麻醉科提高自體血回收率PDCA-課件

2018.12提高自體血回收率持續(xù)改進麻醉手術(shù)科

1PPT課件

血液資源是寶貴的資源，必須加以保護，合理用血，避免浪費，杜絕不必要的輸血。合理的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括異體輸血和自體輸血等。自體血回收用血對于減少輸血不良反應、控制輸血感染、避免血液資源浪費、減輕患者經(jīng)濟負擔方面有重要意義。自體血回收率定義：麻醉中，接受400ml及以上自體血（包括自體全血及自體血紅細胞）輸注患者數(shù)占同期接受400ml及以上輸血治療的患者總數(shù)的比例。自體血的應用可以顯著降低異體輸血帶來的風險，是反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)指標之一。一、背景2PPT課件評價標準評價要點適用醫(yī)療機構(gòu)自查情況

7.建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。

【Ｃ】1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴格的指征，知曉并嚴格執(zhí)行。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程。3．三級醫(yī)院具備開展血液保護相關(guān)技術(shù)的設備條件，至少有一臺血液回收機。4．有手術(shù)用血前評估和用血療效評估。5．三級麻醉科人員掌握血液保護相關(guān)技術(shù)并能積極展開工作。三級綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院、中醫(yī)院。查相關(guān)文件或記錄1.有（√）無（）2有（√）無（3）有（√）無（）設備條件:有2臺血液回收機4有（√）無（）5是（√）否（）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科與手術(shù)科室和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。2．科室定期對術(shù)中用血進行總結(jié)、分析、整改。3．三甲醫(yī)院自體血回輸率要達25%以上。

查相關(guān)文件或記錄1是（√）否（）2是（）否（）三甲醫(yī)院是（）否（√）：3輸注異體血》400ml例數(shù)126，輸注異體血<400ml例數(shù)6。自體血回收例數(shù)187，自體血回輸》400ml例數(shù)80，自體血回輸<400ml例數(shù)107；自體血回收率：63.5%

【Ａ】符合“Ｂ”，并異體輸血量與上年度用血量比較，增長率低于手術(shù)臺數(shù)增長率，自體輸血率達到35%且開展等容、超容血液回收技術(shù)。

異體血輸血量：上年度154，本年度132，增長率-14.3%

；手術(shù)臺數(shù)：上年度8579，本年度10570，增長率23.2%、等容血液回收技術(shù)：是（√）否（）振蕩器1臺。自評情況福建省麻醉質(zhì)控中心質(zhì)控檢查評價標準3PPT課件2018年1月~8月麻醉科自體血回輸率情況統(tǒng)計表監(jiān)測項目監(jiān)測數(shù)據(jù)月份123456789月101112全年自體血回輸率50%60%47.60%50%45.50%31.25%33.33%34.78%接受400ml及以上自體血輸注患者數(shù)7610510548接受400ml及以上異體輸血患者數(shù)7411512118152018年6月~8月麻醉手術(shù)科室質(zhì)量控制小組對自體血回收率統(tǒng)計情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)自體輸血回收率平均低于35%。沒有達到省級麻醉質(zhì)控標準A級，有繼續(xù)提升的空間。二、現(xiàn)狀與目標4PPT課件人員因素信息系統(tǒng)制度流程醫(yī)院管理職能科室監(jiān)管不到位缺乏獎勵性上報制度自體血制度落實不到位，流程不熟悉

