腹腔鏡中下段直腸癌保肛根治術演示文稿

腹腔鏡中下段直腸癌保肛根治術演示文稿當前第1頁\共有25頁\編于星期五\12點（優(yōu)選）腹腔鏡中下段直腸癌保肛根治術當前第2頁\共有25頁\編于星期五\12點永久性人工肛門局部復發(fā)率較高性功能和泌尿功能障礙會陰部切口感染瘢痕性疼痛腹腔鏡直腸全系膜切除保肛根治術(laparoscopictotalmesorectalexcision,LTME)

腹腔鏡外科“金標準”手術

當前第3頁\共有25頁\編于星期五\12點麻醉、體位、氣腹壓氣管內插管/靜脈全身麻醉頭低足高截石位手術者站立于患者右側人工氣腹壓力12～14mmHg

當前第4頁\共有25頁\編于星期五\12點穿刺口示意圖

臍部

10mm右麥氏點5mm左麥氏點5mm恥骨聯(lián)合上中線偏右12mm當前第5頁\共有25頁\編于星期五\12點手術步驟：探察探察腹內臟器有無明顯轉移

腫瘤是否侵及漿膜

有無腹腔種植

當前第6頁\共有25頁\編于星期五\12點懸吊子宮當前第7頁\共有25頁\編于星期五\12點結扎腸管腫瘤近端8cm～10cm處結扎腸管當前第8頁\共有25頁\編于星期五\12點處理腸系膜下血管超聲刀在結腸系膜根部解剖腸系膜下血管

切割縫合器或鈦夾高位離斷腸系膜下血管當前第9頁\共有25頁\編于星期五\12點切斷腸系膜清除淋巴、脂肪清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結當前第10頁\共有25頁\編于星期五\12點切開左側腹膜剪開結腸側腹膜保護輸尿管當前第11頁\共有25頁\編于星期五\12點盆腔淋巴、脂肪清除左盆壁清掃右盆壁清掃當前第12頁\共有25頁\編于星期五\12點直腸系膜切除要點1）在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結締組織間隙銳性分離，保持直腸系膜光滑外表面的完整性，避免損傷盆筋膜壁層，并保留自主神經叢。2）盆側壁應達到“裸化”狀，僅留壁層盆筋膜覆蓋，后方應沿骶前間隙分離超過尾骨尖。3）剪開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶、部分恥骨尾骨肌，斷離直腸系膜于遠端肛尾附著處，完全切除直腸系膜，保留肛門內外括約肌復合體；4）遠端應顯示壁層盆筋膜覆蓋的肛提肌；直腸遠端斷離吻合部應見縱肌層“裸化”。5）直腸前壁銳性分離切除直腸系膜。當前第13頁\共有25頁\編于星期五\12點直腸系膜切除分離直腸前壁切斷直腸側韌帶銳性分離切除直腸系膜當前第14頁\共有25頁\編于星期五\12點切斷直腸遠端

在腹腔鏡下完成對乙狀結腸、直腸、周圍組織的分離后，用切割縫合器于腫瘤下緣以遠2.5cm～3cm處離斷直腸。當前第15頁\共有25頁\編于星期五\12點吻合延長左麥氏點穿刺孔切口至3cm～5cm左右，用消毒塑料套保護切口，經套內取出腫瘤及近段結腸。腫瘤上緣10cm～15cm處切斷腸管，由近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合后還納腹腔，縫合切口，重建氣腹；在腹腔鏡直視下經擴肛后，放入29mm～33mm吻合器，穿刺錐經遠端閉合線中點刺入，對合釘座，完成結腸－直腸吻合/結腸－肛管吻合。當前第16頁\共有25頁\編于星期五\12點檢查吻合口(充氣法）當前第17頁\共有25頁\編于星期五\12點手術標本當前第18頁\共有25頁\編于星期五\12點結果38例患者均用腹腔鏡手術完成，保肛率100%手術時間:130～320分鐘，平均180分鐘，早期手術時間較長，前4例手術均超過4ｈ，最長為6ｈ。術中出血:術中出血10～150ml，平均45ml。手術后恢復情況：（1）胃腸道功能：本組多數(shù)患者術后2～3天恢復胃腸道功能并下床活動，恢復腸蠕動時間平均41.4ｈ；（2）住院時間6～14天，平均8天；（3）術后留置導尿管3～8d，平均3.5d。（4）11例患者術后當天應用止痛藥1次，3例在術后次日再用1次。（5）腹腔引流量術后當日平均<50ml、次日<30ml，3～5天拔除引流管。當前第19頁\共有25頁\編于星期五\12點

