重型精神疾病個案的管理

重型精神疾病個案的管理第一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二工作規(guī)范內(nèi)容1.機(jī)構(gòu)、職責(zé)及保障條件2.患者的發(fā)現(xiàn)和登記3.社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理4.應(yīng)急醫(yī)療處置5.人員培訓(xùn)與健康教育6.資料信息管理與工作總結(jié)、進(jìn)度報(bào)表7.督導(dǎo)、績效考核、評價附件第二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個案管理3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二管理部門指導(dǎo)部門

實(shí)施部門

4第四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二管理的要求基礎(chǔ)管理所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。

依據(jù)：《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》個案管理

“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目”的地區(qū)有條件的其他地區(qū)第五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及解答管理部門分哪兩種？第六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.1患者基礎(chǔ)管理

3.2患者個案管理3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.1.1危重情況處置詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為有無出現(xiàn)以及急性藥物不良反應(yīng)有無出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病。若有，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診

第八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二檢查評估精神癥狀自知力工作和社會功能藥物不良反應(yīng)軀體疾病情況病情穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者3.1.2分類干預(yù)依據(jù)第九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二病情穩(wěn)定患者：指精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好狀態(tài)，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定的患者。要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。3.1.2.1分類干預(yù)-病情穩(wěn)定者第十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.1.2.2分類干預(yù)-病情基本穩(wěn)定者精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間干預(yù)要求（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生實(shí)施）可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周必要時與患者原主管精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生聯(lián)系若患者癥狀穩(wěn)定或比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個月時隨訪轉(zhuǎn)診要求：可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4-6周第十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.1.2分類干預(yù)-病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會功能較差，有影響社會或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾病的患者。要求：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行對癥治療后建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.1.3其他要求隨訪時對患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等有條件的地區(qū)建議增加血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、便潛血、B超等。有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。第十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及解答分類干預(yù)的依據(jù)？干預(yù)分幾類？第十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.1.4記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）應(yīng)按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，對確診的、在家居住患者建立《居民個人健康檔案》和《重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表》按規(guī)定分類隨訪干預(yù)登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪表》第十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.1.4記錄和報(bào)告（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡、外出打工、遷居他處、走失等原因，或者連續(xù)3次失訪，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》（表1-5）,每月定期上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個月定期將基礎(chǔ)管理患者的隨訪情況填報(bào)《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》

（表1-6），上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)。第十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二《重性精神疾病患者個人信息補(bǔ)充表》

填表說明對于重性精神疾病患者，在建立居民健康檔案時，除填寫個人基本信息表外，還應(yīng)填寫此表。在隨訪中發(fā)現(xiàn)個人信息有所變更時，要及時修訂。監(jiān)護(hù)人姓名：法律規(guī)定的、目前行使監(jiān)護(hù)職責(zé)的人。監(jiān)護(hù)人住址及監(jiān)護(hù)人電話：填寫患者監(jiān)護(hù)人目前的居住地址及可以隨時聯(lián)系的電話。初次發(fā)病時間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時間。既往主要癥狀：根據(jù)患者從第一次發(fā)病到填寫此表之時的情況，填寫患者曾出現(xiàn)過的主要癥狀。既往治療情況：根據(jù)患者接受的門診和住院治療情況填寫。若未住過精神?？漆t(yī)院或綜合醫(yī)院精神科，填寫“0”，住過院的填寫次數(shù)。第十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二《重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表》

