消化疾病與妊娠與妊娠課件

消化系統(tǒng)疾病與妊娠第一節(jié)妊娠期消化系統(tǒng)的變化第二節(jié)潰瘍病與妊娠第三節(jié)肝臟與妊娠第四節(jié)闌尾炎與妊娠第五節(jié)腸梗阻與妊娠第六節(jié)其他急腹癥與妊娠第一節(jié)妊娠期消化系統(tǒng)的變化

一、口腔自妊娠期5~12周起，牙齦可出現(xiàn)充血、腫脹、變軟，有的孕婦在牙邊緣可形成腫瘤樣物、出血、疼痛，可能與體內(nèi)雌激素增多及維生素C缺乏有關(guān)。妊娠期唾液分泌增多，易有流涎，可能與迷走神經(jīng)興奮有關(guān)。唾液中含鈣、磷低者可引起齲齒、牙齒松動及脫落。二、食管

胃內(nèi)壓力增加，胃內(nèi)容物易反流至食管，引起食管炎，有吐酸及灼熱感。內(nèi)窺鏡檢查，發(fā)現(xiàn)多數(shù)孕婦食管及賁門附近粘膜有輕重不等的炎癥反應(yīng)，部分出現(xiàn)水腫及潰瘍。個別孕婦可見食管靜脈瘤，產(chǎn)后恢復(fù)正常。三、胃、腸道

妊娠早中期，胃液分泌下降。妊娠晚期、分娩期及產(chǎn)褥中期，伴隨著乳汁的分泌胃液分泌增加，胃酸及酶的含量升高。隨著子宮的不斷增大，胃向左上方移位。盲腸及闌尾向外上方移位。胎盤產(chǎn)生大量雌激素，使平滑肌松弛，胃腸道張力下降，蠕動減弱，排空時間延長，加之妊娠子宮的機械性壓迫，孕婦常有便秘，也可因子宮壓迫腸道瘀血，腸液吸收障礙而經(jīng)常腹瀉。四、肝臟

以肝靜脈導(dǎo)管測肝血流量發(fā)現(xiàn)，正常非孕婦女肝血流量占心排出量的35%，而孕婦只占25%。由于孕婦血容量及心排出量的增加，肝血流總量仍能維持正常。妊娠晚期由于雌激素增加，雌二醇增加100倍，雌三醇增加1000倍，因此60%~70%孕婦可出現(xiàn)蜘蛛痣，產(chǎn)后可消失。妊娠期基礎(chǔ)代謝率增加，可達15%~25%，氧的基礎(chǔ)消耗量增加20%~30%，熱量需要亦增加，肝糖原儲備較非孕期降低。許多學(xué)者認為妊娠對肝臟有潛在損害，若再受到外界不良因素影響，可使肝臟負擔加重導(dǎo)致不良后果。五、膽囊

孕婦空腹時膽囊容積較非孕婦女增大1倍。妊娠由于激素和其他影響，使膽囊張力降低，排空時間延長膽汁濃稠，有促進膽石形成的傾向。二、診斷1、臨床表現(xiàn)：

ⅰ慢性病程;

ⅱ反復(fù)發(fā)作，節(jié)律性上腹痛，與飲食、氣候及情緒有關(guān)，同時伴有惡心、嘔吐、噯氣反酸等。胃潰瘍發(fā)作常于飯后0.5~2小時;十二指腸潰瘍常發(fā)作于飯后3~4小時,或發(fā)作于夜間饑餓時,往往于進食后或服制酸藥后緩解．ⅲ多數(shù)患者上腹部有局限性壓痛點。潰瘍穿孔者可出現(xiàn)急性腹痛、腹肌緊張，及休克，應(yīng)注意與胎盤早剝、子宮破裂相鑒別。2、胃鏡檢查除了解潰瘍部位還可取活組織檢查，有確診價值。3、鋇餐檢查孕期盡量避免，確有必要，應(yīng)待妊娠7個月后進行。4、腹部X線檢查疑有穿孔者，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體可明確診斷。三、治療