全組無術中意外損傷及大出血等手術并發(fā)癥。術后排尿困難2例，保留導尿管一周后能自行排尿；大便次數(shù)增加（每日>5次）4例，經調整飲食和訓練排便習慣一個月后基本正常；吻合口狹窄1例，擴肛三個月治療后正常。手術并發(fā)癥：當前第20頁\共有25頁\編于星期五\12點隨訪

38例患者隨訪34例，失訪4例。術后1年以上患者21例，死亡4例（19%）。死亡原因確定因腫瘤復發(fā)轉移死亡2例，分別死于術后14個月、21個月；其他原因死亡2例。余13例為術后不足1年時間的患者均存活，尚未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)及轉移。當前第21頁\共有25頁\編于星期五\12點討論腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術可行性腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術適應癥腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術優(yōu)越性腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術注意點當前第22頁\共有25頁\編于星期五\12點腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術的可行性

中低位直腸癌病人能否施行保肛根治術，以及腹腔鏡手術能否達到開腹手術同樣的療效尚有分歧[1]。二十世紀八十年代Heald等提出直腸全系膜切除(TME)的概念以來，大量臨床研究證明，中低位直腸癌行標準的TME術后局部復發(fā)率明顯下降(5%～7.1%)，而傳統(tǒng)手術方式治療直腸癌的局部復發(fā)率為18.5%；

TME主要用于中、下1/3直腸的癌腫，而上段及直腸與乙狀結腸交界直腸癌術后局部復發(fā)率增高[2、3]。直腸癌TME在臨床的成功經驗為低位直腸癌保肛術式的微創(chuàng)化奠定了基礎，用腹腔鏡技術行中下段直腸癌低位和超低位吻合的保肛根治術逐漸增多[4][5]。當前第23頁\共有25頁\編于星期五\12點

我們隨訪34例，術后1年以上21例，因腫瘤復發(fā)轉移死亡2例（9%），其余13例為術后1年以內，未發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)及轉移。

2例死亡者臨床病理分期均是C期，占本組C期病例的11%，分析原因可能與開展手術初期在切除范圍、無瘤技術等手術操作不夠規(guī)范有關。雖然本組病例數(shù)較少，不足以行腫瘤生存率的統(tǒng)計，但相信隨著手術操作的嫻熟及經驗的積累，能取得更加滿意的治療效果。目前已經有越來越多的報道認為腹腔鏡直腸癌保肛根治術比傳統(tǒng)開放手術更優(yōu)越，尤其是對C期直腸癌患者[5]。腹腔鏡行TME保肛手術對生存的影響當前第24頁\共有25頁\編于星期五\12點

正確選擇手術適應癥

由于腹腔鏡手術器械的限制以及手術者技術條件的影響，在目前的情況下，并非所有的直腸癌患者均適合于腹腔鏡直腸癌全系膜切除保肛根治術。手術適應證的選擇與腫瘤的分期、部位、大小，以及技術、設備條件密切相關，至今仍沒有一致的標準。目前較為肯定手術適應證主要是直腸中段以上，腫瘤小于6cm和未浸潤盆腔周圍的重要器官，從Dukes分期A期到C期的患者。但隨著腹腔鏡手術器械