水、鈉、鉀、氯等大部分重吸收；對機體無用或有害的物質，如尿素、尿酸、磷酸根等只少量重吸收，肌酐全部不吸收。除重吸收外，腎小管和集合管還有分泌與排泄的功能，如尿中的氨，絕大部分由腎小管和集合管所分泌，故雖然一晝夜內從腎小球濾過的原尿總量可達100～200升；但每天排尿量只有1～2升。而經過凈化的血液通過腎靜脈回流至心臟。腎臟——“過濾器”第七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一正常人尿量24h為1000-2000ml，一般為1500ml。多尿：24h尿量超過2500ml；少尿：24h尿量100-500ml；無尿：24h尿量少于100ml。正常尿液為淡黃色；95-97%是水，固體物質中有機物主要是尿素，無機物主要是氯化鈉。第八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一維持水和電解質平衡：清除多余的水分：生物代謝離不開水，而水過多又會導致水鈉潴留、水腫、心肺功能衰竭等調節(jié)鈉、鉀、磷等礦物質代謝。第九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一調節(jié)體酸堿平衡：通過尿液排泄機體代謝產生的有機酸回吸收堿或堿性物質來調節(jié)機體內環(huán)境的酸堿平衡第十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一內分泌功能分泌促紅細胞生成素，促進骨髓造血，將維生素D轉化為活性維生素D（1,25(OH)2D3），促進鈣質吸收，調節(jié)骨骼、血液中鈣磷的代謝，維持骨骼正常結構和功能。第十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎臟疾病是危害人類健康、造成死亡的主要原因之一，其發(fā)病率占人口的1％以上，且大都是兒童、青少年。第十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(一)

腎臟病的病因

1.變態(tài)反應性疾病

如過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他結締組織疾病，可以引起急慢性腎小球腎炎。第十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2.感染

細菌（如溶血性鏈球菌）、病毒、寄生蟲等感染而引起腎臟病變。第十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3.腎本身血管病變

如腎動脈硬化、腎動脈栓塞、腎血管性高血壓等所致的腎病。第十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一4.代謝異?；蛳忍旒不家鸬拇x異常

如腎結石、糖尿病性腎小球硬化、腎淀粉樣變、尿酸性痛風癥等。先天畸形如多囊腎、海綿腎、馬蹄腎等引起代謝紊亂而發(fā)生腎病變。第十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一5.藥物或毒素引起

很多藥物，如異煙肼、巴比妥類、磺胺類及某些抗生素類藥物使用不當或過量。食入毒素如有毒蘑菇、生魚膽等，或工業(yè)鉛、汞等重金屬中毒，毒蛇咬傷等均可引起腎衰竭。第十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(二)

腎臟病的營養(yǎng)治療1.控制膳食總熱能和總蛋白質的攝入量

根據(jù)病情和病人營養(yǎng)狀況，設計膳食時首先應制定總熱能和總蛋白質的攝入量。熱能與蛋白質在體內代謝過程中關系密切。第十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一組織蛋白質的合成只有在足夠熱能供給時才能順利進行，若熱能供給不足,攝入的蛋白質可能通過糖異生途徑而提供熱能。同時身體組織中的氨基酸也被消耗，造成非蛋白氮含量增加，加重氮質血癥，也加重了腎臟的負擔。第十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一蛋白質的代謝產物如尿素、尿酸、肌酐等含氮廢料均從尿液中排出。腎臟病變,排泄功能障礙,使含氮廢物潴留體內造成中毒?；虍a生蛋白尿。蛋白尿的丟失多以清蛋白為主，可使膠體滲透壓下降造成浮腫，身體抵抗力降低。第二十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一氨基酸比例失調——多采用優(yōu)質蛋白質食品以增加EAA量。必需氨基酸(EAA)水平下降，非必需氨基酸（NEAA）水平升高。因此在限制蛋白質攝入量時應設法提高EAA量,降低NEAA量。當病情逐漸恢復后再逐漸增加蛋白質攝入量，達到維持氮平衡的目的。第二十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一主要包括鉀、鈉、鈣、鎂、磷等。

當病人出現(xiàn)浮腫、高血壓或心力衰竭時，膳食中應限制鈉鹽，防止水分潴留，血容量增加使心臟負擔加重。

當腎小管鈉回吸收功能減退或合并嚴重腹瀉、嘔吐時，為了防止出現(xiàn)低鈉血應及時補充鈉鹽。2、調節(jié)膳食中電解質含量

第二十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一膳食中鉀含量要根據(jù)病人血鉀檢查結果進行調整。若患者保鉀能力差或排尿鉀含量增多時，為防止出現(xiàn)低鉀血癥可選食含鉀豐富的食物若患者出現(xiàn)少尿或無尿，體內細胞分解加劇時，為了防止出現(xiàn)高鉀血癥應限制鉀鹽攝入。高鉀血癥往往是腎衰竭患者致死的原因，故限鉀比限鈉更為重要。食物的含鉀量見下表。第二十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一