自體血設備管理自體血設備、管理、貯存安全性宣傳不到位耗材供應短缺醫(yī)護人員對自體輸血的重視程度醫(yī)護人員與患者方面溝通不夠，患者不理解知識更新慢，培訓力度不夠電子病歷自體血回收文書不統(tǒng)一，復雜繁瑣自體血回收率降低三、原因分析5PPT課件1.自體血回輸形式太單一：自體血回輸分三種形式：儲存式、稀釋性、回收式。而我科室基本上是第三種形式，其他沒有開展。2.符合自體血回輸?shù)氖中g(shù)太單一：回顧6、7、8月份基本只有骨科和婦科宮外孕手術(shù)。3.地理位置限制：翔安區(qū)人口基數(shù)35萬，同地區(qū)還有數(shù)家三甲醫(yī)院，大型手術(shù)分流比較大。4.部分醫(yī)務人員對自體血回輸?shù)闹R有所欠缺，亟待完善。5.部分醫(yī)務人員對自體血回收不積極：術(shù)前貯存式的自體輸血，需提前采血的工作，繁復且有風險，獎勵機制卻甚微。6.一次性耗材科斷貨：兩臺血液回收機，但耗材常斷供，導致需時無法使用自體血回收技術(shù)。7.患者方面：很多人認為自體輸血費用高；多數(shù)人并不了解自體血回收，存在害怕心理；認為自身患有疾病，血液不健康，就不愿意采用自己的血液。三、原因分析6PPT課件Why為什么制定該措施？等級醫(yī)院評審相關(guān)條款要求2.6.1的要求：醫(yī)療機構(gòu)應當積極開展血液保護相關(guān)技術(shù)，建立自身輸血、圍手術(shù)期血液保護等輸血技術(shù)管理福建省麻醉質(zhì)控中心質(zhì)控檢查評價標準要求：建立麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，嚴格掌握術(shù)中輸血適應證，合理、安全輸血。What達到什么目的？麻醉手術(shù)科自體血回輸率達到35%以上Where在何處執(zhí)行？全院各臨床外科用血科室Who由誰負責完成？臨床外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生When何時完成？2018年12月How如何完成？1加強學習與培訓，培訓相關(guān)知識及自體血液回收機的使用2擴大自體血回收形式逐步開展其他的血液回收形式3擴大自體血回輸?shù)氖中g(shù)種類。4.通過發(fā)放宣傳單或者知識講座的形式，對在院患者進行自體血回輸知識的普及。5.設備科積極采購自體血耗材，以免要使用時沒有耗材。6.電子病歷設置自體血回收文書模板，為臨床醫(yī)生減負7.對達到自體輸血指征而不用的醫(yī)生進行個人教育、考核。2.提高自體血回輸率的策略（5W1H）1.修訂預期目標自體血回輸率達到35%以上四、設置監(jiān)測指標7PPT課件每季度召開輸血管理委員會會議，從院部傳達自體輸血的重要性和必要性全院加強學習與培訓自體血液回收技術(shù)五、具體改進措施8PPT課件張風嶺副院長、曹冰總監(jiān)到麻醉科召開外科科室輸血專題會，提高思想重視輸血科長張鄭靈到麻醉科召開加強自體血輸血管理制度的培訓五、具體改進措施9PPT課件加強設備維護，購置充足自體血耗材增加稀釋性自身輸血設備，開展等容稀釋性血液回收形式五、具體改進措施10PPT課件電子病歷設置自體血回收文書模板，為臨床醫(yī)生減負在市民常用媒體和病房宣傳普及自體血回收五、具體改進措施11PPT課件監(jiān)測項目監(jiān)測數(shù)據(jù)月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月全年自體血回輸率50%60%47.60%50%45.50%31.25%33.33%34.78%71.42%61.53%73.68%66.66%52.20%接受400ml及以上自體血輸注患者數(shù)761051054810161412107接受400ml及以上異體輸血患者數(shù)74115121181541056982018年9月~12月麻醉科自體血回輸率情況統(tǒng)計表2018年9月~12月再次進行檢查，發(fā)現(xiàn)自體輸血回收率顯著提高。六、改進效果12PPT課件1．自體輸血臨床使用率低，最大原因是宣傳不夠。不僅老百姓不了解，相當一部分醫(yī)務人員也不了解，使自體輸血開展受到限制。在加強學習與培訓，大力宣傳后術(shù)中自體血輸血率顯著提高，全年自體血輸注率52.20%，達到了既定目標。2．經(jīng)過近半年的整改，自體血回收仍存在以下問題：*儲存式自體血回收仍是0*等容實稀釋性血液回收雖有開展，但量很少，有很大的提升空間*自體血文書工作十分繁復，嚴重增加醫(yī)生工作量，影響醫(yī)生開展自體血回收的積極性七、分析總結(jié)13PPT課件2019年上半年繼續(xù)與院部、輸血科及臨床各外科科室保持密切聯(lián)系，加大宣傳自體血回收技術(shù)，

使自體血回收率更上一臺階。具體持續(xù)改進措施：1.繼續(xù)加強學習與培訓自體血液回收相關(guān)知識2.逐步開展儲存式和等容稀釋性自體血回收3.擴大自體血回收的手術(shù)種類，激勵外科醫(yī)生