填表說明1.目前癥狀：從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況2.自知力：是患者對其自身精神狀態(tài)的認(rèn)識能力自知力完全：患者精神癥狀消失，真正認(rèn)識到自己有病，能透徹認(rèn)識到哪些是病態(tài)表現(xiàn)，并認(rèn)為需要治療自知力不全：患者承認(rèn)有病，但缺乏正確認(rèn)識和分析自己病態(tài)表現(xiàn)的能力自知力缺失：患者否認(rèn)自己有病第十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二患病對家庭社會的影響：填寫從上次隨訪到本次隨訪期間發(fā)生的情況。若未發(fā)生過，填寫“0”；若發(fā)生過，填寫相應(yīng)的次數(shù)。輕度滋事：是指公安機(jī)關(guān)出警但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財(cái)產(chǎn)損害的，屬于此類。肇事：是指患者的行為觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等，但未導(dǎo)致被害人輕、重傷的。肇禍：是指患者的行為觸犯了《刑法》，屬于犯罪行為的。實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄最近一次（3個月內(nèi)）的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，包括在上級醫(yī)院或其他醫(yī)院的檢查。服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，服藥頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。第十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)具體描述哪種藥物，以及何種不良反應(yīng)。此次隨訪分類：根據(jù)從上次隨訪到此次隨訪期間患者的總體情況進(jìn)行選擇。是否轉(zhuǎn)診：根據(jù)患者此次隨訪的情況，確定是否要轉(zhuǎn)診，若給出患者轉(zhuǎn)診建議，填寫轉(zhuǎn)診醫(yī)院的具體名稱。用藥情況：根據(jù)患者的總體情況，填寫患者即將服用的抗精神病藥物名稱，并寫明用法?？祻?fù)措施：根據(jù)患者此次隨訪的情況，給出應(yīng)采取的康復(fù)措施，可以多選。下次隨訪日期：根據(jù)患者的情況確定下次隨訪時間，并告知患者和家屬。第二十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表》

填表說明填報(bào)單位：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)表時間：每月報(bào)報(bào)送單位：縣級精防機(jī)構(gòu)失訪原因選項(xiàng)：①死亡②外出打工

③遷居他處④走失⑤連續(xù)3次失訪

⑥其他（請說明）第二十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二①軀體疾病（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：腦出血、腦結(jié)核瘤、腦囊蟲病、肝膿腫、肺動脈栓塞、急性肝壞死、中毒性菌痢、癲癇、尿毒癥、腦血管瘤、胰島細(xì)胞瘤、大葉性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性腦病、腎性腦病、冠心病及心梗、腫瘤、其他。②自殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：自縊、服毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、投河、撞車、跳樓、觸電、自焚、自刎、割腕、臥軌、其他。③他殺（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物.、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）、墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、其他。④意外（選適合項(xiàng)目，其他請具體說明）：中毒（精神藥物、農(nóng)藥、滅鼠藥、其他）墜河、撞車、墜樓、觸電、縱火、刀刺、跌倒、其他。⑤并發(fā)癥粒細(xì)胞缺乏癥、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、中毒性休克、水電解質(zhì)紊亂、其他。⑥其他（請說明）

死亡原因選項(xiàng)第二十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)基礎(chǔ)管理情況季度報(bào)表》填報(bào)單位：精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)時間：每季度報(bào)送時間：每年4月、7月、10月和次年1月15日以前報(bào)送單位：當(dāng)?shù)乜h級精防機(jī)構(gòu)第二十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及解答我們都是什么表？填報(bào)間隔是多少？誰來填，往哪報(bào)？這些大家全知道？第二十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二