食物的鉀含量(每100g食物的鉀含量)

含鉀量低的食物(mg) 含鉀量高的食物(mg) 菜瓜 88 面粉 120 牛肉 330 春筍 480 南瓜 69 掛面 46 豬肉 330 百合 490 藕粉 0 干菜 100 雞肉 340 紫蘿卜頭 440 雞蛋 60 梨 110 黃豆芽 330 干紅棗 430 鴨蛋 60 白葡萄 71 韭菜 380 鮮蘑菇 280 皮蛋 70 紫葡萄 42 青蒜 300 紫菜 1640 團粉(干)15 西瓜 22 紅莧菜 320 榨菜 1260 白薯 110 橙子 160 綠莧菜 410 川冬菜 1240 芝麻醬140 柿子 170 芹菜 370 干玉蘭片 2260 空心菜150 油菜 430 干蘑菇 4660 冬瓜 170 塌棵菜 450 冬菇 1320 夜開花180 菜花 390 杏子 370 白蘿卜170 薺菜 470 藕 350 嫩豆腐84 香椿 400 紅高粱 440 蒜頭 130 香菜 570 玉米(黃) 270 蒜苗 150 黃花菜 380 豇豆 210 綠豆芽160 菠菜 350 扁豆 200 青菜 130 洋芋 590 番茄 250 大米 90 荸薺 370 絲瓜 220 面條 11 冬筍 490 苦瓜 200 第二十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一磷：低蛋白膳食中已無形得到限制。

若病人血磷仍升高時，臨床常給予氫氧化鋁乳膠口服，使它與磷結合從腸道排出，降低血磷。

第二十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一鎂：腎臟病人有時會出現(xiàn)高鎂血癥?？蓪е录o力或輕度昏迷。一般多在臨床設法處理。鐵：晚期病人可有出血傾向和貧血。膳食中除補充含鐵豐富的食物以外，臨床常采用輸血補救。第二十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3.水分的控制

當腎濃縮能力減退時尿量可成倍增加，此時應增加液體攝入量以防止脫水。反之，如浮腫、少尿或無尿時應限制液體攝入量。第二十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一控制液體入量的計算公式：

總入量＝不顯性失水－內生水＋顯性失水＋前一日尿量

不顯性失水＝經肺和皮膚丟失的水分，約(700～1000)ml/d

第二十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一內生水＝體內代謝過程中產生的水分，約(300～400)ml/d

顯性失水＝嘔吐、腹瀉或引流的失水量第二十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一例：病人無顯性失水則每日液體入量約為500ml(不顯性失水－內生水＋前一日尿量）。

若病人出現(xiàn)發(fā)燒，體溫每升高1℃時不顯性失水應增加10％～15％。

第三十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一4.成酸性及成堿性

膳食的成酸性及成堿性與泌尿系統(tǒng)結石有關。它是指食物經過消化、吸收、代謝后，最終在體內生成的物質是酸性還是堿性。因此也把成酸性和成堿性食品稱為“內酸食品”和“內堿食品”，以區(qū)別于食品本身的口味。第三十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一大多數(shù)水果類食品雖然在口味上呈酸味，但屬于成堿性食品，酸性口味是由于它們含有有機酸如蘋果酸、檸檬酸和酒石酸及它們的鉀鹽等形成的，這些有機酸根在體內能完全代謝，最后機體中只留下鉀，所以是成堿食品。第三十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一成堿性食品：含有豐富的鈉、鉀、鈣、鎂等礦物質，在體內代謝后就生成堿性物質，如大多數(shù)蔬菜、水果、豆類、海帶以及奶類等。成酸性食品：如精制谷類食品和富含蛋白質的肉類、魚類、蛋類、內臟等等。成堿食物與成酸食物的比例宜保持２∶１第三十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一多食成酸性食物尿液可呈酸性反應，多食成堿性食物尿液可呈堿性反應。根據(jù)結石性質選擇食品有助于結石治療。第三十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)腎炎第三十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一機體對某些致病因素（最常見為溶血性鏈球菌感染）產生免疫反應后，抗原抗體復合物沉積在腎小球所引起的一系列反應，也可造成腎小球的炎癥和創(chuàng)傷。一、

急性腎小球腎炎第三十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一此病可發(fā)生于任何年齡，以兒童多見，起病較急，臨床表現(xiàn)為少尿、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等。宜臥床休息，合理飲食。第三十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一急性腎炎一般預后較好，4～6周內逐漸恢復，僅約2％可能轉為慢性，但如果在飲食方面不加以調控，可能使病程延長，甚至惡化。第三十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(一)營養(yǎng)因素1.