基本同非孕期休息、樂觀、少食多餐。制酸藥是常用藥，但應(yīng)避免氫氧化鋁（有便秘傾向）。阿托品可通過胎盤，引起胎心率加快，應(yīng)用應(yīng)慎重。潰瘍穿孔者應(yīng)積極治療，手術(shù)者孕婦幾乎無死亡。相反保守治療者，死亡率明顯升高。出血者必須及時輸血有出血和穿孔史者產(chǎn)后應(yīng)停止哺乳，乳汁分泌伴有胃酸增加，對潰瘍病不利。第三節(jié)肝臟疾病與妊娠妊娠合并或并發(fā)肝臟疾病，不僅影響母體健康，而且關(guān)系到圍產(chǎn)而預(yù)后，因此妊娠與肝臟疾患的相互關(guān)系已引起人們的重視。一、妊娠合并傳染性肝炎二、妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥三、妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝四、妊娠合并肝硬化五、妊娠合并肝破裂六、妊娠期其他肝疾病一、妊娠合并傳染性肝炎妊娠合并傳染性肝炎是由肝炎病毒引起的消化系統(tǒng)傳染病，占妊娠黃疸50%~60%。常見引起傳染性肝炎的病毒有甲型肝炎病毒（HAV），乙型肝炎病毒（HBV）及非甲非乙型肝炎病毒。ＨＡＶ主要通過被HAV污染的水、食品、餐具、手等經(jīng)口傳染。妊娠早中期可致流產(chǎn)，妊娠晚期患者可致早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息等。HAV感染后可獲永久性免疫，追蹤HAV-IgM均陰性，提示HAV不通過胎盤，沒有母兒宮內(nèi)傳播的關(guān)系。乙肝系指HBsAg(+)或HBeAg(+),同時伴有消化道癥狀及轉(zhuǎn)氨酶升高。主要通過輸血、注射傳播。其次通過被HBV嚴重感染的食品、性交、密切接觸傳播，我國HBV攜帶率約為10%，孕婦攜帶率為6。47%。非甲非乙型肝炎可由HCV引起臨床表現(xiàn)與乙肝相似，經(jīng)輸血或注射傳播，可成為HCV攜帶者，分娩期嬰兒可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，表現(xiàn)有圍產(chǎn)期傳染的可能性。亦可由HEV引起，臨床表現(xiàn)與甲肝相似，起病急，病程短、黃疸重、孕產(chǎn)婦死亡率可達25%~40%。(一)肝炎對妊娠分娩的影響１、妊娠期由于新陳代謝率升高，肝內(nèi)糖原儲備降低及內(nèi)分泌變化，可使肝臟血循環(huán)發(fā)生障礙，肝炎患者肝臟損害可加重。分娩期由于體力消耗、出血、缺氧等引起代謝障礙，致使肝細胞缺血壞死，分娩后1~3天，部分患者肝功能進一步下降，多數(shù)在產(chǎn)后兩周恢復(fù)正常。個別患者恢復(fù)較慢，甚至病情惡化而死亡。妊娠合并肝炎可使妊娠反應(yīng)加重，妊娠高征發(fā)生率上升，產(chǎn)后流血率上增加。（二）、乙肝對圍產(chǎn)兒的影響妊娠晚期患乙肝，早產(chǎn)發(fā)生率可達43%~61．6%，多發(fā)生于急性期（可能是由于膽酸及脂肪酸增加而誘發(fā)宮縮所致）。死胎發(fā)生率為4．8%~32．4%。新生兒窒息率為11．4~15．7%。低體重兒的發(fā)生率為13%圍產(chǎn)兒死亡率為17%。圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播率在美國及西歐為10%。非洲為25%~30%。亞洲為30%~70%。乙肝孕婦所生小兒染色體畸變率較對照組高7倍，并可發(fā)生先天愚型、唇腭裂、脊柱裂、腦脊膜膨出、臍疝及先天病等。有的小兒死亡后進行尸解，發(fā)現(xiàn)彌漫性肝細胞壞死及進行性肝硬化。1、HBV母嬰傳播途徑（1）經(jīng)胎盤子宮內(nèi)傳播發(fā)生率約10%，只有在胎盤損傷時，HBV才能通過。測新生兒臍血及外周血時，HBSAG均陽性。（2）經(jīng)產(chǎn)道傳播發(fā)生率為90%，HBsAg陽性產(chǎn)婦的羊水、尿、宮頸及陰道分泌物均可能檢出HBsAg。（3）哺乳感染母乳中HBsAg陽性率LEE報告為71%，山東省立醫(yī)院報告為68%，母乳喂養(yǎng)可調(diào)節(jié)小兒特異性抗HBS免疫球蛋白的合成，有助于消除小兒體內(nèi)的HBsAg。常規(guī)注射乙肝疫苗后，隨訪母乳喂養(yǎng)及人工喂養(yǎng)對小兒血清HBSAGR陽性率無明顯影響。（4）密切接觸傳播由于小兒皮膚、粘膜有創(chuàng)傷，被HBV感染而引起。2、母嬰傳播結(jié)局

1、小兒為一過性HBV攜帶者，小量HBV刺激小兒產(chǎn)生HBV抗體。2、發(fā)生急性肝炎，甚至肝衰竭而死亡。3、90%以上小兒成為HBV攜帶者，或慢性活動性肝炎，他們雖然體力和智力發(fā)育不受影響，但20~30年后可發(fā)展為肝硬化或肝癌。（三）、防治措施1、阻斷母嬰傳播的方法有效方法是注射乙肝高效免疫球蛋白（HBIG），或注射乙肝疫苗（HB疫苗）。凡臍帶血HBSAG陰性的小兒均屬于免疫對象。（1）注射HB疫苗，促使機體建立主動免疫，采用0-1-6程序，即出生后24小時內(nèi)注射30ug,1個月及6個月各注射10~30ug，抗-HBS陽性率于注射后1個月為22。5%，3個月為85%，6個月為90%，12個月為96。7%。抗hbs陽性，表示免疫成功免疫力可維持3~5年。5年后應(yīng)加強注射，喚起機體的“回憶反應(yīng)”，目前還沒有對HBV產(chǎn)生終生免疫折措施。（2）注射HBIGHBIG為血漿治品含高滴度的抗-HBS，注射后可阻止或減少HBV進入肝臟，使小兒在建立主動免疫之前先獲得被動免疫。出生后48小時內(nèi)注射HBIG０．5㏕／㎏，１個月及３個月各注射一次０．１６㏕／㎏，６個月后復(fù)查血清中ＨＢsAg，陰性者為免疫成功．（３）ＨＢＩＧ和ＨＢ聯(lián)合應(yīng)用出生后24小時內(nèi)注射30ug，１～２周后注射第一針ＨＢ疫苗，１個月、3個月、6個月各注射一次HB疫苗。出生后24小時內(nèi)、1個月、3個月分別注射HBIG。于出生后3個月及6個月分別注射HB疫苗各一針2、避孕肝炎急性期、HBsAg滴度高(>1:512)、HBeAg陽性或慢性活動性肝炎者均應(yīng)避孕，待滴度下降及HBeAg轉(zhuǎn)陰肝炎病情穩(wěn)定手再妊娠。3、加強妊娠期監(jiān)護