3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個案管理

3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第二十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二定義：對已經(jīng)明確診斷的患者，根據(jù)患者的社會、經(jīng)濟(jì)狀況和心理社會功能特點(diǎn)與需求，通過評估患者的功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復(fù)措施（又稱“個案管理計(jì)劃”ISP）并實(shí)施，以使患者的疾病得到持續(xù)治療、生活能力和勞動能力得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)幫助患者重返社會生活的目的。對象：只對本《工作規(guī)范》“3.1患者基礎(chǔ)管理”中的不同病期的患者實(shí)行重點(diǎn)不同發(fā)分級個案管理。3.2患者個案管理第二十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.2.1實(shí)施ISP的人員團(tuán)隊(duì)效應(yīng)：成組成隊(duì)，分工合作主力成員：精防醫(yī)師、精防護(hù)士專業(yè)輔助：社會工作者、心理衛(wèi)生人員本地發(fā)展：可吸收社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護(hù)士參加。外圍聯(lián)合：經(jīng)當(dāng)?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府同意，可吸收民政干事、民警、助殘員、村、居民委會人員第二十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)與人員鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道村、居委會社區(qū)服務(wù)中心公衛(wèi)醫(yī)生全科醫(yī)生護(hù)士社區(qū)服務(wù)站責(zé)任醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站全科醫(yī)生責(zé)任醫(yī)生護(hù)士士28第二十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二個案管理的團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)生CDC醫(yī)生社會工作者/殘聯(lián)/民政社區(qū)工作者職業(yè)培訓(xùn)師/工療站家屬警察病人俱樂部家屬/看護(hù)人家屬聯(lián)誼會護(hù)士心理學(xué)工作者精神科醫(yī)生精神病人29第二十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二個案管理可能形成的服務(wù)結(jié)構(gòu)縣區(qū)以上機(jī)構(gòu)精神科醫(yī)生其他部門職業(yè)培訓(xùn)師民警民政干事、助殘員社區(qū)服務(wù)中心心理學(xué)工作者護(hù)士全科醫(yī)生公衛(wèi)醫(yī)生社區(qū)服務(wù)站村居干部責(zé)任醫(yī)生患者家屬村居民30第三十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及解答個案管理的目的是什么？個案管理的隊(duì)員可以有那些人？第三十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.2.2個案管理計(jì)劃的制定精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)，個案管理組負(fù)責(zé)和患者共同制定用藥方案由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。ISP分醫(yī)療和康復(fù)計(jì)劃兩部分醫(yī)療計(jì)劃：包括病史、危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)，治療方案等康復(fù)計(jì)劃：包括患者個人日常生活、家務(wù)勞動、家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性與主動性檢查評估，提出康復(fù)措施等。第三十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.2.3個案管理計(jì)劃的實(shí)施ISP首先從醫(yī)療計(jì)劃開始制定與實(shí)施有條件的地方，逐步增加康復(fù)計(jì)劃個案管理員負(fù)責(zé)指導(dǎo)、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行第三十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及解答誰主導(dǎo)制定ISP？你覺得患者能通過ISP回歸社會嗎？第三十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.2.3.1六級危險(xiǎn)性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財(cái)物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財(cái)物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財(cái)物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險(xiǎn)武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。第三十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二對象：新進(jìn)入個案管理的患者時間：每次隨訪時時或有需要時頻度調(diào)整：危害行為（危險(xiǎn)性評估在1級和2級）或嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)等需要緊急處置時，應(yīng)及時請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時向個案管理組長報(bào)告，增加隨訪頻度，至少1次/周。住院評定：發(fā)現(xiàn)患者危險(xiǎn)性評估在3級以上，應(yīng)及時請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師會診，同時向個案管理組長報(bào)告，實(shí)時緊急住院治療。3.2.3.1評估對象及頻度第三十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.2.3.2管理分級患者的個案管理共分四級一級管理（危險(xiǎn)性評估為1-5級）二級管理（危險(xiǎn)性評估為0級）三級管理（危險(xiǎn)性評估為0級）四級管理（危險(xiǎn)性評估為0級）第三十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二一級管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評估為1-5級）

半年內(nèi)出現(xiàn)過口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或明顯自殺企圖者半年內(nèi)有影響社會或家庭的行為者（指沖動、傷人、毀物行為或傾向、或違犯《中華人民共和國治安管理處罰法》的其它行為）半年內(nèi)有明顯幻覺、妄想、行為紊亂者第三十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二二級管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評估為0級）經(jīng)治療后，精神病性癥狀基本得到控制，時間持續(xù)半年以上、兩年以內(nèi)，基本能按照醫(yī)囑維持治療；曾有輕度自傷行為或企圖、或有輕度沖動行為但對社會、家庭影響極小，但目前無實(shí)施的可能性者；病情基本穩(wěn)定，時間持續(xù)半年以上、三年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者；治療或者個人生活料理需要別人協(xié)助者。第三十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二三級管理（符合下列其中之一）

（危險(xiǎn)性評估為0級）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在兩年以上、五年以內(nèi)，按照醫(yī)囑維持治療者；病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在三年以上、五年以內(nèi)，雖不能或基本不能按照醫(yī)囑維持治療者，但無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。第四十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二四級管理

（危險(xiǎn)性評估為0級）病情穩(wěn)定或基本穩(wěn)定時間在五年以上，同時無自殺、自傷行為或企圖、無影響社會或家庭的行為者。第四十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.2.3.3分級干預(yù)與報(bào)告?zhèn)€案管理員按照“患者基礎(chǔ)管理”中分類干預(yù)的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《患者個案管理記錄手冊》（附件2）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)每3個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況季度報(bào)表》（表1-7），上報(bào)縣級精防機(jī)構(gòu)。第四十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及解答患者危險(xiǎn)性評估分幾級？患者管理分幾級？第四十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二一級管理