水鈉潴留

由于腎小球內皮細胞腫脹增殖，毛細血管管腔狹小，腎血管阻力增加，腎小球濾過率下降，水鈉潴留，血容量增加，導致循環(huán)充血（肺水腫）和高血壓。第三十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2.氮質潴留由于腎小球的濾過率下降，導致本來應該經腎臟過濾排泄的含氮的代謝物，如尿素、肌酐等，在體內潴留，并使血漿中的濃度上升。第四十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3.電解質紊亂急性腎炎可導致持續(xù)少尿，甚至無尿，可出現(xiàn)高鉀血癥。第四十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(二)急性腎炎的營養(yǎng)治療

營養(yǎng)治療的目的：減輕腎臟負擔，減少因內源性蛋白質分解而引起的血清氮水平升高，減輕水腫，降低血壓；節(jié)約膳食蛋白質，以利于組織的修復。第四十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一飲食治療原則：根據(jù)病人蛋白尿的程度和腎功能狀況而定，同時兼顧病人的浮腫、高血壓等情況，要根據(jù)臨床病程分期，調整液體入量、蛋白質及其它營養(yǎng)素的攝入量。第四十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一1、控制液體的攝入量按照尿量多少決定每日入液量。一般以補充前一日的尿量外，再攝入500ml。若病人少尿，每日入液應限制在500～700ml。第四十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2.控制蛋白質的攝入量蛋白質每日每千克體重不超過0.5g，并多選用牛奶、雞蛋等優(yōu)質蛋白。當患者尿量增多至每日1000ml以上時，可逐漸增加飲食中蛋白質的量，但最好不超過每日每千克體重0.8g蛋白質。第四十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3.低鹽飲食

每日食鹽量控制在2g內（醬油10～15ml）。凡含鹽豐富的食品如咸菜、泡菜、醬菜、乳腐、咸蛋、皮蛋、咸肉等，以及其他罐頭食品均應忌食。如果病情嚴重，則要采取無鈉鹽或少鈉鹽飲食。第四十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一無鹽飲食：除全日不加食鹽及醬油外，并應避免食用含鈉高的食品，如加堿或蘇打粉的饅頭、糕點、掛面、餅干等。蔬菜中凡每百克含鈉量在200mg以上者均應忌食，全日含鈉量以不超過500mg為宜，食物的含鈉量可以參照食物成份表。第四十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一4.熱量的供應主要靠糖類和脂肪限制蛋白質攝入的同時可增加容易消化的蜂蜜、白糖、果汁等食物。病人臥床休息，熱量不宜過高，每日供給1500～2000kcal或(25～30)kcal/kg即可。如若無尿或少尿，應限制鉀的攝入，避免食用含鉀量高的食品，如蔬菜、水果等。第四十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一5.忌辛辣、刺激性食物如辣椒、姜、蒜，以及煙、酒、茶、咖啡等。第四十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一6.補充維生素A、維生素C和維生素B族多食用新鮮蔬菜、水果，少吃菠菜、竹筍、莧菜，它們草酸鹽含量較多，排泄通過腎臟，加重腎臟負擔。少吃動物肝、腎等內臟，以及豆類和豆制品，因其代謝產物嘌呤堿通過腎臟排泄，加重腎臟負擔。第五十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一可多吃糖粥、藕粉、水果、海參、黑木耳、胡桃、蓮子等。在恢復期，吃些山藥、紅棗、桂圓、甲魚、鴨等溫補的食物，以利康復。第五十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一二、

慢性腎小球腎炎是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，病程在一年以上，有的甚至可達數(shù)十年。臨床表現(xiàn)為蛋白尿、鏡下血尿、高血壓、水腫和腎功能損害。第五十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一大部分病人起病隱伏，病情發(fā)展緩慢。有些病人可因蛋白尿逐漸加重而發(fā)生腎病綜合征；或者血壓逐漸升高，促使腎功能惡化；少數(shù)病人病情發(fā)展較快，經數(shù)月后即進入尿毒癥期。第五十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一病情輕者也可自行痊愈；某些慢性腎炎患者病情可持續(xù)20～30年，呈相對穩(wěn)定或緩慢發(fā)展狀態(tài)。第五十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一臨床上可分為三種類型：普通型慢性腎炎、腎病型慢性腎炎和高血壓型慢性腎炎。本病有不同程度的腎功能損害，貧血也是最常見的癥狀，好發(fā)于成人，小兒較少見。第五十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(一)營養(yǎng)因素改變1、蛋白質代謝紊亂持久大量蛋白尿，使血漿蛋白質濃度降低。病人常伴有營養(yǎng)不良，一般呈負氮平衡。

