靜脈輸液及PICC管理

靜脈輸液及PICC管理第一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈輸液管理的主要任務(wù)

建立統(tǒng)一的輸液標(biāo)準(zhǔn)，做好相關(guān)人群、相關(guān)環(huán)節(jié)的質(zhì)量管理，有效地做好職業(yè)防護(hù)。第二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈輸液管理的目的有效完成所有治療護(hù)理工作，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥，使患者滿意；減少護(hù)士勞動強(qiáng)度，減少醫(yī)療銳器意外傷害，保障護(hù)士權(quán)益。第三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈輸液管理的內(nèi)容靜脈注射劑日常管理靜脈輸液質(zhì)量管理靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)第四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈注射劑日常管理

一般靜脈注射劑管理麻醉藥品、第一精神藥品管理試驗(yàn)性藥品管理依法給藥和文件管理藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測第五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二一般靜脈注射劑管理

靜脈注射劑管理制度應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國藥品管理法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病房內(nèi)一般靜脈注射劑應(yīng)指定專門護(hù)士管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。護(hù)士定期核查藥品并記錄，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過期或標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并送回藥房處理。搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量定位放置，標(biāo)簽清楚，保證隨時(shí)急用。需要冷藏的藥品如白蛋白、胰島素等要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。第六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二麻醉藥品、第一精神藥品管理

設(shè)專柜存放，專人管理，護(hù)士交接班時(shí)清點(diǎn)藥品并簽字。麻醉及精神藥品專用處方交專人負(fù)責(zé)醫(yī)生開醫(yī)囑后領(lǐng)取專用處方，并填寫記錄后，交給護(hù)士。第七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二依法給藥和文件管理

依法給藥強(qiáng)調(diào)護(hù)士應(yīng)遵照醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員的醫(yī)囑進(jìn)行輸液治療。護(hù)士應(yīng)了解并只接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可的縮寫。護(hù)士在實(shí)施靜脈輸液前應(yīng)使用至少兩種方法，如姓名、住院號等確認(rèn)患者。護(hù)士應(yīng)獲得患者對治療的知情同意，并確認(rèn)患者具有接受或拒絕治療的權(quán)利。病歷記錄中應(yīng)有明確的藥物過敏史記錄。第八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二護(hù)士應(yīng)確認(rèn)醫(yī)囑完整、準(zhǔn)確、恰當(dāng)和有效

完整的醫(yī)囑：包括藥物名稱、濃度、劑量、給藥途徑、給藥頻率或時(shí)間、醫(yī)囑書寫的日期、時(shí)間以及簽名，如果上述內(nèi)容缺失或不明確就可能出現(xiàn)問題。

準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)尼t(yī)囑：指適合于患者病情的醫(yī)囑，醫(yī)囑恰當(dāng)與否不僅取決于醫(yī)護(hù)人員對患者評估的結(jié)果，還取決于藥品的藥理作用，即身體對藥品的反應(yīng)與藥品對身體的反應(yīng)

有效的醫(yī)囑：要求由醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員書寫醫(yī)囑并且簽名。在某些特殊情況下允許執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但是醫(yī)師或具有處方權(quán)的相關(guān)醫(yī)療從業(yè)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)簽字，因?yàn)樵诤灻埃陬^醫(yī)囑不具法律效應(yīng)。第九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二藥品不良反應(yīng)監(jiān)測

藥品不良反應(yīng)（ADR）：治療上不期望出現(xiàn)和無法預(yù)計(jì)的反應(yīng)，但卻是藥品正常作用的結(jié)果。例如呋塞米應(yīng)用后體內(nèi)鉀流失就屬于藥品不良反應(yīng)的一種。第十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二藥品不良反應(yīng)監(jiān)測指監(jiān)測上市后藥物的不良反應(yīng)情況。其目的是發(fā)現(xiàn)具有警戒意義的新的和嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng)，是藥品再評價(jià)工作的重要組成部分。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）專家組的報(bào)告，我國每年有5000萬人住院，其中的250萬人（5%）因ADR住院，而住院患者ADR發(fā)生率占10%~20%；每年死于ADR的人數(shù)達(dá)19萬人，增加醫(yī)藥費(fèi)用40億元。因此，及時(shí)觀察與正確判斷患者的ADR，確?；颊哂盟幇踩童熜?，對于提高人們的生命質(zhì)量和生活水平具有重要意義。第十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二藥物不良反應(yīng)監(jiān)測

及時(shí)觀察正確判斷確保用藥安全和療效提高生命質(zhì)量和生活水平第十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二護(hù)士在ADR監(jiān)測中責(zé)任使用前向患者進(jìn)行說明與告知監(jiān)測用藥的全過程及時(shí)報(bào)告藥物不良反應(yīng)信息第十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目標(biāo)