積極預(yù)防治療妊高征，胎兒已成熟者應(yīng)適時計劃分娩，切禁過期妊娠。4分娩期管理（1）病情輕、宮頸成熟度好的可經(jīng)陰道試產(chǎn)（2）病情重、宮頸成熟不良、胎兒較大、估計產(chǎn)程長應(yīng)剖宮產(chǎn)。5、預(yù)防產(chǎn)后出血胎盤娩出后及時應(yīng)用縮宮劑，對凝血機制障礙者，及時應(yīng)用維生素K、止血芳酸、6-氨基己酸、纖維蛋白原、、凝血酶原復(fù)合物、抗凝血酶3等改善凝血功能，必要時補充血制品，如新鮮血漿及白蛋白等。6、抗生素選用對肝臟無損害的抗生素。

7、重癥肝炎（1）嚴格臥床休息；（2）飲食以高維生素、高糖、適量蛋白及脂肪為宜。（3）補充能量及促進肝細胞恢復(fù)，10%的葡萄糖500~1000ML加胰高血糖素1MG、正規(guī)胰島素8~10U，10%氯化鉀20ML。（4）控制腸道細菌感染及減少氨吸收中毒可口服黃連、氨芐青霉素控制感染、食醋保留灌腸，保持腸道酸性環(huán)境，減少氨吸收。二、妊娠期肝內(nèi)膽汁郁積癥（Itrahepaticcholestasisofpregnancy,ICP）又稱妊娠期復(fù)發(fā)性黃疸為妊娠期常見的并發(fā)癥占妊娠期黃疸的25%~40%。主要特點是妊娠期發(fā)生搔癢及黃疸，對母體雖無嚴重危害，但對圍產(chǎn)兒預(yù)后有不良影響。ICP發(fā)生率：美國0.003%～0.01％．瑞典為2.8％～４.2％，中國為0.08％～４％，上海和重慶地區(qū)為２．3％～４．0％（一）病因

ＩＣＰ的病因尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)與下列因素有關(guān)：１、遺傳因素2、體內(nèi)激素及酶水平3、妊娠期用藥（二）ICP對妊娠的影響可致早產(chǎn)、缺氧、新生兒窒息，ICP的產(chǎn)兒死亡率可高達11%~20%。1、羊水胎便污染率可高達21.7%~58.3%，原因是膽酸刺激結(jié)腸蠕動加快2、早產(chǎn)發(fā)生率可達36%~37.2%，ICP時胎兒將脫氫表雄酮轉(zhuǎn)化雌三醇的能力降低，而通過其他途徑轉(zhuǎn)化為活性大的雌二醇所致。血中高水平的膽酸亦可引起子宮平滑肌收縮。3、胎兒窘迫的發(fā)生率23%可能與胎盤膽汁郁積、合體細胞增多、絨毛水腫、絨毛間腔狹窄致胎盤血流量減少有關(guān)。膽酸及膽紅素均可通過胎盤進入胎體，臍血膽酸水平超過25Umol/l時，胎兒健康可受損害。4、產(chǎn)后流血發(fā)生率原因可能是ICP者膽鹽分泌不足，影響凝血因子合成，致凝血時間延長。5、膽石形成可能與磷脂代謝障礙有關(guān)。（三）診斷及鑒別診斷1、病史妊娠前無炎史，如為經(jīng)產(chǎn)婦既往妊娠有皮膚搔癢及黃疸史。2、臨床癥狀I(lǐng)CP的主要特點為搔癢及搔癢后出現(xiàn)黃疸，分娩后上述癥狀迅速消失。（1）搔癢可能為膽鹽潴留于皮膚深層，刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢所致。多發(fā)生于妊娠22周后，也可早至妊娠12周。持續(xù)至分娩后1~7天消失。（2）黃疸出現(xiàn)于瘙癢后1~2周，為輕、中度，僅見于鞏膜，不發(fā)燒，95%患者于分娩后周消失。瘙癢與黃疸再次妊娠可重復(fù)出現(xiàn)且有一次比一次持續(xù)時間稱的傾向（3）消化道癥狀多數(shù)患者一般病況良好，少數(shù)可有食欲不振、輕度的惡心及嘔吐。（4）25%的患者可能觸及輕度腫大的肝臟，但無壓痛。B超檢查ICP患者膽囊較正常孕婦大約60%3、化驗檢查1）轉(zhuǎn)氨酶正常或輕度升高。2）堿性磷酸酶升高。3)膽紅素輕度升高，平均為34.2Umol/L，一般不超過85.5Umol/L。直接膽紅素23.23Umol/L。4）血清膽汁酸水平升高，對ICP的診斷有特異性。5）HBV(-)。6）膽固醇升高可達15.6%mmol/L.凝血酶原時間延長達30%以上。8）尿膽原、尿膽紅素、尿膽素均為(+)。4、病理檢查肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)可見膽汁郁積或膽栓形成胎盤絨毛及羊膜均有膽鹽沉積。ICP應(yīng)與傳染性肝炎、藥物性黃疸、妊娠期急性脂肪肝及Dubin-Johnson綜合征等進行鑒別。（四）治療ICP的治療目前尚處于摸索狀態(tài)，仍以綜合治療為主。

