腹腔感染的治療

腹腔感染的治療長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科1當(dāng)前第1頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)提綱腹腔感染的定義腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染的抗菌治療總結(jié)2當(dāng)前第2頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹膜腔或腹膜后有病原微生物生長(zhǎng)，并導(dǎo)致了宿主的炎癥反應(yīng)（Sepsis）=IntraabdominalsepsisMazuskiJE,ExpertOpinPharmacother.

2007

Dec;8(17):2933-45.腹腔感染的定義當(dāng)前第3頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹膜炎腹腔感染腹腔感染的定義當(dāng)前第4頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)急性彌漫性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎第三型腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫腹腔感染的定義當(dāng)前第5頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹腔感染(IAI)中的新概念第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點(diǎn)劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染當(dāng)前第6頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)第三型腹膜炎繼發(fā)性腹膜炎經(jīng)治療后癥狀仍持續(xù)或48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)特點(diǎn):醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌可能為腸道菌群易位當(dāng)前第7頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)復(fù)雜腹腔感染(cIAI)單純腹腔感染：病灶可完全切除，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染源經(jīng)外科處理后，仍殘留細(xì)菌，需使用抗感染藥物嚴(yán)重腹腔感染：伴有膿毒癥、重癥膿毒癥或膿毒癥休克的腹腔感染當(dāng)前第8頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)彌漫性或局限性化膿性腹膜炎闌尾穿孔或闌尾周圍膿腫胃十二指腸穿孔（24h未手術(shù)者）外傷性小腸結(jié)腸穿孔（12h未手術(shù)者）非外傷性小腸結(jié)腸穿孔腹腔膿腫和腹膜后膿腫腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)感染術(shù)后吻合口瘺合并腹腔感染胰腺炎合并感染復(fù)雜腹腔感染(cIAI)當(dāng)前第9頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)復(fù)蘇及器官功能支持處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥物營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則當(dāng)前第10頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)復(fù)蘇與器官支持的目的促進(jìn)病人的直接恢復(fù)大手術(shù)、創(chuàng)傷術(shù)后、感染源控制手術(shù)后或暫時(shí)恢復(fù)，贏得病因治療的機(jī)會(huì)腹腔感染皮膚軟組織感染有計(jì)劃多次剖腹術(shù)復(fù)蘇與器官功能支持當(dāng)前第11頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)復(fù)蘇可以很成功臟器功能支持水平可能很高但作用有限因?yàn)椴∫蛑委煟ǜ腥驹纯刂疲┦菦Q定性的腹腔感染的感染源控制壞死性筋膜炎的治療復(fù)蘇與器官功能支持當(dāng)前第12頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)盡早介入的原則損傷控制的原則控制、去除感染源引流、更換引流適度清創(chuàng)腹腔沖洗：再次剖腹或經(jīng)原引流管確定性手術(shù)IAI感染源控制原則當(dāng)前第13頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用目的清除感染灶內(nèi)細(xì)菌減少?gòu)?fù)發(fā)的可能盡快促進(jìn)感染癥狀的消退避免SSI當(dāng)前第14頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)現(xiàn)前在獲得細(xì)菌學(xué)資料前明確的腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀緊隨復(fù)蘇之后,以避免有些藥物的毒性作用,如氨基糖苷類抗生素在腹腔感染手術(shù)操作前腹腔感染抗菌藥物應(yīng)用時(shí)機(jī)當(dāng)前第15頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)抗生素的選擇與應(yīng)用策略抗生素

宿主細(xì)菌臨床轉(zhuǎn)歸微生物學(xué)(原發(fā)疾病及狀態(tài))細(xì)菌耐藥性

藥代動(dòng)力學(xué)ADME給藥方案藥效學(xué)抗菌譜PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(PostantibioticEffects)聯(lián)合臨床療效細(xì)菌清除患者依從性耐受性費(fèi)用/效益不良反應(yīng)宿主免疫力植入物肝腎功能初始治療手術(shù)當(dāng)前第16頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MIC時(shí)間依賴性T>MIC給藥間隔AUC：藥時(shí)曲線下面積；Cmax：高峰血藥濃度濃度依賴性×100%=%T>MIC以MIC為指導(dǎo)腹腔感染的精準(zhǔn)治療抗生素的選擇與應(yīng)用策略當(dāng)前第17頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)根據(jù)體外藥敏試驗(yàn)，考慮細(xì)菌、感染部位、靶組織抗菌藥PK特性，制定最宜給藥方案給藥方案（給藥劑量、間期、給藥方式、療程）根據(jù)PK/PD的優(yōu)化抗菌治療目的：達(dá)到最大的體內(nèi)殺菌效果和最佳臨床療效，避免耐藥菌產(chǎn)生，即優(yōu)化抗菌治療抗生素的選擇與應(yīng)用策略當(dāng)前第18頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療依據(jù)感染部位的病原學(xué)特點(diǎn)及宿主的情況選擇抗菌方案在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn)抗生素的選擇與應(yīng)用策略當(dāng)前第19頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)膽道正常無菌大腸埃希菌克雷伯菌屬腸球菌近端小腸大腸埃希菌克雷伯菌屬乳桿菌屬鏈球菌類白喉菌腸球菌遠(yuǎn)端小腸脆弱擬桿菌梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌結(jié)腸擬桿菌屬梭菌屬大腸埃希菌腸桿菌屬克雷伯菌屬消化鏈球菌腸球菌及許多其他菌胃鏈球菌乳桿菌屬常見腹腔感染類型的微生物學(xué)當(dāng)前第20頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)WeigeltJA,etal.ClevelandClinicalJournalofMedicine,2007,30(suppl.4):s29-37.常見腹腔感染類型的微生物學(xué)當(dāng)前第21頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹腔感染病原學(xué)特征不同穿孔部位不同類型腹膜炎社區(qū)獲得/院內(nèi)獲得總體腹腔感染：ESKAPEKA在院內(nèi)獲得IAI增加總體腹腔感染：腸桿菌：ESBL+/KPC；非發(fā)酵：鮑曼不動(dòng)（CR)