第五十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2、水代謝及電解質紊亂腎小球濾過率下降，同時伴腎小管功能障礙，喪失濃縮及稀釋功能，出現(xiàn)夜尿、等張尿、浮腫，也可出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥或高鉀血癥。第五十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3、鐵利用障礙及貧血腎功能損害，氮質潴留，可使鐵利用障礙；促紅細胞生成素分泌減少，引起貧血。第五十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一飲食治療目的是控制高血壓，糾正代謝異常，減輕水腫和防止蛋白質進一步分解，以減少尿素及其他蛋白質代謝廢物的產生。為此，應根據(jù)病情的發(fā)展調整病人膳食。第五十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一（二）營養(yǎng)治療原則

1.根據(jù)腎功能損害情況決定蛋白質攝入量

若腎功能損害情況尚不嚴重時，飲食內容可暫不作嚴格限制，蛋白質攝入量一般以不超過每天每千克體重1g為宜，飲食中應選用富含各種維生素的食品。第六十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一如病人血中尿素氮升高或血肌酐＞221μmol/L時，應限制蛋白質攝入量至每日40g以下，這有利于殘余腎功能的保留。蛋白質宜多選用牛奶、雞蛋等優(yōu)質蛋白質。腎病型患者有大量蛋白尿，應補充大量優(yōu)質蛋白，如牛奶、雞蛋等。第六十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2、供給熱量以維持正常體重為原則。

以碳水化合物、脂肪為能量供給的主要來源。成年病人每日能量供給量約8.40～9.24MJ（2000～2200kcal），即每千克體重約0.126～0.146MJ（30～35kcal）。第六十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3、患者常有水腫，應采用低鈉鹽飲食高血壓患者更應嚴格限制鹽的攝入量，減輕水鈉潴留。但慢性腎炎多尿期可能會發(fā)生鈉排出增多，造成體內鈉含量不足；同時也應注意檢查體內鉀的水平。第六十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一（三）中醫(yī)中藥治療患者久病損傷正氣，體質虛弱，宜進食滋補營養(yǎng)品，補脾益腎、扶正固本，如人參、麥乳精、木耳、蜂蜜等?；颊咧胸氀彩浅Ｒ姲Y狀，應多補充含鐵、含維生素B族、維生素C豐富的食品，如木耳、紅棗、桂圓、赤豆、西紅柿、蘿卜等。第六十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一同時宜進食清淡食物，避免辛辣、刺激性食物或海產品，如辣椒、姜、蒜、海魚、海蝦等。病情惡化或急性發(fā)作時，應立即按急性腎炎飲食治療原則處理。第六十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)腎病綜合征腎病綜合征(nephroticsyndrome)是因腎小球通透性增加，大量血漿蛋白質由尿中流失而引起的臨床綜合征，分為原發(fā)性腎病綜合征和繼發(fā)性腎病綜合征兩大類。并無血尿、高血壓及腎功能損害。第六十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一

三多一少：多見于幼兒及少年兒童，可能是急性腎小球腎炎、紅斑狼瘡、變態(tài)反應、糖尿病、遺傳性腎炎或汞中毒的后果。主要癥狀為出現(xiàn)大量蛋白尿、嚴重水腫、血漿清蛋白降低，并常伴有高脂血癥。病人還有體重增加、胸痛、疲乏無力等臨床表現(xiàn)。第六十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(一)

營養(yǎng)因素改變1負氮平衡持久大量蛋白尿造成蛋白質丟失從數(shù)克至十多克或更多；全身浮腫包括胃腸道水腫，使食欲及吸收受影響。

第六十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2、蛋白質、脂類代謝紊亂由于清蛋白分子量較小，故在微小病變型，漏出的蛋白質90％是清蛋白。肝臟是唯一合成清蛋白的場所，當血中清蛋白降低時，促使肝臟清蛋白合成增加，從12g/d增加至18g/d；第六十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一與此同時，肝臟脂蛋白合成也增加，加上脂蛋白酶從尿中丟失，使血中脂蛋白升高，膽固醇增加。若這種情況長期得不到糾正，可促使動脈硬化，增加患冠心病的危險性。第七十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3、水鈉潴留。由于清蛋白降低，膠體滲透壓下降及血容量減少，引起繼發(fā)性醛固酮增多癥及抗利尿激素增加，加重水鈉潴留。第七十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一4、電解質及微量元素缺乏由于疾病反復發(fā)作、長期忌鹽及經常因浮腫接受利尿劑，常出現(xiàn)低電解質血癥，如低鉀、低鈉、低鈣及低鋅血癥，這可進一步影響食欲及生長發(fā)育。第七十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一5、患者進行飲食治療的目的：補償失去的蛋白質，尤其是清蛋白；減輕水腫；限制鈉攝入量；防止高膽固醇血癥及甘油三酯的升高。對使用某些利尿劑的病人，應注意觀察是否缺鉀，以便酌情補充。第七十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(一)

