血液凈化治療講課

血液凈化治療講課第一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二2pumchicuwanghao主要內(nèi)容1，血液凈化定義2，發(fā)展歷史3，主要原理4，監(jiān)測(cè)與護(hù)理第二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二3pumchicuwanghao血液凈化的定義血液凈化就是把血液引出體外，通過(guò)體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個(gè)過(guò)程稱為血液凈化療法。第三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二4pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二5pumchicuwanghao歷史1930年，首次在犬慢性腎衰模型上應(yīng)用血濾治療1960年，Scribner提出CRRT概念1977年，Dr.Kramer首先將CAVH應(yīng)用于臨床用以治療對(duì)利尿劑無(wú)效的水腫病人1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念1982年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)CAVH應(yīng)用于ICU搶救1982年，Bischoff和Doehr提出現(xiàn)代泵驅(qū)動(dòng)的靜脈-靜脈治療模式1995年，在SanDiego召開第一屆國(guó)際CRRT會(huì)議第五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二6pumchicuwanghao1966年新透析膜：高超濾率、對(duì)流清除溶質(zhì)1976年Burton提出‘血濾’的概念1977年Kramer在德國(guó)應(yīng)用CAVH很快廣泛用于危重病人的ARF治療發(fā)展了CVVH(泵驅(qū)動(dòng))CVVHD及CVVHDF技術(shù)簡(jiǎn)單有效清除水及溶質(zhì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定對(duì)高代謝患者清除毒素的有限性動(dòng)脈通路的并發(fā)癥結(jié)合對(duì)流與彌散第六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二7pumchicuwanghao在我國(guó)，1999年初解放軍腎臟病研究所舉辦了首屆全國(guó)性的CRRT學(xué)術(shù)研討會(huì)。從2000年以后，每年一次的研討會(huì)更名為“連續(xù)性血液凈化（CBP）”學(xué)術(shù)研討會(huì)。這一變化表明我們已認(rèn)識(shí)到了這一療法對(duì)全身及腎臟以外臟器的影響，感到凈化作用和連續(xù)性的技術(shù)操作是整個(gè)療法的核心。

