醉酒病人急診手術(shù)的麻醉

醉酒病人急診手術(shù)的麻醉第一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二醉酒病人急診手術(shù)的麻醉酒精的藥理學(xué)特性醉酒病人的病理生理改變醉酒病人的麻醉選擇和管理麻醉中的危險(xiǎn)和處理措施第二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二酒精的藥理學(xué)特性酒精在消化道以小腸吸收最多，吸收率隨飲料的種類、酒精濃度、PH、佐食而不同。酒精少量由呼吸道、尿液及汗液原形排出，大部分通過肝臟氧化代謝，主要靠乙醇脫氫酶清除。平均清除率100mg/kg.h(大約38°白酒，60kg體重，代謝20ml/H)。第三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二酒精急性耐受現(xiàn)象：持續(xù)飲酒約2-3周可產(chǎn)生耐受性，此時(shí)病人需依賴酒精維持正常生理功能。戒斷綜合征：如果突然停飲，會(huì)出現(xiàn)各種病理生理紊亂，表現(xiàn)幻覺性精神病、震顫、抽搐、出汗、共濟(jì)失調(diào)及中樞神經(jīng)過度興奮等征象。治療：重新繼續(xù)攝入少量酒精或苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥可以緩解戒斷癥狀。藥物間相互作用：酒精和麻醉藥、巴比妥類、鎮(zhèn)靜類及阿片類藥有協(xié)同作用，納洛酮非特異性拮抗。第四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二醉酒病人的病理生理改變神經(jīng)系統(tǒng)消化系統(tǒng)心血管系統(tǒng)第五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二神經(jīng)系統(tǒng)：直接抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大腦皮質(zhì)，進(jìn)而影響皮質(zhì)下延腦和脊髓，有神經(jīng)毒性。小劑量乙醇出現(xiàn)興奮作用，大劑量依次出現(xiàn)抑制性神經(jīng)癥狀。第六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二消化系統(tǒng)：酒精可溶解胃粘膜表面的脂蛋白，使胃酸酸度增加并直接作用于粘膜，導(dǎo)致胃粘膜糜爛、出血，甚至并發(fā)胃穿孔。有酗酒史病人可并發(fā)肝硬化，出現(xiàn)體重減輕、黃疸、發(fā)燒、胃食管返流及食管靜脈曲張。肝功能受累出現(xiàn)凝血因子缺乏，凝血障礙，低白蛋白、腹水、代謝異常，乳酸增高，酮體蓄積，糖異生受阻。第七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二心血管系統(tǒng)：長時(shí)間飲酒損害心肌使心肌細(xì)胞發(fā)生組織代謝改變，心肌壞死。損害血管壁，使之通透性增加，導(dǎo)致肺水腫、腦水腫。另一方面，可通過興奮交感神經(jīng)使兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致血管收縮造成各器官損傷。（短時(shí)大量使血管擴(kuò)張，回心血量減少）第八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二醉酒病人的麻醉選擇和管理醉酒病人的麻醉選擇是建立在充分的術(shù)前評(píng)估上的，術(shù)前評(píng)估的失誤會(huì)造成麻醉選擇的錯(cuò)誤進(jìn)而產(chǎn)生嚴(yán)重的后果。第九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二重點(diǎn)詢問和評(píng)估：1.飲酒史：酒齡、種類、酒量、頻繁度及各個(gè)臟器受累情況。2.目前狀態(tài)：本次飲酒量、飲酒時(shí)間、佐食、是否嘔吐、保護(hù)反射是否存在、意識(shí)是否清楚、能否完全配合、處在急性酒精中毒的哪個(gè)時(shí)期、外傷嚴(yán)重情況和失血多少。第十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二急性酒精中毒分為三個(gè)時(shí)期：

1、興奮期。飲酒者多數(shù)表現(xiàn)為面色發(fā)紅，也有的人因?yàn)槊娌垦苁湛s而表現(xiàn)為臉色蒼白。精神狀態(tài)為興奮、毫無顧慮，甚至出現(xiàn)粗野無理、感情沖動(dòng)的反常行為。