1、對癥治療（1）注意休息，減少刺激，補充維生素B、C等。（2）苯巴比妥每次30㎎，每日三次。（提高葡萄糖醛酸與膽紅素的結(jié)合能力，降低血清膽紅素水平，使搔癢減輕）（3）消膽胺，每次4~6g，每日2~3次。（在腸道內(nèi)與膽汁酸結(jié)合成復(fù)合物自糞便中排出，降低血中膽酸水平。（4）血漿或白蛋白（有利于游離膽紅素結(jié)合，減少膽紅素進入胎體，亦可提高絨毛腔隙的血灌注。）（5）維生素K，預(yù)防產(chǎn)后出血2、加強胎兒監(jiān)護ICP患者有胎兒突然宮內(nèi)死亡的危險，除動態(tài)觀察雌三醇及血清膽酸、膽紅素變化外應(yīng)定期行NST實驗。3、終止妊娠（1）妊娠達37周，胎兒已成熟者。（2）妊娠雖不足37周，但有胎兒窘迫者，在治療缺氧的同時，應(yīng)積極促熟后終止妊娠。（3）既往有不良分娩史，胎兒監(jiān)護異常、胎盤功能不良、羊水過少及膽酸、膽紅素持續(xù)高值者，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。三、妊娠期特發(fā)性急性脂肪肝（idiopathicacutefattyliverofpregnancyAFLP）是妊娠期少見的一種并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似，死亡率很高。（一）病因目前尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)。1、營養(yǎng)失調(diào)長期攝入高脂、高膽固醇飲食，或食物中缺乏蛋白質(zhì)、維生素及去脂物質(zhì)。2、肝細胞中毒損傷化學(xué)毒物、藥物、慢性感染等。3、代謝及內(nèi)分泌疾患糖尿病、垂體疾病、遺傳性疾病等。4、慢性缺氧及過度肥胖。（二）對妊娠的影響發(fā)病后胎兒很快死亡，多在患病后5~10天分娩死胎。胎兒娩出后病情并不緩解，且進一步惡化，最終死于肝衰、DIC、休克。母兒死亡率分別為75%~85%。但若能及早發(fā)現(xiàn)，及時治療，母兒均有存活希望，存活者不留后遺癥、受累器官的脂肪浸潤可完全消失。（三）診斷1、病史既往無肝炎及其他肝病史。2、癥狀妊娠晚期突然發(fā)生的惡心、嘔吐、上腹痛、頭痛、心率快、高血壓、繼而出現(xiàn)黃疸進行性加重，并伴有出血傾向。嚴重者可有高燒、煩躁、嗜睡、震顫、昏迷、腹水、肝臭、少尿、無尿、休克等。（1）尿蛋白陽性、尿膽紅素陰性。（2）血糖↓、HBsAg陰性、尿酸及尿素氮↑，膽紅素及血氨↑，轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶及堿性磷酸酶↑，血小板↓，凝血酶原時間延長、中性粒細胞↑，若血涂片中出現(xiàn)肥大細胞及紅細胞中毒性彩點，可排除妊高癥及病毒性肝炎。4、典型改變?yōu)楦渭毎麅?nèi)有脂肪堆積。無肝細胞浸潤及肝細胞壞死。5、超聲檢查B超示肝臟體積縮小，肝實質(zhì)內(nèi)有密集性光點。CT顯示肝臟脂肪浸潤。（四）鑒別診斷1、真性黃色肝萎縮為病毒性肝炎引起，活檢肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞、肝細胞炎性浸潤及肝廣泛壞死。2、四環(huán)素脂肪肝有近期大量應(yīng)用四環(huán)素病史。3、脂肪肝與妊娠無關(guān)，病情緩和，多伴肝腫大。活檢發(fā)見脂肪滴將細胞核推向一邊。匯管區(qū)可見局灶性炎癥及肝細胞壞死，脂肪壓迫毛細膽管，可有膽汁瘀積。（五）治療

本病目前尚無特效治療，多采用對癥及支持療法。（1）糾正低血糖，補充足量維生素，禁脂肪。（2）維持水電平衡，糾下酸中毒。（3）補充血容量、輸血漿、白蛋白、新鮮血等，維持血漿膠體滲透壓，降低組織水腫。（4）補充凝血因子及維生素K，治療和預(yù)防出血。（5）選用對肝、腎無損害的抗生素，預(yù)防感染。（6）及早、迅速終止妊娠，不僅減輕肝臟負擔，而且提高母兒成活率改善預(yù)后，多數(shù)學(xué)者認為如能把握時機，剖宮產(chǎn)較陰道分娩對母兒更有利。四、妊娠合并肝硬化肝硬化是影響全身的慢性疾病，多見于中、老年人，生育期婦女患病，多因肝功能異常，雌激素水平升高，促性腺激素分泌減少，排卵功能障礙，表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)或不孕。近年來由于治療上的進步，雖部分患者仍可受孕，但妊娠合并肝硬化者仍屬少見，發(fā)病率在0．02%以下。（一）肝硬化的病因及表現(xiàn)病毒性肝炎、血吸蟲病、膽汁郁積癥及門脈高壓等。代償期肝硬化可無任何癥狀，或僅有消化不良的表現(xiàn)。失代償期則表現(xiàn)為：肝功能減退、門脈高壓、營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌失調(diào)、黃疸、肝昏迷前驅(qū)癥狀。（二）肝硬化對妊娠的影響

肝硬化常因月經(jīng)不調(diào)使受孕率降低，約為42%。一般代償期肝硬化多能順利妊娠和分娩。國外資料顯示：流產(chǎn)率8%，早產(chǎn)率15%，圍產(chǎn)兒死亡率約為18.18%。另外低體重兒與胎兒窘迫發(fā)生率升高。肝硬化對孕婦的影響