歷史回顧及演變第七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二8pumchicuwanghao分 類C－－持續(xù)性AV/VV－－驅(qū)動(dòng)力UF/HF/HD/HDF－－溶質(zhì)清除特征第八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二9pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二10pumchicuwanghao起源及發(fā)展史第十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二11pumchicuwanghao上述模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)的血液凈化技術(shù)。第十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二12pumchicuwanghaoCRRT治療已用于非腎臟疾病確切命名應(yīng)為連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification,CBP）第十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二13pumchicuwanghao血液凈化溶質(zhì)清除原理彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption第十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二14pumchicuwanghao彌散經(jīng)由半透膜兩側(cè)的血液及透析液中的分子，在限定的空間內(nèi)自由擴(kuò)散，以達(dá)到相同的濃度，最終，分子由高濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至低濃度一側(cè)。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應(yīng)用于透析（dialysis）中第十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二15pumchicuwanghao彌散模式圖第十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二16pumchicuwanghao彌散清除率清除率與分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜兩側(cè)物質(zhì)濃度差有關(guān)（大易）對(duì)血液中小分子溶質(zhì)（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶質(zhì)（細(xì)胞因子等）因?yàn)檠褐行》肿尤苜|(zhì)的濃度高，膜內(nèi)外濃度差大，同樣的膜對(duì)小分子溶質(zhì)阻力小第十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二17pumchicuwanghao彌散清除率濾器對(duì)某種物質(zhì)的清除率Kd與其質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)（決定于溶質(zhì)大小及濾器通透性）及膜面積有關(guān)back第十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二18pumchicuwanghao對(duì)流在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過(guò)半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過(guò)半透膜，這種方法即為對(duì)流（水的自由移動(dòng)）人的腎小球以對(duì)流清除溶質(zhì)和水分應(yīng)用于血液濾過(guò)（hemofiltration）中第十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二19pumchicuwanghao對(duì)流模式圖第十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二20pumchicuwanghao對(duì)流清除率C=S×Quf=S×Lp×A×TMPS為篩過(guò)系數(shù)（膜本身），與膜的特點(diǎn)，溶質(zhì)大小有關(guān)，小分子溶質(zhì)S為1Quf為超濾率LP為膜的超濾系數(shù)，與膜的材料及結(jié)構(gòu)有關(guān)，大于20為高通量膜A為膜的面積TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P廢液]第二十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二21pumchicuwanghao彌散與對(duì)流的比較透析對(duì)小分子溶質(zhì)清除好于濾過(guò)應(yīng)用高通量透析膜后，血液濾過(guò)對(duì)小分子溶質(zhì)清除已接近透析方式透析無(wú)法達(dá)到濾過(guò)對(duì)中大分子溶質(zhì)的清除效果血液濾過(guò)為等滲脫水，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定因此，臨床中多使用血液濾過(guò)模式back第二十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二22pumchicuwanghao吸附溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果應(yīng)用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）第二十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二23pumchicuwanghao全血吸附第二十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二24pumchicuwanghao血漿吸附第二十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二25pumchicuwanghao全血與血漿對(duì)比優(yōu)點(diǎn)：無(wú)需分離血漿，操作簡(jiǎn)單缺點(diǎn)：血小板破壞，生物相容性差第二十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二26pumchicuwanghao吸附的清除率對(duì)某些溶質(zhì)或特定溶質(zhì)起作用與溶質(zhì)濃度關(guān)系不大與溶質(zhì)和吸附物質(zhì)的化學(xué)親和力及吸附面積有關(guān)第二十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二27pumchicuwanghaoCBP臨床實(shí)施建立血管通路血泵應(yīng)用血液濾過(guò)器置換液抗凝液體平衡的管理第二十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二28pumchicuwanghao1、建立血管通路首選雙腔中心靜脈導(dǎo)管。動(dòng)脈孔在遠(yuǎn)心端，靜脈孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循環(huán)量小于10％。常用穿刺部位有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈。一般流量50～150ml/min。