營養(yǎng)治療原則1、蛋白質供給適量過去主張高蛋白膳食，每天2.5g/kg體重，但近年來研究表明，雖高蛋白飲食(1.6g/kg)使蛋白質合成有所增加，但尿液中丟失也相應增加，且能加重腎小球系膜細胞負擔，有促進腎小球硬化之潛在威脅。第七十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一因而一般推薦每天補充蛋白質0.8g/kg～1g/kg為宜，一般不超過(1.5～1.8)g/kg，盡量選用優(yōu)質蛋白，如乳類、肉類、魚類和豆制品等。伴有腎功能不全者根據(jù)病情給予低蛋白飲食。第七十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2、限制鈉鹽的攝入根據(jù)水腫的嚴重程度決定烹調時不加鹽（氯化鈉）或每日加鹽2～3g（相當于醬油10～15ml）；凡含鈉鹽豐富的食物，如咸菜、泡菜、咸蛋、皮蛋、腌肉、海味等均應忌食。第七十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一烹調時不宜用味精（谷氨酸鈉），可用醋、芝麻醬、番茄汁等調味品來增進食欲，也可多食含鈉低的牛奶和奶制品。第七十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3、不必限制液體攝入湯、飲料中可加入西瓜皮、冬瓜子和冬瓜皮、橘皮等同煮，以利尿消腫。第七十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一4、多食含鐵、鈣、維生素A、維生素B2和維生素C的食物，如動物肝、胡蘿卜、綠色蔬菜等。由于大量尿蛋白被排出后易使體內缺鈣而導致骨質疏松，飲食中還應補充鈣質。第七十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一5、增加營養(yǎng)措施選用開胃的食物促使病人增加食欲，必要時可采用管飼方法，以保證病人每日能量攝入量達到2000～2200kcal或(30～35)kcal/kg體重。也可根據(jù)營養(yǎng)不良情況，酌情給予水解蛋白、復方氨基酸等，同時佐以富含維生素的食物，以增強對疾病的抵抗力。第八十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一6、限制脂肪攝入量對于膽固醇、甘油三酯升高的病人，每日膽固醇攝入量應限制在300～500mg以內，少吃富含膽固醇的食物，如蛋黃、肝、腎、腦、皮蛋、魚籽等，同時，限制脂肪攝入，限制吃肥肉、蹄髈等。第八十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一第四節(jié)腎結石腎結石(renalcalculus,nephrolithiasis)是泌尿系統(tǒng)常見疾病之一。按所在部位不同可分為腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石等。第八十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一①尿液潴留，任何原因導致尿路梗阻即可引起尿流的遲滯，促使尿鹽沉淀和結晶；②尿路感染，感染產生的膿塊、壞死組織、菌落等均可構成結石核心；③尿路中存在的異物也可成為結石核心，使尿液中晶體附著上去；一、誘發(fā)結石的因素：第八十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一④某些全身代謝紊亂亦可引起尿路結石，如痛風病尿酸增高，易形成尿酸結石，維生素A缺乏，易使腎盂上皮細胞角化脫屑形成尿石核心；第八十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一⑤生活環(huán)境因素也將影響結石的形成，如炎熱地區(qū)出汗多，尿液濃縮，水質中含過多晶體成分等。當尿液中的鹽類超過溶解度時，鹽類就會析出結晶。第八十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎結石多發(fā)生在中壯年，男性多于女性。腎結石可能長期存在而無癥狀，特別是較大的結石。較小的結石活動范圍大，當小結石進入腎盂輸尿管連接部或輸尿管時，引起輸尿管劇烈的蠕動，以促使結石排出，于是出現(xiàn)絞痛和血尿。二、臨床表現(xiàn)第八十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一1、疼痛。40％—50％的病人都有間隙發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛。第八十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎結石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。腎結石絞痛呈嚴重刀割樣痛，常突然發(fā)作，疼痛常放射至下腹部、腹股溝或股內側。發(fā)作常持續(xù)數(shù)小時，亦可數(shù)分鐘即緩解。腎絞痛嚴重時，面色蒼白，全身出冷汗，甚至血壓下降，呈虛脫狀態(tài)，同時伴有惡心、嘔吐、腹脹便秘。絞痛發(fā)作時，尿量減少，絞痛緩解后，可有多尿現(xiàn)象。第八十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2、血尿。疼痛時，往往伴發(fā)肉眼血尿或鏡下血尿，以后者居多，體力活動后血尿可加重。腎結石患者尿中可排出沙石，特別在疼痛和血尿發(fā)作時，尿內混有沙?；蛐〗Y石。第八十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎結石的常見并發(fā)癥是梗阻和感染，尿路結石形成后將引起尿路梗阻、尿液潴留，導致腎、腎盞、輸尿管積水，最終將使腎萎縮，腎功能受損乃至喪失。有些病例是因尿路感染癥狀就醫(yī)。尿路結石可直接損傷尿路粘膜，引起充血水腫，甚至潰瘍出血。尿路梗阻也可引發(fā)感染，重者可產生腎積膿和腎周圍炎。第九十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一三、腎結石的診斷

