肝硬化護(hù)理護(hù)理查房課件

肝硬化的護(hù)理查房王鳳目錄1.病例回顧，護(hù)理查體

2.肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制3.肝硬化的臨床表現(xiàn)

4.肝硬化的治療和護(hù)理措施5.健康教育病史回顧1.一般資料：

27床，丁先忠，男，漢族，63歲，已婚。

2.主訴：嘔血、黑便3天病史回顧3.病史：6天前患者飲3兩白酒后出現(xiàn)上腹部不適，隨機(jī)出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體約200ml，隨送至當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，住院期間反復(fù)出現(xiàn)嘔血，為鮮紅色血液，含大量血凝塊，同時(shí)伴有解黑便，經(jīng)治療出血停止，進(jìn)食少量面條后又出現(xiàn)嘔血及解暗紅色血便，既往有肝硬化病史多年，2002年經(jīng)胃鏡檢查示“食管胃底靜脈曲張”。4.既往史：有肝硬化及出血病史多年，去年發(fā)現(xiàn)血糖升高。病史回顧2.52.7參考范圍白細(xì)胞5.89*10^9/L4.38*10^9/L3.97~9.15*10^9/L紅細(xì)胞2.24*10^12/L2.79*10^12/L4.09~5.74*10^9/L血紅蛋白57g/L74g/L131~172g/L血小板90*10^9/L64*10^9/L100~300*10^9/L中性粒細(xì)胞73.0%81.4%50.0—75.0實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查入院診斷及相關(guān)治療

1.初步診斷：上消化道大出血食管胃底靜脈破裂出血

酒精性肝硬化失代償期

重度失血性貧血脾亢

2.相關(guān)治療：一級護(hù)理、病重，禁食禁水、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、絕對臥床休息；給輸血止血護(hù)胃抑酸補(bǔ)液利尿等治療；記24h尿量。護(hù)理查體生命體征：入院時(shí)T36.2，P82次/分，R19次/分，BP115/64mmHg，

一般情況：神志清楚，查體合作皮膚黏膜：頸,胸.顏面可見蜘蛛痣，雙手未見肝掌護(hù)理查體視診：重度貧血貌，腹平，皮膚鞏膜無黃染，雙下肢不腫。觸診：淺表淋巴結(jié)未及腫大腹軟，上腹部壓痛不適，脾右肋下3cm可及。叩診：移動性濁音陰性聽診：雙肺呼吸音清，未聞及病理性雜音肝硬化定義一(多)種病因肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成肝功能損害、門脈壓增高為主要癥狀的

慢性肝病（組織學(xué)改變）（臨床表現(xiàn)）正常肝臟肝硬化肝硬化肝硬化病因病毒性肝炎酒精中毒日本血吸蟲病藥物或化學(xué)毒物膽汁淤積循環(huán)障礙遺傳和代謝疾病

一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。

肝硬化代償期

肝硬化失代償期臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation肝硬化一、代償期：

1.

乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。

2.營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質(zhì)地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度大

3.肝功：正?；蜉p度異常臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation二、失代償期：

主要為肝功能減退、門靜脈高壓，同時(shí)出現(xiàn)全身癥狀。

（一）肝功能減退

1.

全身癥狀：營養(yǎng)狀態(tài)較差、消瘦乏力、精神不振；嚴(yán)重者臥床不起，皮膚干枯、面色萎黃無光澤（肝病面容）；可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等

。

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

患者因腹水和胃腸積氣終日腹脹難受。

原因：門V高壓胃腸道瘀血水腫

消化吸收障礙

腸道菌群失調(diào)

半數(shù)以上患者有輕度黃疸，少數(shù)有中、

重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2.

消化道癥狀：食欲減退、甚至厭食；進(jìn)食后上腹飽脹不適明顯、惡心、嘔吐；對脂肪和蛋白質(zhì)耐受性差，進(jìn)油膩肉食易引起腹瀉；

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

凝血因子減少

出血：脾功能亢進(jìn)

毛吸血管脆性增加有關(guān)

營養(yǎng)不良

貧血：腸道吸收障礙

胃腸失血

脾功能亢進(jìn)3、出血、貧血4.