其他：內(nèi)瘺、人工血管、肘正中靜脈等第二十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二29pumchicuwanghao血管通路中心靜脈留置導(dǎo)管股靜脈（首選）鎖骨下靜脈（一般不選）頸內(nèi)靜脈（次選）SubclavianJugularFemoral第二十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二30pumchicuwanghao血管通路導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥即刻并發(fā)癥主要與置管部位和置管技術(shù)有關(guān)出血是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致血腫形成、繼發(fā)感染心律失常多為一過(guò)性，極少數(shù)需要抗心律失常藥物或復(fù)律治療（和置管深度相關(guān)）遠(yuǎn)期發(fā)癥血栓形成和血管狹窄導(dǎo)管功能障礙第三十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二31pumchicuwanghao血管通路血管通路護(hù)理要點(diǎn)插入位置是最常有細(xì)菌感染的地方。敷料要在有需要時(shí)才更換，最好按一個(gè)時(shí)間表如在插入導(dǎo)管后第一個(gè)星期隔天更換，以后每4-5天更換一次。常規(guī)程序包括戴上無(wú)菌帽子，面罩及手套等。更換敷料時(shí)保持無(wú)菌技巧最為重要。第三十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二32pumchicuwanghao血管通路血管通路護(hù)理要點(diǎn)切勿將導(dǎo)管移進(jìn)移出。如有需要這樣做，請(qǐng)小心消毒。敷料必須讓皮膚透氣，切勿在敷料下面制造溫室效應(yīng)（即溫暖潮濕的環(huán)境）。縫線不可纏著導(dǎo)管，必須將縫線連于導(dǎo)管的縫線孔上并固定在皮膚上。第三十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二33pumchicuwanghao血管通路血管通路護(hù)理要點(diǎn)使用導(dǎo)管做血液透析時(shí)必須使用無(wú)菌技巧，導(dǎo)管的出口切勿打開。必須在除去帽子后立即接上無(wú)菌針筒。第三十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二34pumchicuwanghao第三十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二35pumchicuwanghao2、血泵應(yīng)用單泵。提供0－500ml/min轉(zhuǎn)速如GambroBp－10第三十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二36pumchicuwanghao2、血泵應(yīng)用床旁血濾機(jī)。血泵、置換液泵、超濾泵、抗凝劑泵等多泵系統(tǒng)，多種治療模式，液體平衡控制系統(tǒng)，加溫系統(tǒng)。第三十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二37pumchicuwanghao3、血液濾過(guò)器多用中空纖維型血液濾過(guò)器，濾過(guò)膜的濾過(guò)性能接近腎小球基底膜第三十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二38pumchicuwanghao3、血液濾過(guò)器濾過(guò)膜要求：生物相容性好，截留分子量明確（通過(guò)中、小分子物質(zhì)），高通量、抗高壓，濾器內(nèi)容積較?。?0～60ml）第三十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二39pumchicuwanghao3、血液濾過(guò)器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜第三十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二血液濾過(guò)器的結(jié)構(gòu)血液入口血液出口透析液入口透析液和濾出液出口空心纖維外面（濾出液）空心纖維里面（血液）橫斷面空心纖維膜40第四十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二41pumchicuwanghao4、置換液概念：濾過(guò)液中溶質(zhì)底濃度幾乎與血漿相等，超濾率增加后，為保證液體平衡，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體，稱置換液。電解質(zhì)成分應(yīng)接近血漿成分無(wú)成品，需自行配置，個(gè)別血透機(jī)可以制備第四十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二42pumchicuwanghao中大ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應(yīng)在使用前加入，或單獨(dú)加入，以免與鈣、鎂形成沉淀。鈣離子單獨(dú)泵入亦可第四十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二43pumchicuwanghao置換液離子濃度mEp/L第四十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二44pumchicuwanghao以林格平衡液為主，4L為一組交替使用：林格平衡液3000ml5%或10%GS1000ml11.2%乳酸鈉100ml（乳酸酸中毒、敗血癥等時(shí)禁用）（或4%碳酸氫鈉250ml）其他置換液配方（1）第四十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二45pumchicuwanghaoPort等配方，4.16L為一組交替使用NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氫鈉150mmol其他置換液配方（2）第四十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二46pumchicuwanghaoKaplan等配方，2L為一組交替使用NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氫鈉50mmol其他置換液配方（3）第四十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二47pumchicuwanghao置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發(fā)生凝血，但是濾過(guò)效率低，置換液使用量大第四十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二48pumchicuwanghao5、抗 凝(1)肝素：首劑：1000－3000U維持量：5－15U/kg/h監(jiān)測(cè)：動(dòng)脈端取血，使下述凝血指標(biāo)延長(zhǎng)50％部分凝血酶原激酶時(shí)間(PTT37秒，1.5-2.0倍)活化凝血時(shí)間(ACT160－200秒)第四十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二49pumchicuwanghao其他抗凝方法：局部肝素化首劑肝素：1000－2000U（濾前）維持：肝素5－20U/kg/h，魚精蛋白10－20mg/h（濾后）低分子肝素局部使用枸櫞酸4％枸櫞酸三鈉（血液保存液），100－180ml/h前列環(huán)素抗 凝(2)第四十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二50pumchicuwanghao無(wú)肝素方法：用于血小板低或有出血傾向的患者（一般是凝血機(jī)制明顯異常者如APTT>45秒）前稀釋方法用肝素鹽水(肝素50－100mg/L)浸泡濾器30分鐘以上治療過(guò)程中100－250ml/h生理鹽水沖洗濾器抗 凝(3)第五十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二51pumchicuwanghao6、液體平衡的管理每小時(shí)計(jì)算液體平衡平衡＝同期入量（置換液量＋靜脈輸液量＋口服量）－同期出量（同期超濾液量＋尿量＋引流量＋其他液體丟失量）平衡量由醫(yī)生根據(jù)治療目的和患者的循環(huán)情況掌握（腎功能差排尿功能在選0平衡）第五十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二52pumchicuwanghao目前CRRT常用的治療模式SCUF–