一般不難，通過病史、體格檢查和必要的X線照片，化驗檢查，多數(shù)病例可以確診。但不能滿足于診斷腎結石，同時應了解結石大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況、結石成分及潛在病因等，否則會使本來可以預防的結石復發(fā)，造成更不利的后果。第九十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一

B超及X線泌尿系平片是診斷腎結石最常用的檢查方法。90％以上的腎結石X線平片上顯影，顯影的深淺和結石的化學成分、大小、厚度有關。不同成分的結石，按其顯影的滿意程度依次排列為草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂、胱氨酸、含鈣尿酸鹽，純尿酸結石不顯影。第九十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一結石在平片上顯影程度受很多因素影響，如結石大小、腸氣多、肥胖患者，顯影常不滿意。B超檢查有助于對積水、結石等病變的診斷，特別是對無癥狀結石及X線不顯影的尿酸結石意義更大。B超應與其他檢查方法配合應用。第九十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎結石可分為鈣腎結石、尿酸結石、感染性結石等。含鈣腎結石以草酸鈣和磷酸鈣為主，占全部尿結石的80％—84％。其他結石比較罕見，如長期用磺胺類藥引起的結石。第九十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一四、治療腎結石治療，不僅是解除病痛，保護腎臟功能，還應盡可能找到并解除病因，防止結石復發(fā)。治療包括一般治療，病因治療，體外沖擊波碎石，腔內取石，溶石治療，外科手術治療，中藥等措施。第九十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一五、營養(yǎng)治療1、多飲水增加尿量每天尿量達2000-3000ml，以降低鹽類在尿液中的濃度。尿量增加可沖洗尿道，去除可能形成結石核心的物質，尿液稀釋還可使尿中晶體不易析出。飲水量最好每天3L以上。為保持夜間尿量，除睡前飲水外，夜間起床排尿后宜再飲水200ml，則效果更佳。第九十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2、分析結石成因根據(jù)結石的成因，分別給以低鈣、低草酸鹽、低嘌呤或低蛋白膳食，攝入的維生素C可被代謝成草酸鹽，因此不要過量。第九十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(1)結石以草酸鈣或磷酸鈣成分為主的病人：應采用酸性飲食使尿液酸化，可多食用肉、雞、魚、鴨等各種肉食及蛋類等，同時限制牛乳、蔬菜、水果等堿性食物。第九十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一對于草酸鈣結石患者，宜采用低草酸、低鈣飲食，以降低草酸鈣的排泄。避免選用牛乳、豆制品、蝦米等高鈣食物和草酸含量較高的甜菜、荸薺、莧菜、菠菜、青蒜、洋蔥、茭白、筍、可可、茶等，膳食中富含維生素D的食物也宜少用。第九十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(2)胱氨酸結石：應盡量選用胱氨酸、蛋氨酸、半胱氨酸含量低的膳食，限制蛋、肉、魚、蝦等含蛋氨酸高的酸性食物，同時多食用堿性食物，并增加飲水量。胱氨酸尿是蛋白質代謝障礙的結果，常由遺傳缺陷引起。第一百頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(3)以尿酸成分為主的結石：是由嘌呤代謝障礙而引起，病人應盡量避免攝入高嘌呤食物，如腦、內臟、濃肉湯、濃雞湯、沙丁魚、蘑菇、豌豆、扁豆、菜花等。第一百零一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一尿酸結石患者的尿液多呈酸性，故應多食用成堿性食物使尿液堿化，避免尿酸晶體析出。另外，以噻嗪類利尿劑促進排石的患者，應觀察血鉀水平，必要時需補充含鉀的食物。第一百零二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一第五節(jié)腎功能衰竭腎功能衰竭(renalfailure)包括：急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭第一百零三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一一、