出血與貧血合成蛋白及凝血因子不足；膽鹽缺乏，維生素K吸收障礙；脾功能亢進，血小板破壞增加；食道靜脈曲張、破裂、發(fā)生率約19.6%。

妊高征的發(fā)生率上升與低蛋白血癥、鈉鹽潴留、雌激素代謝障礙及缺氧有關(guān)。

產(chǎn)后流血低蛋白致子宮肌纖維水腫、腹水、子宮肌肉收縮力降低及凝血因子缺乏所引起。

產(chǎn)后感染低蛋白及貧血使機體免疫功能下降。

肝功能衰竭分娩期勞累、脫水酸中毒、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、出血、麻醉用藥均可加重肝臟負擔，引起肝臟損傷、壞死。肝功下降，嚴重者發(fā)生昏迷，甚至死亡。（三）治療1、臥床休息保證肝臟足夠血供應(yīng)2、飲食低鹽、低脂、高維生素、適量蛋白和糖為宜。3、妊娠期預(yù)防和治療并發(fā)癥。4、分娩期管理：1）代償功能好，無并發(fā)癥，可陰道試產(chǎn)。2）做好輸血、補充凝血因子及抗凝治療準備。3）正確管理產(chǎn)程：第一產(chǎn)程避免勞累，補充營養(yǎng)，維持水電平衡。第二產(chǎn)程避免屏氣及增加腹壓，及時助產(chǎn)。第三產(chǎn)程預(yù)防性應(yīng)用中縮劑，預(yù)防產(chǎn)后出血。4）避免應(yīng)用對肝臟有害的藥物。5）伴有食道靜脈曲張或有產(chǎn)科指征者應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，盡量縮短手術(shù)時間。6）代償失調(diào)或出現(xiàn)并發(fā)癥者，不宜妊娠，一旦妊娠應(yīng)勸其流產(chǎn)。五、妊娠合并肝破裂

是一種少見的危癥。常見的原因有外傷、妊高癥、慢性高血壓、血吸蟲病、阿米巴肝膿腫及肝腺瘤病等。（一）妊娠與肝破裂的相互影響1、妊高征與肝破裂妊高癥發(fā)生的肝破裂80%發(fā)生在子癇或先兆子癇患者。

2、肝腺瘤與肝破裂妊娠可誘發(fā)肝腺瘤病和局灶性結(jié)節(jié)性增生癥，妊娠期雌激素水平升高，肝腺瘤內(nèi)血管增多，生長迅速易破裂出血。

3、血吸蟲病與肝破裂血吸蟲患者蟲卵可在肝臟沉積，除機械刺激外蟲卵所分泌的毒素可引起肝組織損傷。若病變靠近肝臟表面，局部發(fā)生壞死出血可致肝破裂。（二）診斷

診斷困難，常與子宮破裂、胎盤早剝、肺栓塞、急性膽道疾患相混淆。凡妊娠期或產(chǎn)褥期突然發(fā)生右上腹劇痛，同時表現(xiàn)為內(nèi)出血及休克，結(jié)合病史，首先考慮肝破裂。腹腔穿刺抽出含有膽汁的血液。B超檢查腹腔內(nèi)異常液性蜊區(qū)出現(xiàn)有助于肝破裂的診斷。（三）治療

緊急手術(shù)。緊急手術(shù)死亡率為30%左右，非手術(shù)者死亡率100%六、妊娠期其他肝臟?。ㄒ唬┧幬镄愿窝祝褐苯幼饔没蜻^敏引起肝損害。常見藥物：氯丙嗪、異煙肼、利福平、四環(huán)素、磺胺藥、安定、乙醇、麻醉藥（氟烷、氯仿等）、呋喃坦啶、炔諾酮等。藥物性肝炎除有用藥史與肝炎相似的臨床表現(xiàn)外，常有皮疹、蛋白尿、關(guān)節(jié)痛及嗜酸性血球升高.（二）Budd-Chiari綜合征由天肝靜脈或肝段下腔靜脈梗阻致慢性肝腫大及閉塞性靜脈性內(nèi)膜炎。臨床表現(xiàn)為下肢浮腫、腹水、腹壁靜脈怒張、肝脾腫大、及食道靜脈曲張。疾病后期肝功能異常。妊娠期患病者可致死胎。（三）阿米巴肝膿腫

分娩中及產(chǎn)后肝膿腫可破裂，病死率高。懷疑本病者，應(yīng)行B超檢查，早期診斷，積極治療預(yù)后良好。（四）肝腺瘤

妊娠期雌激素水平升高，使腺瘤血管增多，生長迅速，易破裂出血，如診治延誤，孕產(chǎn)婦死亡率可達70%，圍產(chǎn)兒死亡率達77%，如能及時手術(shù)治療，預(yù)后良好。（五）家族性高膽紅素病1、Dubin-Johnson征（慢性特發(fā)性黃疸）臨床表現(xiàn)為慢性持續(xù)性或間歇性黃疸。妊娠早期可致流產(chǎn)，晚期可致缺氧及死胎。2、Rotor氏征常有家族史，黃疸反復(fù)出現(xiàn)但程度輕，肝臟不腫大，活檢肝細胞內(nèi)無色素沉著，以此與慢性特發(fā)性黃疸相鑒別。3、Gilbert氏征常有家族史，黃疸反復(fù)出現(xiàn)，血清間接膽紅素升高，活檢肝細胞內(nèi)無色素沉著。巴比妥可增加肝酶活性，使膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合，治療高膽紅素血癥有一定效果。

（六）威爾遜氏?。ǜ味範詈俗冃裕浅Ｈ旧w隱性遺傳病，為銅代謝缺陷、銅藍蛋白合成障礙所致。臨床表現(xiàn)眼球震顫、肌張力亢進及精神癥狀。育齡婦女表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)、不孕或重復(fù)流產(chǎn)。化驗?zāi)蜚~增加，血銅含量下降。肝細胞纖維化，腦細胞退行性變、眼、腦、肝組織內(nèi)銅含量升高?；颊呷焉锖蟀Y狀有改善，與胎兒發(fā)育需要銅、母體銅消耗增加有關(guān)。鋅制劑及D表霉胺治療本病有效。第四節(jié)闌尾炎與妊娠