執(zhí)行“危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求二、三級管理

執(zhí)行“病情基本穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求四級管理

執(zhí)行“病情穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求3.2.3.3分級干預(yù)與報(bào)告：

隨訪時間要求第四十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二執(zhí)行患者基礎(chǔ)管理的隨訪內(nèi)容和要求。評估患者危險(xiǎn)性和各項(xiàng)心理社會功能，提出個案管理計(jì)劃更改建議。提出管理等級更改建議。如發(fā)現(xiàn)患者病情變化或者有發(fā)生危險(xiǎn)性行為的可能，隨時向組長報(bào)告，必要時向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報(bào)告。3.2.3.3分級干預(yù)與報(bào)告：

隨訪內(nèi)容要求第四十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二患者病情不穩(wěn)定，要及時尋找可能原因，予以相應(yīng)處理，包括提高治療依從性措施、調(diào)整藥物劑量、種類或者用藥途徑等等。發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在疾病的不良心理反應(yīng)，要提供心理支持以及家庭教育。發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練，介紹到康復(fù)機(jī)構(gòu)接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。對于已經(jīng)恢復(fù)工作學(xué)習(xí)者，提供連續(xù)性支持，處理壓力和治療相關(guān)問題。與家屬建立良好關(guān)系，積極爭取家屬參與個案管理。3.2.3.3分級干預(yù)與報(bào)告：

個案管理注意事項(xiàng)第四十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二危險(xiǎn)性行為與處置（參考）

危險(xiǎn)性評估0ⅠⅡⅢⅣⅤ行為無口頭能勸阻不能勸阻持續(xù)行為持管制性危險(xiǎn)武器處置一般處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置緊急處置報(bào)告——組長組長組長＋民警組長＋民警組長＋民警隨訪按分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ-ⅣⅠⅠ每周一次轉(zhuǎn)診/住院住院住院住院護(hù)送家屬家屬家屬家屬＋民警家屬＋民警民警（強(qiáng)制性）隨訪人員個案管理員邀民警參與民警介入第四十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.2.3.4會商與專業(yè)指導(dǎo)個案管理組成員的工作每3個月會商“病情基本穩(wěn)定者”的情況會商內(nèi)容包括：根據(jù)評估結(jié)果，修訂個案管理計(jì)劃。調(diào)整患者管理類別解決診療工作中其它問題。如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。第四十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二精神科醫(yī)師的工作檢查社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。指導(dǎo)個案管理組制定或更改個案管理計(jì)劃。幫助解決基層人員在工作中遇到的疑難問題，指導(dǎo)個案管理計(jì)劃實(shí)施。3.2.3.4會商與專業(yè)指導(dǎo)第四十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二明確問題根據(jù)評估的情況，明確主要的問題，記錄在表格第1欄“現(xiàn)況評估，明確問題”中不同階段主要問題可能不同每次評估后設(shè)定的主要問題不能太多，以不超過三個為宜例如，某病人出院后在家不愿出門不愿見人，那當(dāng)前主要問題應(yīng)該是治療問題或者心理問題第五十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二確定目標(biāo)根據(jù)第1欄中明確的問題，有針對性的進(jìn)行康復(fù)。所有責(zé)任人包括個案管理員、患者和家屬，經(jīng)充分討論共同設(shè)定相應(yīng)的可行的近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)填入第2欄。如某病人問題是始動性差，生活懶散被動，他的近期目標(biāo)就是料理個人生活，幫助家人勞作，增加工作學(xué)習(xí)興趣等第五十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二指定指標(biāo)根據(jù)確定的目標(biāo)制定幾個細(xì)化的客觀指標(biāo)來檢驗(yàn)康復(fù)的效果記錄在第2欄。指標(biāo)要切合實(shí)際，有可操作性如懶散的病人可以制定指標(biāo)：按時起床，每周洗澡一次，剪指甲一次，自己洗衣服，打掃房間的衛(wèi)生第五十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二采取策略醫(yī)療部分：病史的采集，患者的精神、軀體狀況，危險(xiǎn)性、服藥依從性和藥物不良反應(yīng)檢查評估制定用藥方案生活職業(yè)能力康復(fù)：患者個人日常生活、家務(wù)勞動、家庭關(guān)系、社會人際交往、社區(qū)適應(yīng)、職業(yè)與學(xué)習(xí)狀況、康復(fù)依從性和主動性檢查評估，提出康復(fù)措施等記錄在第3欄第五十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二個案管理明細(xì)計(jì)劃單一、現(xiàn)況評估明確問題1、精神分裂癥：病人孤僻懶散不愿接觸人，不愿工作學(xué)習(xí)，不知料理個人衛(wèi)生，抵觸服藥，睡眠差，對家人漠不關(guān)心，不能料理個人生活，敵意，攻擊性，幻覺妄想。2、抑郁癥雙相障礙：自卑，沒有信心，因病帶來的壓力和羞恥感，學(xué)習(xí)能力下降，與家人的關(guān)系緊張。3、躁狂癥：話多興奮，管閑事4、雙相障礙：第五十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二精神分裂癥的治療氯氮平25mg150mgbid