急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭(ARF)是由各種病因引起的腎功能惡化而急驟發(fā)生的尿毒癥綜合征。第一百零四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎前性：嚴重失血、休克、燒傷及嚴重擠壓傷、敗血癥等；腎后性：完全性尿路梗阻等。腎性：急性腎小球腎炎、重癥腎盂腎炎、急性間質性腎炎、急性腎血管炎、急性腎小球壞死、腎中毒等；第一百零五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎功能衰竭的三個階段：①少尿期（10天左右），每日尿量＜400ml；②多尿期（1～3周），尿量逐漸增多，可達3000～5000ml第一百零六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一③恢復期（病后1個月至半年），病人逐漸恢復，尿量也逐漸恢復正常，但可遺留某些功能永久性損害，少數(shù)患者可能變成慢性腎功能低下或衰竭。第一百零七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一急性腎功能衰竭的臨床表現(xiàn)有：面色晦暗、食欲不振、惡心、皮膚搔癢、嗜睡、疲乏、視覺模糊、頭痛、虛弱無力及呼吸困難等。第一百零八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一（一）營養(yǎng)因素改變1.高分解代謝與機體處于應激狀態(tài)、血中兒茶酚胺、胰升糖素增加有關。分解代謝增加，組織消耗增多，血尿素氮(BUN)及血鉀上升速度增快，對機體不利。第一百零九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2、負氮平衡組織分解代謝增加，攝入減少，肌肉及內臟蛋白釋放的氨基酸增多。第一百一十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3、水、電解質失調(1)高鉀血癥：少尿使鉀潴留，因感染及組織分解代謝亢進而增劇，是急性腎衰少尿期發(fā)生死亡的主要原因之一。第一百一十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(2)低鈉血癥：飲水過多，補液中無鈉鹽，或組織鈉泵失靈，部分鈉離子進入細胞內造成血鈉降低，但體內鈉總量不少，稱為稀釋性低鈉血癥。若有嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等，則可導致缺鈉性低鈉血癥。其他還有高鎂血癥。第一百一十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一配合治療原發(fā)病，促進腎功能的恢復；維持體內酸堿平衡，水、電解質平衡和礦物質平衡；防止和糾正尿毒癥；減少代謝廢物（尿素、尿酸、肌酸、電解質成分等）的產生，以減輕腎臟負荷。(二)