一、概述闌尾炎是一種常見的外科疾病。妊娠期發(fā)病率，國外報告為0。01%~2%，國內(nèi)報告為0。1%~2。9%。妊娠并不誘發(fā)闌尾炎，但妊娠期闌尾炎癥狀、體征不典型，可延誤診斷，使炎癥擴散、闌尾穿孔、腹膜炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加，約為非孕期1。5~3。5倍，導(dǎo)致母兒預(yù)后不良。因此，妊娠期發(fā)生闌尾炎需產(chǎn)科、外科醫(yī)師密切合作，早期診斷，及時處理，才能使母兒轉(zhuǎn)危為安。二、妊娠與闌尾炎的相互影響

（一）妊娠期闌尾位置改變?nèi)焉镌缙陉@尾炎的臨床特點非妊娠期基本相似。妊娠中期后，隨增大，闌尾炎尾位置向后上移位，多位于髂嵴下兩橫指處或平髂峭嵴。妊娠晚期后，闌尾可達髂嵴上二橫指甚至達膽囊區(qū)，部分被增大子宮遮蓋。產(chǎn)后10天左右闌尾恢復(fù)至非妊娠期位置。（二）妊娠闌尾特點1、癥狀隨闌尾位置移上及增大子宮的掩蓋，使急性闌尾炎并發(fā)局限性腹膜炎時，腹肌緊張及腹膜刺激癥狀不明顯。局限性壓痛點偏右后上方。如果闌尾系膜短或有粘連壓痛位置亦可能偏下些。

2、病程妊娠期闌尾炎病程發(fā)展快，易發(fā)生穿孔壞死及腹膜炎。其原因為：（1）增大的子宮將腹前壁與闌尾分開，使腹壁防衛(wèi)能力下降。（2）子宮防礙了大網(wǎng)膜的游走，使大網(wǎng)膜不能達到感染部位，發(fā)揮防衛(wèi)作用。（3）高雌激素、孕激素及腎上腺皮質(zhì)激素的影響使毛細血管的通透性增加，組織蛋白的溶解能力增強，使發(fā)炎的闌尾易穿孔。（4）炎癥波及子宮可誘發(fā)宮縮，宮縮又促使炎癥擴散，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎。3、對圍產(chǎn)兒的影響妊娠早中期患闌尾炎，流產(chǎn)發(fā)生率明顯升高。妊娠晚期患闌尾炎，由于手術(shù)刺激、腹膜炎侵蝕及毒素吸收，可致胎兒缺氧、死亡，出生后新生兒窒息，敗血癥等。圍產(chǎn)兒死亡率可達27%~35.7%。三、診斷妊娠早期：與非妊娠期表現(xiàn)相似，診斷并不困難。妊娠中晚期：臨床癥狀與體征并不典型。特別是在妊娠晚期，常表現(xiàn)為右腹痛或彌漫性腹痛，反跳痛太肌緊張等多不明顯，當發(fā)生彌漫性腹膜炎或穿孔時有時出現(xiàn)白細胞減少的現(xiàn)象，可能與白細胞游向腹腔有關(guān)。四、鑒別診斷應(yīng)與婦產(chǎn)科急癥及內(nèi)外科急癥鑒別。（一）婦產(chǎn)科急癥（二）內(nèi)外科急癥（一）婦產(chǎn)科急癥

1、妊娠早期（1）卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)患者以前有包塊史，腹痛發(fā)生突然，程度重，雙合診觸及附件區(qū)包塊，邊界清，觸痛明顯，與子宮分界清楚，B超檢查容易確診。（2）異位妊娠、濾泡囊腫或黃體囊腫破裂：下腹痛突然發(fā)作，為撕裂樣痛，伴有少量陰道流血、貧血、及失血性休克的表現(xiàn)。移動性濁音陽性，宮頸明顯舉痛，后穹隆飽滿、觸痛，附件區(qū)可觸及包塊。B超檢查腹腔內(nèi)出現(xiàn)異常液性暗區(qū)，或附件包場塊內(nèi)可見妊娠囊、胎芽、原始心管搏動撲動、后穹隆穿刺抽出不凝血，是確診的重要依據(jù)。（3）急性盆腔炎常有高熱、寒戰(zhàn)、下腹痛。查體下腹有肌緊張、壓痛、反跳痛；陰道內(nèi)有大量分泌物，陰道充血；子宮頸充血水腫、舉痛；子宮略大，壓痛，活動受限；附件區(qū)壓痛、片狀增厚，有積液者可捫及腫物。（4）流產(chǎn)下腹陣發(fā)性墜痛，子宮有同程度增大，陰道流血，難免流產(chǎn)者宮頸口開大，可見胚胎樣組織，B超可見妊娠囊變形或位置下移。