提供有效及時(shí)的服務(wù)以達(dá)到最佳的治療效果。因此，在靜脈輸液護(hù)理實(shí)踐中，質(zhì)量管理的目標(biāo)是以最少的花費(fèi)達(dá)到最佳的治療效果，減少靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥及不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者的滿意度。第十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈輸液質(zhì)量管理

質(zhì)量管理目的

由于靜脈輸液是一種有創(chuàng)治療，為細(xì)菌進(jìn)入靜脈提供了直接通道，因此具有潛在的感染及并發(fā)癥危險(xiǎn)，但與靜脈輸液有關(guān)的并發(fā)癥大多數(shù)可以預(yù)防。通過監(jiān)測并預(yù)防靜脈輸液最常見并發(fā)癥，即靜脈炎、滲出、外滲與感染，可減輕對患者的危害。第十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈輸液中的職業(yè)防護(hù)

防護(hù)措施一個(gè)病人一份用物。儀器、裝置在給另一病人使用時(shí)，應(yīng)重新清潔和處理。用做HIV的治療盤、車，在不同病人中使用時(shí)應(yīng)預(yù)防交叉感染。服從院感辦公室的檢查監(jiān)控。做好相關(guān)的清潔和消毒。臟床單、銳利器具和輔助呼吸裝置應(yīng)視為污染源，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理。第十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二保護(hù)性設(shè)備的使用當(dāng)護(hù)士有可能暴露于患者的體液或血液時(shí)，應(yīng)帶手套。如果手套被血液或其他感染物質(zhì)滲透，應(yīng)立即摘掉手套，洗手并更換新手套。當(dāng)患者的藥液、體液或血液有可能飛濺或污染護(hù)士身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)使用防護(hù)鏡、面部防護(hù)罩、口罩，穿隔離衣或圍裙。當(dāng)護(hù)士手部皮膚發(fā)生破損、進(jìn)行有可能接觸患者的護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套。第十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二操作過程的控制護(hù)士在處理裸露的針頭時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)境和安全行為的意識。保持針尖遠(yuǎn)離操作者的身體，并保持手指遠(yuǎn)離針尖。不要把裸露的針頭轉(zhuǎn)交給別的人員，應(yīng)及時(shí)處理。當(dāng)開始靜脈輸液操作時(shí)，其他人應(yīng)避免站在其身后，如果有人站在操作者的后面，應(yīng)提醒操作者知道。正確使用手套，不要反復(fù)使用手套或戴著手套洗手。在使用手套或其他個(gè)人保護(hù)性設(shè)備之前要檢查他它們是否完整，摘手套后應(yīng)立即洗手。第十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二靜脈輸液護(hù)理的相關(guān)法律法規(guī)《護(hù)士條例》《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》與《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一精神藥品管理規(guī)定》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二PICC管理

第二十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二何謂ＰＩＣＣ經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管第二十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二PICC發(fā)展歷史1929年Forssmann4F導(dǎo)尿管肘前—心臟第一例PICC1941年Cournand第一根放射顯影PICC絲綢導(dǎo)管1957年Ross切開式插管技術(shù)貴要靜脈頭靜脈1970年TPN的長期使用多例報(bào)導(dǎo)：肘前途徑插管PICC1980年第三代PICC第二十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

（一）組織管理規(guī)范化

1972年美國成立靜脈輸液護(hù)士協(xié)會（AAIVN）1987年更名為靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（INS）細(xì)化PICC管理1999年中華護(hù)理學(xué)會成立靜脈治療護(hù)理委員會2004年大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組(PICC)設(shè)立靜脈輸液門診（PICC）第二十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

（二）人員管理流程化

90年代高年資護(hù)士自我摸索學(xué)習(xí)2000年公司組織培訓(xùn)2004年大規(guī)模醫(yī)院成立靜脈輸液小組（PICC）傳幫帶，無考核2005年長海醫(yī)院等三甲醫(yī)院PICC專委會成立，制定PICC專職護(hù)士培訓(xùn)及考評標(biāo)準(zhǔn)，并開設(shè)門診第二十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二PICC穿刺進(jìn)展

第二十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二PICC與CVC的比較

PICC外周靜脈穿刺操作方便,維護(hù)簡單,安全可靠→穿刺危險(xiǎn)性小,并發(fā)癥少.成功率高外周留置→感染率低(<2%)→留置時(shí)間長,適用于中長期靜脈輸液適用于化療,腸外營養(yǎng)等中長期輸液病人痛苦小,生活質(zhì)量提高護(hù)理簡易,方便

CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺(盲穿)操作風(fēng)險(xiǎn)大,護(hù)理負(fù)擔(dān)重,工作量大→穿刺風(fēng)險(xiǎn)大及并發(fā)癥多頸內(nèi)、鎖骨下靜脈留置→感染率高(>26%)→短期留置(7-15天)適用于急重癥、大手術(shù)，短期留置由于輸液體位的影響,病人活動受限易脫管,堵管第二十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

PICC適應(yīng)癥

須長期輸液且靜脈條件較差的病人用刺激性強(qiáng)的藥物或毒性藥物治療的病人

如用胃腸外營養(yǎng)藥、化療藥等需要家庭病床中長期輸液的病人適用于兒童嬰兒第二十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二PICC禁忌癥缺乏外周靜脈通道(如多次化療靜脈已損傷病人、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂)上腔靜脈壓迫綜合癥預(yù)插管途徑有感染源(如在穿刺點(diǎn)附近有皮膚感染或損傷)預(yù)插管途徑有放射治療史,靜脈血栓形成史,外傷史,血管外科手術(shù)史,乳腺癌根治術(shù)后患側(cè)有嚴(yán)重的凝血機(jī)制障礙的病人病人發(fā)熱38℃以上第二十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二（一）導(dǎo)管選擇

優(yōu)選三向瓣膜式導(dǎo)管第二十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

（二）輔助工具

紅外線：穿刺直視直觀、成功率高，但機(jī)器成本高，國內(nèi)尚無引進(jìn)B超引導(dǎo)腔內(nèi)定位引導(dǎo)導(dǎo)管感應(yīng)第三十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

（三）部位及血管選擇

穿刺血管選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----末選

頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈第三十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

（四）長度選擇

穿刺時(shí)以定位為主，測量為輔測量方法：從左或右臂穿刺點(diǎn)到右側(cè)鎖骨中部轉(zhuǎn)下到右側(cè)停于第二和第三肋骨之間。第三十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二(五)頭位選擇

頭位一般放于上腔靜脈中下1/3，該處導(dǎo)管不易漂移，血流量大，稀釋快（2000—2500ml/min）鎖骨下靜脈血流量僅800ml/min。若導(dǎo)管外固定不牢易被吸入心房，致心律紊亂。第三十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二PICC維護(hù)第三十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二PICC導(dǎo)管日常維護(hù)的護(hù)理關(guān)鍵沖管和封管肝素帽敷料更換第三十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二沖管與封管沖管治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液前、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后用20ml生理鹽水沖管（脈沖式）第三十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二沖管與封管正壓封管：在注射最后5ml生理鹽水時(shí)，邊注射邊向后退（沖凈肝素帽）拔針！第三十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

貼膜功能

保證導(dǎo)管穿刺點(diǎn)的無菌狀態(tài)避免導(dǎo)管移動或脫落第三十八頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

貼膜選擇與固定潮氣通透率高透明貼膜，導(dǎo)管S、U型固定。膠帶在導(dǎo)管翼蝶型交叉反折，固定于透明貼膜上，并于上方橫向膠帶粘貼透明貼膜與皮膚。貼膜應(yīng)逆向撕除，防順向?qū)Ч苊摮?。不可將透明貼膜貼到導(dǎo)管尾部。第三十九頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二貼膜更換穿刺后的第一個(gè)24H內(nèi)必須更換敷料無菌透明敷料每周更換1次夏季或使用發(fā)汗劑病人應(yīng)及時(shí)更換敷料第四十頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二肝素帽普通肝素帽正壓接頭第四十一頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

PICC維護(hù)程序

在每次輸液、給藥、輸血、TPN前后均應(yīng)脈沖式?jīng)_管。連續(xù)輸液，12h沖洗一次。禁止抽回血，以免導(dǎo)管堵塞。脈沖正壓→藥、血、輸液→脈沖正壓,禁止用靜脈滴注的方法。經(jīng)常觀察靜脈輸液時(shí)的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)，應(yīng)及時(shí)查明原因，妥善處理。禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管體上。第四十二頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

PICC置管期間常見并發(fā)癥

第四十三頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二置管期間并發(fā)癥穿刺部位滲血、血腫早期的機(jī)械性靜脈炎感染堵管第四十四頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二（一）滲血、血腫

原因：穿刺不當(dāng)穿透血管發(fā)生時(shí)間：即刻觀察指標(biāo)：起始沒有血液返流，在退針時(shí)有血液返流處理方法：另選穿刺部位或壓迫止血，更換敷料第四十五頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二

（二）早期機(jī)械性靜脈炎

血管細(xì)/導(dǎo)管粗導(dǎo)管材質(zhì)較硬頭靜脈置入患者緊張、粗暴送管液體和藥物微粒導(dǎo)致化學(xué)性靜脈炎第四十六頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二（三）感染血流感染穿刺點(diǎn)感染第四十七頁，共五十一頁，編輯于2023年，星期二感染的途徑手