緩慢連續(xù)超濾（單純?yōu)V水） SlowContinuousUltraFiltrationCVVH–

連續(xù)靜靜脈血液濾過(guò)

ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD–

連續(xù)靜靜脈血液透析 ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF–

連續(xù)靜靜脈血液透析濾過(guò) ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration第五十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二SCUF首要治療目標(biāo):安全清除液體UF（超濾）率范圍最高可達(dá)2L/Hr不需要透析液不需要置換液通過(guò)超濾清除大量液體血流速=10-180ml/min第五十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二54pumchicuwanghaoCVVH

連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過(guò)血液濾過(guò)：指血液通過(guò)濾過(guò)器時(shí)，大部分體內(nèi)水分、電解質(zhì)、中小分子物質(zhì)通過(guò)膜被除去，然后補(bǔ)充相似體積的液體和血漿等有用成分（稱置換液），從而達(dá)到排出體內(nèi)廢物和過(guò)多水分的目的。第五十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二55pumchicuwanghaoCVVH首要治療目標(biāo):通過(guò)對(duì)流清除溶質(zhì)和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動(dòng)對(duì)流效應(yīng)不需要透析液溶質(zhì)（中大分子）的清除取決于置換液流速第五十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二56pumchicuwanghaoCVVH模式圖第五十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二57pumchicuwanghaoCVVHD首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質(zhì)（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速第五十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二58pumchicuwanghaoCVVHDF首要治療目標(biāo)利用擴(kuò)散和對(duì)流作用清除溶質(zhì)安全管理液體容量結(jié)合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min第五十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二59pumchicuwanghao其他模式血漿置換，高容量血液濾過(guò)HVHF第五十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二60pumchicuwanghao其他模式連續(xù)性高通量透析CHFD第六十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二61pumchicuwanghao吸附器其他模式連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附CPFA血流血漿血漿血流濾過(guò)器第六十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二62pumchicuwanghao濾過(guò)器2濾過(guò)器1其他模式雙重濾過(guò)血流血漿血流棄液第六十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二63pumchicuwanghao其他模式血液灌流血流血流活性碳第六十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二64pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二65pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二66pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二67pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二68pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二69pumchicuwanghao血球血脂免疫球蛋白免疫復(fù)合物白蛋白內(nèi)毒素細(xì)胞因子炎性介質(zhì)化學(xué)藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質(zhì)水大分子中分子小分子CBP清除物質(zhì)范圍血液透析血液濾過(guò)血液灌流血漿置換雙重濾過(guò)血液吸附第六十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二70pumchicuwanghaoCBP與血液透析、腹膜透析比較第七十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二71pumchicuwanghaoCRRT的特點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定CRRT連續(xù)、緩慢、等滲地清除水分和溶質(zhì)，能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。第七十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二72pumchicuwanghaoCRRT的特點(diǎn)溶質(zhì)清除率高CRRT保持更加符合生理學(xué)的狀況，緩慢、連續(xù)性清除溶質(zhì)，在整個(gè)治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優(yōu)于每周4次IHD所達(dá)到的效果。CRRT能使氮質(zhì)血癥控制在穩(wěn)定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質(zhì)血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。第七十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二73pumchicuwanghaoCRRT的特點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)支持IHD對(duì)氮質(zhì)血癥和容量平衡的控制不夠滿意，限制了營(yíng)養(yǎng)支持治療，重癥患者存在明顯的負(fù)氮平衡，熱能攝入不足CRRT不僅為營(yíng)養(yǎng)支持準(zhǔn)備了“空間”，同時(shí)控制了代謝產(chǎn)物的水平、代謝性酸中毒和血磷，為營(yíng)養(yǎng)支持治療及靜脈用藥提供了充足的保障。