營養(yǎng)治療第一百一十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一1.少尿期(1)蛋白質和能量：發(fā)病初期應嚴格限制蛋白質攝入量，不給蛋白質或僅給少量優(yōu)質蛋白質的膳食，每日蛋白質＜0.4g/kg(體重)。第一百一十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一人體在30歲以后，腎功能開始逐漸緩慢下降，高蛋白膳食可能促進這一過程。高蛋白膳食可增加腎臟血流量和腎小球濾過率。第一百一十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一在實驗大鼠中，高蛋白刺激腎小球濾過率，毛細血管血流量和毛細血管壓力梯度增高，腎單位擴大，而低蛋白膳食可減緩或阻止這一反應。終身給實驗大鼠高蛋白飼料，到老年時大鼠腎臟疾病明顯增多。腎臟受損的大鼠給予高蛋白時，會發(fā)生進行性腎衰竭，改成低蛋白飼料時，腎衰竭進程就被減緩或阻止。第一百一十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一腎衰竭時在體內堆積的許多有毒廢物多為蛋白質的代謝產物，因此限制蛋白質的攝入既可減少這些毒物的產生和堆積，減輕中毒癥狀，減輕腎臟負擔，減緩腎衰進程。第一百一十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一為了滿足患者在能量和營養(yǎng)上的需要，防止發(fā)生酮癥及體內蛋白質的分解，應提供充足的能量，一般主張臥床休息時每日攝入能量維持在4.2～6.3MJ（1000～1500kcal）。第一百一十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一能量來源以易于消化的碳水化合物為主，可多食用麥淀粉、蔬菜、脂類、水果、食糖等，也可多食用含高糖的食品，如冰淇淋、酸梅湯、果汁及果汁凍等。第一百一十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(2)礦物質：限制鈉的攝入，根據(jù)不同水腫程度、排尿情況及血鈉測定結果分別采用低鹽、無鹽或低鈉飲食。第一百二十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一密切觀察血鉀情況，當出現(xiàn)高血鉀時，應嚴格控制鉀鹽攝入量，飲食中注意選用含鉀低的蔬菜，如南瓜、西葫蘆、冬瓜、絲瓜、茄子、芹菜、大白菜等。忌食水果及果汁。第一百二十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一由于各種食物中均含有鉀，除避免食用含鉀量高的食物外，還可通過冷凍、加水浸泡或煮后棄去湯汁等方法減少食物中鉀的含量。第一百二十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一低磷膳食可防止磷酸鈣在腎臟沉積，因而可減少對腎臟的進一步損傷，因此應給予低磷膳食。但膳食中的磷和蛋白質是分不開的，單獨確定磷的作用很困難。第一百二十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(3)入液量：應根據(jù)排尿量計算，嚴格控制。一般每日入液量為前一日的排出液量加上500ml的不顯性水分丟失。第一百二十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2.多尿期當排尿＞(600～800)ml/d時，即可認為是多尿期開始，當尿量＞1500ml/d時，正式進入多尿期，多尿期持續(xù)數(shù)天至2周。每日蛋白質攝入量限制在0.5～0.8g/kg(體重)。入液量取決于前一日的排尿量。鈉、鉀攝入量應增加，以補償尿中的丟失。第一百二十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3.恢復期當排尿量漸趨正常，臨床癥狀有所緩解，病情穩(wěn)定一段時期后，可恢復正常飲食。每日蛋白質攝入量應約為1g/kg(體重)，能量供給量應約為0.125～0.146MJ（30～35）kcal/kg(體重)。第一百二十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一二、慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭(CRF)是多種慢性腎臟疾病的晚期的一種臨床綜合征，有氮質代謝產物潴留，水和電解質紊亂及酸堿平衡失調，常危及生命。第一百二十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一引起慢性腎功能衰竭的病因很多，較常見的是由于慢性腎炎、慢性腎盂腎炎和腎小球硬化，還有腎結核、腎腫瘤、尿路結石梗阻、風濕性疾病、間質性腎炎等。臨床表現(xiàn)有疲倦、乏力、厭食、惡心、嘔吐、頭疼、嗜睡、抽搐、瘙癢、出血傾向等。第一百二十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(一)營養(yǎng)因素改變1.蛋白質代謝因病人食欲低下，蛋白質及熱量攝入不足而出現(xiàn)負氮平衡及低蛋白血癥。尿毒癥患者血中必需氨基酸降低，而苯丙氨酸升高，酪氨酸降低。第一百二十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一2.脂肪代謝尿毒癥患者由于高胰島素血癥而促進肝臟對甘油三酯合成增加，組織清除脂蛋白酶的活力降低而易發(fā)生高脂蛋白血癥。第一百三十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一3.水、電解質紊亂由于長期忌鹽及利尿劑的應用，可導致低鈉、低鉀血癥，也可因尿少及代謝性酸中毒，促進細胞內鉀外溢，出現(xiàn)高鉀血癥。第一百三十一頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一鈣、磷代謝紊亂磷的排泄途徑是腎臟，當腎小球濾過率下降30％以上時，血磷可升高。腎小球毀損也可累及腎小管，體內合成活性1,25(OH)2D3減少，使腸道鈣吸收減少，出現(xiàn)低鈣血癥及骨骼病變。第一百三十二頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一適當?shù)娘嬍持委?，可以控制癥狀，維持電解質平衡，減輕氮質血癥及酸中毒等并發(fā)癥，降低機體分解代謝，減緩病情發(fā)展，延長生命。第一百三十三頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一(二)營養(yǎng)治療原則1.蛋白質控制根據(jù)患者的癥狀及腎功能損害程度決定膳食中蛋白質的供給量，一般以每日每千克體重0.3～0.6g為宜。出現(xiàn)嚴重的腎功能衰竭時，應限制蛋白質攝入至每日每千克理想體重0.5g以下。第一百三十四頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一慢性腎功能不全蛋白質入量標準血清肌酐血尿素氮蛋白質入量腎功能不全期<350<140.7-1.0(40-60)早期尿毒癥期350-70014-280.5-0.6(35-40)尿毒癥期700-100028-420.4-0.5(25-35)晚期尿毒癥期>1000>420.3-0.4(20-25)第一百三十五頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一多用高生物價的蛋白質，選用牛乳、蛋類、瘦肉類等。限制低生物價蛋白質，忌食豆類及豆制品，因其中含非必需氨基酸量較高。第一百三十六頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一GG膳食原理1963～1964年意大利學者Giordano、GioVanneffi和Maggiore對尿毒癥膳食有關蛋白質和氨基酸供給問題，曾發(fā)表過研究報告。第一百三十七頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一實驗證實：在足夠熱量供給基礎上，每日供給2g必需氨基酸氮(EAAN)作為唯一氮來源時可減少組織蛋白分解，血液中尿素氮可下降，病人可獲得氮平衡，臨床癥狀減輕或消失。這被稱為著名的“GG膳食”。第一百三十八頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一理論解釋：這種膳食處理，可促使內源性尿素被利用于非必需氨基酸的合成。血尿素氮即可下降，臨床癥狀可得到緩解。第一百三十九頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一要求：既要滿足熱能需要，又要在蛋白質限量范圍內，選用含必需氨基酸豐富，而含非必需氨基酸低的食品，才能達到營養(yǎng)治療效果。第一百四十頁，共一百五十六頁，編輯于2023年，星期一參照GG膳食原理，結合中國人的飲食習慣，對