第十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二2、失調(diào)期。行動(dòng)笨拙，身體平衡難于保持，出現(xiàn)行動(dòng)蹣跚，舉步不穩(wěn)。精神狀態(tài)表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、語無倫次、含糊不清等。

3、昏睡期。意識(shí)、記憶力喪失、昏睡。表現(xiàn)為：顏面蒼白、皮膚濕冷、瞳孔擴(kuò)大、脈搏增快，呼吸緩慢而粗重。

第十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二對(duì)于能夠完全配合的病人，可以根據(jù)手術(shù)部位采取外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉。優(yōu)點(diǎn)：病人清醒，保留自主的咳嗽和嘔吐反射，可以避免全麻誘導(dǎo)的誤吸和蘇醒躁動(dòng)等情況。缺點(diǎn)：1.術(shù)中可能出現(xiàn)劇烈的胃腸反應(yīng)，噴射性嘔吐難以控制；2.躁動(dòng)，因?yàn)樘弁创碳せ蝮w位原因不能配合手術(shù)。第十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二注意點(diǎn)：1.預(yù)防胃腸反應(yīng)，抗膽堿藥、抗酸藥、中樞性止吐藥。多采用阿托品0.5mg甲氰咪胍300mgim；君凱3mg，地塞米松10mgiv。2.保證完善的鎮(zhèn)痛，但要盡量避免輔助使用阿片類、鎮(zhèn)靜類藥加強(qiáng)麻醉。第十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二對(duì)昏睡期、興奮期和懷疑圍術(shù)期不能配合的病人麻醉選擇以全身麻醉為佳。即便下肢創(chuàng)傷，若患者不能有效配合情況下實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，增加麻醉操作的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生率。嘔吐誤吸是醉酒者最大的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，也是醉酒后顱腦外傷患者死亡的常見原因。備好吸引器和粗吸引管情況下，氣管插管仍是安全有效地方法。

第十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二全麻的誘導(dǎo)和維持慢誘導(dǎo)清醒插管快誘導(dǎo)肌松條件下插管誘導(dǎo)方法：第十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二慢誘導(dǎo)清醒插管：1.盡可能在麻醉誘導(dǎo)前將胃排空，保護(hù)機(jī)制健全的病人在有吸引器的前提下誘發(fā)嘔吐，下胃腸減壓管抽吸，盡量將胃內(nèi)液體和較小的食物殘?jiān)觥?.1%丁卡因表面麻醉口腔、舌根、咽部，一定要避免麻醉喉部及喉以下，避免環(huán)穿，以保留喉部的防御機(jī)制，使吞咽、咳嗽反射存在，防止誤吸的發(fā)生。3.一旦在清醒狀態(tài)下完成插管，則應(yīng)盡快使病人進(jìn)入適當(dāng)深度的麻醉狀態(tài)，而使病人能夠耐受氣管導(dǎo)管。