第七十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二74pumchicuwanghaoCRRT的特點(diǎn)清除炎性介質(zhì)近年來(lái)研究證實(shí)，CRRT可以清除炎性介質(zhì)（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），給治療MODS帶來(lái)了新觀念大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高容量血液濾過(guò)，增加治療劑量，可大大提高炎性介質(zhì)的清除率第七十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二75pumchicuwanghaoCBP的應(yīng)用嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、中毒、水電解質(zhì)紊亂，單純依靠病因療法仍存在很高死亡率致病性介質(zhì)危及生命。病因療法未見(jiàn)療效時(shí)已死亡應(yīng)用CBP，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件，爭(zhēng)取時(shí)間第七十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二76pumchicuwanghaoCBP可能提供的臨床療效無(wú)尿，維持水電解質(zhì)平衡、控制氮質(zhì)血癥無(wú)尿，仍能給予藥物及營(yíng)養(yǎng)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)消除各類水腫控制高熱及高代謝不斷清除致病性物質(zhì)第七十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二CBP的適應(yīng)癥第七十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二78pumchicuwanghao一、容量負(fù)荷過(guò)多維持血液透析或急性腎功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水腫少尿而又需要大量補(bǔ)液時(shí)，如TPN、或各種藥物治療慢性水腫，如腹水、腎性水腫第七十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二79pumchicuwanghao二、清除溶質(zhì)急性腎衰伴有心血管功能障礙伴有腦水腫伴有高分解代謝有合并癥需要靜脈營(yíng)養(yǎng)第七十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二80pumchicuwanghao三、酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒代謝性堿中毒高或低鈉血癥高或低鉀血癥其他第八十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二81pumchicuwanghao四、非腎臟疾病SIRS、ARDS、MODS急性壞死性胰腺炎擠壓綜合征心肺旁路藥物或毒物中毒、肝性腦病降溫、復(fù)溫第八十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二82pumchicuwanghao應(yīng)用前景CRRT作為一種新技術(shù)是治療學(xué)的一項(xiàng)突破性進(jìn)展，是近20年來(lái)血液凈化領(lǐng)域最新成就之一，已成為治療重癥ARF的主要方法，其應(yīng)用范圍已從腎臟疾病擴(kuò)展到SIRS、ARDS、MODS、急性壞死性胰腺炎、慢性充血性心力衰竭、肝性腦病、擠壓綜合征等，具有良好的應(yīng)用前景。第八十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二83pumchicuwanghao應(yīng)用前景精確調(diào)控液體平衡，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，對(duì)心血管功能影響小，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，便于積極的營(yíng)養(yǎng)和支持治療直接清除致病炎性介質(zhì)及肺間質(zhì)水腫，有利于通氣功能的改善和肺部感染的控制，以及微循環(huán)和實(shí)體細(xì)胞攝氧能力的改善，提高組織氧的利用第八十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二84pumchicuwanghao應(yīng)用前景仍需要大規(guī)模、多中心、前瞻性的臨床研究，探討CRRT對(duì)疾病的生理、病理及預(yù)后等的影響第八十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二CBP的并發(fā)癥第八十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二86pumchicuwanghao技術(shù)性并發(fā)癥血管通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良?xì)馑ㄋ?、電解質(zhì)平衡障礙濾器功能喪失第八十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二87pumchicuwanghao臨床并發(fā)癥出血血栓感染生物相容性和過(guò)敏反應(yīng)低溫營(yíng)養(yǎng)丟失第八十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二88pumchicuwanghaoCRRT的缺點(diǎn)需要連續(xù)抗凝間斷性治療會(huì)降低療效濾過(guò)可能丟失有益物質(zhì)，如抗炎性介質(zhì)乳酸鹽對(duì)肝功能衰竭患者不利能清除分子量小或蛋白結(jié)合率低的藥物，故其劑量需要調(diào)整，難以建立每種藥物的應(yīng)用指南費(fèi)用較高尚無(wú)確實(shí)證據(jù)說(shuō)明CRRT可以改善預(yù)后第八十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二89pumchicuwanghaoCBP機(jī)器的監(jiān)測(cè)CBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè):動(dòng)脈壓(PA)濾器前壓(PBF)靜脈壓(PV)超濾液側(cè)壓(PF)跨膜壓(TMP)濾器壓力降(PFD)CBP機(jī)器安全性監(jiān)測(cè):空氣監(jiān)測(cè)漏血監(jiān)測(cè)其他:溫度監(jiān)測(cè),漏電保護(hù)裝置第八十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二90pumchicuwanghaoCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)