2、妊娠中晚期及分娩期（1）胎盤早剝常合并妊高征及外傷史，突然發(fā)生劇烈腹痛，血性羊水。檢查子宮堅硬，無宮縮間歇，胎心率異?；蛳В⒂惺а孕菘吮憩F(xiàn)，B超可見胎盤后有液性暗區(qū)。（2）先兆流產(chǎn)腹痛輕，不規(guī)律性，腹痛時子宮變硬，間歇時子宮完全放松，常伴有陰道少量流血，宮頸可有不同程度的開大。（3）子宮肌瘤紅色變性有肌瘤病史，下腹痛劇烈伴有高燒。子宮壓痛，B超檢查可見變性肌核回聲。（4）子宮破裂有頭盆不稱、產(chǎn)程延長、濫用催產(chǎn)素、粗暴陰道檢查及外傷史，劇烈腹痛，出現(xiàn)失血性休克。檢查全腹壓痛，肌緊張，胎心消失，腹壁下可清楚捫及胎兒、子宮體們于下腹部一側(cè)。（二）內(nèi)外科急癥1、急性胰腺炎腹痛常于飽餐后突然發(fā)生，為持續(xù)性刀割樣劇烈左上腹痛，陣發(fā)性加劇，向左腰背及左肩胛下放射查體可有輕度上腹肌緊張、壓痛、反跳痛。化驗血清淀粉酶升高，B超檢查可見胰腺腫大。2、急性膽囊炎及膽石癥以往有類似的發(fā)作史，疼痛位于右上腹肋緣下，陣發(fā)性，向右肩部放射，膽管阻塞者可有黃疸。B超檢查可見膽囊增大及結(jié)石聲影。3、右側(cè)輸卵管結(jié)石主要表現(xiàn)為劇烈絞痛，并向會陰部、外陰部放射。尿中查到多量白細胞，紅細胞。B超可見結(jié)石影，引起梗阻者可見近端輸卵管擴張及腎盂積水。4、右側(cè)急性腎盂腎炎常伴寒戰(zhàn)高熱，腰痛并伴有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。檢查腎區(qū)扣擊痛，但無腹膜刺激癥狀。尿檢查有大量紅細胞、膿細胞及白細胞，尿培養(yǎng)有細菌生長。

5、急性胃腸炎多有進不潔食物史，表現(xiàn)為腹痛，腹瀉，伴有發(fā)燒、惡心、嘔吐。6、腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，伴有嘔吐、腹脹、停止排氣、排便。查體可見腸形及蠕動波，不同程度的壓痛、腸鳴音亢進，有氣過不聲或金屬聲音。X線平片及鋇灌腸檢查可以明確診斷。五、治療原則：應(yīng)用足量抗生素同時，積極手術(shù)治療。手術(shù)：1、妊娠早期取麥氏點，妊娠中期后以腹直肌右旁切口為宜。2、如子宮過大防礙手術(shù)或有產(chǎn)科指征時，可先行剖宮產(chǎn)再行闌尾切除術(shù)。術(shù)中避免過度牽拉擠壓子宮，以免闌尾穿孔。3、無嚴重化膿感染者，術(shù)后可不放引流，術(shù)后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，調(diào)節(jié)抗生素的種類及用量。4、嚴禁應(yīng)用氨基糖甙類、四環(huán)素類及甲硝唑治療。術(shù)前術(shù)后保胎措施

1、妊娠早期：補充孕激素、維持黃體功能為主，（黃體酮20MG肌注，每日1~2次；HCG1000~2000U肌注每日或間日一次；維生素E50~100㎎；每日1~3次）2、妊娠中晚期：以抑制宮縮為主，（１）苯氧酚胺0.25～0.5㎎/min靜滴，宮縮抑制后改為５～２０㎎肌注，２４小時改為同劑量口服。（２）羥芐麻黃堿0.05~0.2㎎/min靜滴，宮縮抑制后改為口服10㎎，一日四次。（3）舒喘靈2.4~4.8㎎，每六小時一次口服。（4）25%硫酸鎂10ml加10%葡萄糖20ml緩慢靜推，后按每小時1g靜點。六、預(yù)后

預(yù)后與闌尾炎的早期診斷處理、病變程度、妊娠月份有關(guān)。妊娠期患闌尾炎孕婦死亡率較非孕期高10倍，平均約為2%，妊娠后3個月較前6個月亦高10倍。胎兒的死亡率平均約為20%，最后3個有月，幾乎一半發(fā)生早產(chǎn)。故妊娠期闌尾炎應(yīng)引起醫(yī)生的高度重視若能早期診斷，及時手術(shù)預(yù)后良好。第五節(jié)腸梗阻與妊娠妊娠期腸梗阻系少見病約為0.018%~0.16%，以腸粘連和腸扭轉(zhuǎn)多見，各占65.3%~25.7%，其次為腸套疊占6%，惡性腫瘤占3%。一、妊娠與腸梗阻的關(guān)系

盡管妊娠不會造成腸梗阻，但下列因素與妊娠期腸梗阻有一定的關(guān)系：1、妊娠子宮增大，擠壓盆腔內(nèi)的腸管，可發(fā)生位置的改變。2、子宮增大，可使用權(quán)以往粘連的腸管受牽拉而扭曲而閉塞。3、妊娠期孕激素水平升高使腸管平滑肌張力降低，腸蠕動減弱，甚至發(fā)生腸麻痹。4、妊娠期易便秘，積存于乙狀結(jié)腸與直腸內(nèi)堅實的糞塊可影響腸管排空。5、妊娠晚期胎頭下降壓迫腸管.6、過長或過短的腸系膜，隨妊娠子宮位置的變化腸管的相互位置也會發(fā)生相應(yīng)位置。妊娠期容易發(fā)生腸梗阻的時間為：1、妊娠4~5個月時子宮由盆盆腔升入腹腔時。2、妊娠8~9個月，胎頭下降入盆時。3、分娩及產(chǎn)褥早期，子宮體積迅速變小。腸袢急劇移位。妊娠期腸梗阻50%發(fā)生在妊娠晚期，發(fā)生于產(chǎn)褥期者僅占8.2%妊娠子宮體積大，吸收毒素多，病情易惡化，孕產(chǎn)婦死亡率約為10%，出現(xiàn)并發(fā)癥時，死亡率增高至20%~30%。圍產(chǎn)兒死亡率高達50%~75%。二、診斷

凡妊娠期不明原因的陣發(fā)性或持續(xù)性腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐者應(yīng)想到本病的可能。聽診腸鳴音亢進，有氣過水聲。B超檢查可發(fā)現(xiàn)，梗阻部位的近側(cè)端，屈張的腸管形成數(shù)個無回聲區(qū)，構(gòu)成蜂窩狀。腹部平片可見一個或數(shù)個液平面。三、治療