口水多便秘焦慮白細(xì)胞下降氯丙嗪25mg100mgbid口水多便秘顫抖嗜睡奮乃靜4mg8mgbid口水多顫抖吐字不清奧氮平10mg15mgqn口水多便秘焦慮利培酮1mg2mgbid顫抖說話吐字不清口水多喹硫平0.10.2bid嗜睡焦慮聯(lián)用苯海索2mg2mgbid第五十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二抑郁癥帕羅西汀20mg20mgqd氟西汀20mg20mgqd舍曲林50mg50mgqd氯米帕明25mg50mgbid西酞普蘭20mg20mgqd第五十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二躁狂癥碳酸鋰0.250.5bid丙戊酸鈉0.20.4bid卡馬西平0.10.2bid第五十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二睡眠抗焦慮藥氯硝西泮0.5mg1mgbid阿普唑侖0.4mg0.8mgbid艾司唑侖1mg2mgqn勞拉西泮1mg1mgbid第五十八頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及解答各級干預(yù)的隨訪間隔時間？會商與專業(yè)指導(dǎo)中精神科醫(yī)師的工作是什么？第五十九頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二

3.1患者基礎(chǔ)管理3.2患者個案管理3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第六十頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則一、藥物治療依據(jù)《臨床診療指南－精神病學(xué)分冊》《精神疾病診療指南》《中國精神疾病防治指南》第六十一頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二二、藥物治療注意事項(xiàng)處方：由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具知情同意書：治療前由患者或其監(jiān)護(hù)人簽署不良反應(yīng)說明：精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質(zhì)和作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對策依從性：爭取患者和家屬的主動配合，提高依從性，遵醫(yī)囑按時按量用藥。3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第六十二頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二安全早期適量全程有效個體化3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第六十三頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.3.1.安全性（1）全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點(diǎn)。用藥前必須做好常規(guī)體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度）對上述項(xiàng)目復(fù)查。（3）排除用藥禁忌證；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時識別和處理藥物不良反應(yīng)。（5）必要時請上級醫(yī)療單位做血藥濃度檢測。3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第六十四頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.3.2及時性

一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。3.3.3有效性根據(jù)疾病表現(xiàn)，選擇正確藥物種類和個體化有效治療劑量。3.3.4經(jīng)濟(jì)性選擇患者經(jīng)濟(jì)條件許可完成全程治療的藥物3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第六十五頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.3.5個體化

用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點(diǎn)、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效；

用藥劑量，應(yīng)以達(dá)到最佳療效和能耐受為目標(biāo)。

3.3.6單一性

除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑郁藥之間最好不聯(lián)用；

急性期治療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。

3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第六十六頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二3.3.7系統(tǒng)性

在足夠劑量、足長療程（急性治療期、鞏固治療期和維持治療期）后評價療效；

有換藥指征者合理換藥。

3.3.8長期性

堅(jiān)持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療

要特別注意功能恢復(fù)。

3.3社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則第六十七頁，共七十五頁，編輯于2023年，星期二互動：問題及