壓力監(jiān)測(cè)的方法

保護(hù)罩紐扣式裝置第九十頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二91pumchicuwanghaoCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓（PA）為血泵前的壓力，由血泵轉(zhuǎn)動(dòng)后抽吸產(chǎn)生，通常為負(fù)壓（抽血泵，負(fù)壓利于抽吸）。主要反映血管通路所能提供的血流量與血泵轉(zhuǎn)速的關(guān)系。第九十一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二92pumchicuwanghaoCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)

濾器前壓（PBF）是體外循環(huán)壓力最高處。與血泵流量、濾器阻力及血管通路靜脈端阻力相關(guān)，血流量過(guò)大，濾器凝血及空心纖維堵塞，回路靜脈端阻塞都可導(dǎo)致壓力大。第九十二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二93pumchicuwanghaoCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)

靜脈壓（PV）血液流回體內(nèi)的壓力，反映靜脈入口通暢與否的良好指標(biāo)，通常為正值。第九十三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二94pumchicuwanghaoCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)

超濾液側(cè)壓（PF）又稱廢液壓。由二部分組成：一是濾器中血流的小部分壓力通過(guò)超濾液傳導(dǎo)產(chǎn)生，為正壓。另一部分超濾液泵產(chǎn)生，為負(fù)壓。（綜合因素，壓力降）

第九十四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二95pumchicuwanghaoCBP機(jī)器的壓力監(jiān)測(cè)

跨膜壓（TMP）為計(jì)算值，反映濾器要完成目前設(shè)定超濾率所須的壓力，為血泵對(duì)血流的擠壓作用及超濾液泵的抽吸作用之和。TMP=〔（PBF血液+PV置換液）/2〕-PF廢液第九十五頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二96pumchicuwanghao常見(jiàn)報(bào)警壓力報(bào)警平衡報(bào)警氣泡報(bào)警溫度報(bào)警漏血報(bào)警第九十六頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二97pumchicuwanghao壓力報(bào)警-動(dòng)脈壓力報(bào)警

血流吸出不暢（極端負(fù)值）檢查血管通路（體位、阻塞）低血壓監(jiān)測(cè)血壓并及時(shí)處理動(dòng)脈管路受壓或扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài)原因處理第九十七頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二98pumchicuwanghao壓力報(bào)警-靜脈壓力高報(bào)警

靜脈管路受壓或扭曲檢查解除管路受壓、扭曲血管通路位置不佳檢查調(diào)整靜脈回路的位置靜脈穿刺血腫檢查并重新穿刺管路內(nèi)有血凝塊清除血凝塊或更換管路原因處理第九十八頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二99pumchicuwanghao壓力報(bào)警-靜脈壓力低報(bào)警

原因處理穿刺針滑脫或管路脫開立即關(guān)泵并重新穿刺管路斷開或有裂縫更換管路濾器與靜脈壓監(jiān)測(cè)點(diǎn)之間的管路受壓或扭曲解除管路受壓、扭曲狀態(tài)血流量太低或壓力報(bào)警范圍小

調(diào)整血流量和壓力報(bào)警范圍第九十九頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二100pumchicuwanghao

壓力報(bào)警-跨膜壓力報(bào)警

原因處理濾器凝血更換濾器，增加抗凝力度濾液管扭曲或處于夾閉狀態(tài)打開并疏通濾液管路設(shè)置的超濾率太大合適的超濾量（液量）血流量過(guò)低提高血流量第一百頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二101pumchicuwanghao

平衡報(bào)警原因處理置換液袋、廢液袋掛的位置不正確或破損引起漏液調(diào)整掛的位置或更換袋子濾液袋連接處打結(jié)扭曲或夾子未打開打開夾子并理順管道置換液袋、廢液袋體積過(guò)大觸及機(jī)器周圍部分檢查是否觸及機(jī)器周圍部分第一百零一頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二102pumchicuwanghao氣泡報(bào)警原因處理管路安裝不佳或連接不緊檢查管路安裝及各連接處?kù)o脈液面過(guò)低或?yàn)V網(wǎng)漂浮調(diào)整液面或更換管路（排氣室）靜脈壺內(nèi)有氣泡輕拍靜脈壺將氣泡往上趕并用針筒抽去血流量不足檢查血管通路,監(jiān)測(cè)血壓靜脈壺表面不光潔，探測(cè)器污染用酒精棉球擦拭靜脈壺表面第一百零二頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二103pumchicuwanghao溫度報(bào)警原因處理排氣室安裝未到位排氣室安裝到位置換液提前加熱溫度過(guò)高置換液提前加熱溫度不要過(guò)高室溫過(guò)高調(diào)整室溫第一百零三頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯于2023年，星期二104pumchicuwanghao

漏血報(bào)警原因處理濾器破膜更換濾器廢夜液壺表面光潔度不佳，探測(cè)器污染，壺內(nèi)廢液未裝滿或超濾液渾濁用酒精棉球擦拭靜脈壺表面及探測(cè)器將廢液壺內(nèi)裝滿或更換管路假報(bào)警:黃膽或服用利福平采用假的廢液壺第一百零四頁(yè)，共一百一十四頁(yè)，編輯