取決于梗阻的性質(zhì)、程度、類型、部位及胎齡。1、非絞窄性腸梗阻：胃腸減壓、合理輸液、控制感染等治療措施，嚴密觀察12~24小時，若癥狀未見好轉(zhuǎn)，梗阻不能解除者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。2、絞窄性腸梗阻：一旦作出診斷，即應(yīng)急癥手術(shù)。術(shù)前行胃腸減壓、糾下水電解質(zhì)紊亂，必要時輸血或血漿。術(shù)后給足量、有效抗菌素控制感染，減少毒素吸收。

3、（1）妊娠早期，經(jīng)保守緩解者可繼續(xù)妊娠。需手術(shù)者應(yīng)先行流產(chǎn)術(shù)，部分患者流產(chǎn)后可自然緩解。（2）經(jīng)保守治療無效，應(yīng)于手術(shù)前及手術(shù)后積極進行保胎治療，以減少流產(chǎn)發(fā)生率。（3）妊娠晚期：增大的子宮常影響手術(shù)進行，需行剖宮取胎后再行腸梗阻矯治術(shù)。第六節(jié)其他急腹癥與妊娠急性膽囊炎膽石癥膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥妊娠期腹部外傷一、急性膽囊炎少見，國外報道發(fā)病率為8‰。70%的膽囊炎合并膽石癥。急性膽囊炎的起病多是由于膽囊結(jié)石的存在，阻塞膽囊管，以致膽囊管膽汁排出不暢，引起膽囊粘膜損傷，并在此基礎(chǔ)上發(fā)生細菌感染。（一）妊娠與急性膽囊炎相互影響

妊娠期在孕激素的作用下，膽道平滑肌松弛，膽汁郁滯，同時受雌激素的影響，膽汁中的膽固醇成分增加，膽鹽分泌減少，有利于膽結(jié)石的開形成?？梢哉f妊娠是膽囊結(jié)石和膽囊炎的誘因。但臨床上妊娠合并急性膽囊炎并不多見，這可能是由于妊娠期雖然有利于膽石的形成，但同時合并感染者少見的緣故。（二）診斷臨床表現(xiàn)與非孕期基本相同。多數(shù)病人表現(xiàn)為中上腹或右上腹陣發(fā)性絞痛，并可向右肩部放散，常伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，一般無寒戰(zhàn)。易在夜間發(fā)作。查體右上腹有壓痛、肌緊張，墨菲氏征陽性。右肋緣下可觸及腫大和觸痛的膽囊，10%~15%的病人有輕度的黃疸。B超檢查膽囊體積增大，囊壁增厚，85%~95%的患者顯示結(jié)石影。孕期不宜用X線及膽囊造影。（三）處理

多數(shù)經(jīng)藥物保守治療有效。保守原則為：飲食控制發(fā)作期間應(yīng)禁食，必要時胃腸減壓，緩解期低脂肪低膽固醇飲食。支持療法補充營養(yǎng)，維持水電平衡。對癥治療給解痙止痛劑，如阿托品、杜冷丁肌注，硝酸甘油片舌下含服，緩解期間給予利膽藥。抗感染選用對胎兒無損害的表霉素、氨芐表霉素、頭孢菌素等。手術(shù)治療保守治療失敗，并發(fā)積膿、穿孔及彌漫性腹膜炎者應(yīng)積極手術(shù)治療。一般認為妊娠早中期手術(shù)對妊娠并無影響，但在妊娠晚期手術(shù)以簡單為宜可行膽囊造瘺，保持引流通暢。二、膽石癥膽汁潴留、膽汁理化性質(zhì)的改變、膽道感染是形成膽石癥的三個主要因素，三者互為因果關(guān)系。膽結(jié)石按其部位分為膽總管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，其臨床表現(xiàn)各具特點，但當并發(fā)感染時其急腹癥表現(xiàn)又具有共同點。

癥狀疼痛多位于上腹部、劍突下，呈刀割樣絞痛，可向右肩胛處放射。病人可伴有高熱、寒戰(zhàn)、和黃疸。查體：1、上腹部壓痛膽囊結(jié)石可表現(xiàn)肌緊張及墨菲氏征陽性；2、而膽總管結(jié)石由于其位置較深，多無腹肌緊張；3、肝內(nèi)膽管結(jié)石可有肝臟扣擊痛，肝臟腫大。4、結(jié)石造成膽總管完全性梗阻并感染時，除以上癥狀外，可迅速出現(xiàn)低血壓，嚴重者病人可出現(xiàn)中毒性休克而死亡。治療同膽囊炎。三、膽道蛔蟲癥

癥狀:陣發(fā)樣”鉆頂樣”疼痛,可發(fā)射到右肩部和背部,常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢厥冷。體征：劍突右下方深度輕壓痛外，一般無反跳痛和肌緊張。輔助檢查：B超檢查可見到膽管內(nèi)有蛔蟲影，靜脈膽道造影可見膽道內(nèi)有條狀充盈缺損。治療：同非孕期。可肌注阿托品或654-2等膽堿能阻滯劑和杜冷丁等解痙鎮(zhèn)痛。口服33%硫酸鎂溶液及左旋咪唑等利膽排蟲。亦可口服中藥（木香、陳皮、郁金、烏梅、川楝子、苦楝根皮、使君子肉、黃芩、生大黃、和玄明粉等）四、急性胰腺炎妊娠合并胰腺炎罕見，它是妊娠期的一個嚴重并發(fā)癥。據(jù)報道，其發(fā)病率為13%~14．3%