是中國(guó)特色真菌感染以白念為主當(dāng)前第22頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)Hawseretal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2009:585–588數(shù)據(jù)來自2009年SMART中國(guó)監(jiān)測(cè)試驗(yàn)n=19703腹腔感染病原學(xué)特征當(dāng)前第23頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹腔感染病原學(xué)（CHINET2005-2016）陰盛陽衰腹腔感染病原學(xué)特征當(dāng)前第24頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)革蘭陰性桿菌的分離率變遷（CHINET2005-2016）年份%三個(gè)腸桿菌科

三個(gè)非發(fā)酵菌三腸

三非腹腔感染病原學(xué)特征當(dāng)前第25頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)革蘭陽性菌組成CHINET2007-2016三陽腹腔感染病原學(xué)特征當(dāng)前第26頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腹腔耐藥菌感染Tangden,T.UpsJMedSci,2014.當(dāng)前第27頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！在我國(guó)，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高，G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主*在G-菌中的檢出率#

可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率6723/424152011年的世界衛(wèi)生日主題——抵御耐藥性

在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導(dǎo)致患者發(fā)病及死亡的重要原因7.胡付品等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌腹腔耐藥菌感染當(dāng)前第28頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)中國(guó)醫(yī)院內(nèi)感染的抗菌藥物耐藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃(CARES):院內(nèi)獲IAI中華醫(yī)學(xué)雜志.2015,95(22):1739-45兩腸+兩陽+兩非腹腔感染耐藥菌當(dāng)前第29頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)腸桿菌產(chǎn)ESBLs檢出率CHINET2005-2016（數(shù)據(jù)模擬80-85%補(bǔ)償）%年代腹腔耐藥菌感染當(dāng)前第30頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)ESBL+:IAI2002-2010SMARTIntJAntimicrobAgents.

2012Jun;40Suppl:S4-10.腹腔耐藥菌感染當(dāng)前第31頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)碳青霉烯耐藥腸桿菌科(CRE)細(xì)菌CHINET2005-2016大腸埃希菌CRE.c肺炎克雷伯菌CRKp%年代CR=碳青酶烯耐藥CRKp=碳青酶烯耐藥的肺炎克雷伯菌腹腔耐藥菌感染當(dāng)前第32頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞CHINET2005-2016%年代CRPA=碳青酶烯耐藥的銅綠假單胞菌腹腔耐藥菌感染當(dāng)前第33頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)碳青霉烯類耐藥的不動(dòng)桿菌屬CHINET2005-2016%年代CRAB=碳青酶烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌腹腔耐藥菌感染當(dāng)前第34頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)2010年IDSAcIAI指南推薦藥物腹腔感染抗感染藥物選擇當(dāng)前第35頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)WorldJournalofEmergencySurgery2013,8:3腹腔感染抗感染藥物選擇當(dāng)前第36頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)XDR鮑曼不動(dòng)桿菌感染的治療方案推薦ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染藥物選擇當(dāng)前第37頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)XDR腸桿菌科細(xì)菌感染的治療方案推薦ClinMicrobiolInfect.

2015Nov25.pii:S1198-743X(15)00986-6腹腔感染抗感染藥物選擇當(dāng)前第38頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)替加環(huán)素廣譜覆蓋腹腔感染常見G－菌、G+菌及厭氧菌腹腔感染抗感染藥物選擇＋：通常敏感；±：敏感/耐藥不確定；O：通常耐藥；/：尚無資料；S：與作用于細(xì)胞壁的抗生素有協(xié)同作用JayP.Sanford.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy.2012.當(dāng)前第39頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)低血清水平Cmax=0.87μg/mLCmin=0.13μg/mL穩(wěn)態(tài)血藥

24-hrAUC:6.40.76t?=42小時(shí)

=>q12hVss=639L,明顯的組織攝取靜脈用藥物80%

通過膽道排泄.穩(wěn)態(tài)血藥濃度0.010.1110024681012給藥后時(shí)間

(hr)血藥濃度log值

(μg/mL)替加環(huán)素藥代動(dòng)力學(xué)特性Tygacil[packageinsert].WyethPharmaceuticals;2004.當(dāng)前第40頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)替加環(huán)素的PK/PD特性

AdaptedfromMuralidharanG,etal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:220-229.AUC隨劑量增加而呈線性增加(12.5to300mg靜滴大于1小時(shí))當(dāng)前第41頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)替加環(huán)素治療復(fù)雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD多因素logistic回歸分析模型預(yù)測(cè)臨床治愈的因素AntimicrobAgentsChemother.2010March;54(3):1207–1212.當(dāng)前第42頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)替加環(huán)素對(duì)金葡菌的體外抗菌活性比較DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease75(2013)331–336當(dāng)前第43頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)對(duì)產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較AnnClinMicrobiolAntimicrob.2012;11:29當(dāng)前第44頁(yè)\共有50頁(yè)\編于星期五\12點(diǎn)對(duì)腸桿菌屬的體外抗菌活性比較An