第十七頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二慢誘導(dǎo)插管的技巧：盡量減少喉鏡置入時(shí)間，不要反復(fù)試插，以免造成水腫和誘發(fā)嘔吐。暴露條件和肌松不好的病人可以準(zhǔn)備兩根氣管導(dǎo)管，一次試插，迅速充好氣囊，如在氣管里可以迅速加深麻醉；如在食道里，可作為阻塞導(dǎo)管分隔消化道和氣道，快誘導(dǎo)肌松條件下重新插管，成功后拔出阻塞導(dǎo)管。可以一試！第十八頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二快誘導(dǎo)肌松條件下插管：在充分評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備的條件下,快速誘導(dǎo)插管也是很好的選擇。要點(diǎn)：1.體位：術(shù)前和誘導(dǎo)中無嘔吐的病人-頭高位，減少返流；已有嘔吐者，頭低位，聲門口高于食管出口，嘔吐物隨咽喉壁流入口腔。第十九頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二2.保證氧氣的供給：對(duì)缺氧的耐受能力減弱，低氧血癥容易發(fā)生危險(xiǎn)。面罩輕輕加壓給氧，小潮氣量。托起下頜,避免氣體進(jìn)入胃內(nèi),喉頭Sellick壓迫，勿壓胃、腹部。最大程度上減少誤吸的發(fā)生。3.誘導(dǎo)平穩(wěn)：選擇平穩(wěn)、作用迅速的全麻藥，病人對(duì)全麻藥的敏感性增加，減少藥量。琥珀膽堿？愛可松？第二十頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二全麻術(shù)中的維持常規(guī)處理：根據(jù)手術(shù)的要求達(dá)到合理的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松，注意酒精和藥物間的相互作用。醉酒的特殊處理：加速酒精排泄，減低酒精對(duì)各個(gè)系統(tǒng)的毒性作用，保肝治療，防止低血糖，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，保證有效血容量，使用短效麻醉藥物。

第二十一頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二處理方法：1.術(shù)前開始快速擴(kuò)容，循環(huán)穩(wěn)定情況下速尿10-20mg。2.10％葡萄糖500ml配胰島素6u～8u，KCl1.5g（或鉀鎂），納洛酮0.4-0.8mg，VC2g，VB650mg靜滴。VB1250mg肌注。增加心肌和各臟器營養(yǎng)，加快酒精代謝，維護(hù)肝功能。3.術(shù)中監(jiān)測(cè)血?dú)?、血糖，尿量，出血情況，術(shù)中補(bǔ)足循環(huán)容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

第二十二頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二全麻后的蘇醒醉酒病人急診手術(shù)后繼續(xù)醉酒狀態(tài)或麻醉藥物加重蘇醒期的躁狂為此類患者麻醉恢復(fù)期最棘手的問題。第二十三頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二蘇醒期管理的原則：要完全清醒后再拔管，頭低腳高位，頭偏向一側(cè)，準(zhǔn)備好吸引器，如有嘔吐，迅速吸引。不能評(píng)估拔管后狀態(tài)或不能完全清醒及躁動(dòng)的病人，盡量不要拔管，輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，帶管回ICU。第二十四頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二麻醉中的危險(xiǎn)和處理措施誤吸酒精中毒的處理血液和體液的缺失低血糖反應(yīng)術(shù)后躁動(dòng)第二十五頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二誤吸的處理：1.迅速清理口中和咽喉部嘔吐物、分泌物。2.凋整體位：頭低側(cè)臥位。3.加深麻醉：防止誘發(fā)喉痙攣和加重嘔吐誤吸。4.快誘導(dǎo)插管，先吸引再通氣。無菌生理鹽水3～5ml沖洗導(dǎo)管后立即吸出，通氣-沖洗-吸引-通氣，反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。5.藥物：氨茶堿0.25g+5%葡萄糖溶液20ml緩慢靜推，沙丁胺醇噴霧劑，地塞米松5～l0mg/6H。6.如有肺水腫和SPO2下降，PEEP3-5cmH2O,<10cmH2O。7.保留氣管導(dǎo)管回ICU。

第二十六頁，共二十八頁，編輯于2023年，星期二酒精中毒處理方法：1.利尿加快酒精代謝：術(shù)前開始快速擴(kuò)容，循環(huán)穩(wěn)定情況下靜注呋塞咪10-20mg，術(shù)中補(bǔ)足循環(huán)容量。2.醒酒，保護(hù)各臟器：10％葡萄糖500ml配胰島素6u～8u，KCl1.5g（或鉀鎂），納洛酮0.4-0.8mg，VC2g，VB650mg靜滴。VB1250mg肌注。3.術(shù)后仍然醉酒狀態(tài)的病人不要輕易拔管，鎮(zhèn)靜下帶管回ICU，直至酒精