內(nèi)分泌紊亂：肝功能減退雌激素增多醛固酮增多抗利尿激素增多垂體－性腺軸垂體－腎上腺軸雄激素減少糖皮質(zhì)激素減少蜘蛛痣、肝掌男性欲降低,睪丸萎縮女月經(jīng)失調(diào),閉經(jīng),不孕少尿,浮腫,腹水水吸收增加色素沉著鈉重吸收增加臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

男性乳房發(fā)育肝掌(liverpalms)蜘蛛痣臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

門V系統(tǒng)阻力增加及門V血流量增多,是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。

三大表現(xiàn)：脾大、側(cè)枝循環(huán)、腹水

其中側(cè)枝循環(huán)對門V高壓癥的診斷有特征性意義

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation

(二)門靜脈高壓

1、脾大

脾因長期淤血而大，多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation2、側(cè)枝循環(huán)建立和開放

門靜脈壓力增高>200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門-體側(cè)支循環(huán)建立.

食管、胃底V曲張

腹壁靜脈曲張

痔靜脈曲張

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation1．門V—胃冠狀V—胃底、食管下段V—奇V—上腔V

常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀。2．門V—附臍V—臍周V叢—

胸腹壁V胸廓V—上腔V

腹壁淺V腹壁下V—下腔V3．門V—腸系膜下V—

直腸上V—直腸V叢—

直腸中下V—下腔V

臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation3、腹水

肝硬化最突出的表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。

表現(xiàn)：蛙腹、臍疝、呼吸困難、肝性胸水臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation腹水形成機(jī)制：水、鈉潴留，與下列腹腔局部因素和全身因素有關(guān)：

門V壓力增高>300mm水柱、靜水壓增高

低蛋白血癥<30g/L

淋巴液形成增加

繼發(fā)性醛固酮增加

抗利尿激素增加

有效循環(huán)血量不足，腎血流量減少，

排鈉、排尿量減少臨床表現(xiàn)Clinicalpresentation并發(fā)癥功能性腎衰竭原發(fā)性肝癌肝性腦病感染門靜脈血栓形成肝肺綜合征電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂上消化道出血并發(fā)癥

1.上消化道出血：最常見的并發(fā)癥表現(xiàn)：突然出現(xiàn)嘔血、黑便可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病原因：食管下段或胃底靜脈曲張破裂

并發(fā)癥

2.肝性腦?。簽樽顕?yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因

表現(xiàn)：性格行為失常、昏睡甚至昏迷。

原因：肝硬化肝臟解毒功能減退毒性物質(zhì)不能清除毒性物質(zhì)解毒進(jìn)入體循環(huán)透過血腦屏障大腦功能紊亂側(cè)支循環(huán)建立并發(fā)癥

3.感染：

表現(xiàn)：肺炎、膽道感染、自發(fā)性腹膜炎（發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水持續(xù)不減）等

原因：病人抵抗力低下、門腔靜脈開放等因素4.肝腎綜合癥（功能性腎衰竭）：表現(xiàn)：自發(fā)性少尿、無尿、低尿鈉、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥。并發(fā)癥

5.原發(fā)性肝癌表現(xiàn)：肝臟進(jìn)行性腫大、血性腹水、肝區(qū)疼痛等。6.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂低鈉：與攝入不足、利尿、放腹水。低鉀、低氯與代堿：與攝入不足、嘔吐、腹瀉、利尿及醛固酮增多有關(guān)并發(fā)癥

7.肝肺綜合征表現(xiàn)：低氧血癥、呼吸困難內(nèi)源性擴(kuò)血管物質(zhì)增加肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張胸腹水壓迫通氣/血流比例失調(diào)

呼吸困難并發(fā)癥

8、門靜脈血栓形成

表現(xiàn)：腹脹、劇烈腹痛、嘔吐、便血、休克、脾臟迅速增大、腹水加速形成，且常誘發(fā)肝性腦病。并發(fā)癥

肝硬化的治療代償期：針對病因，加強(qiáng)一般治療，緩解病情，延長代償期和保持勞動力。失代償期：對癥治療，改善肝功能，處理并發(fā)癥肝硬化的治療1、藥物止血（1）.血管加壓素（2）.生長抑素2、三槍而囊管壓迫止血3、內(nèi)徑直視下止血4、限制水、鈉的攝入5、抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，有利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導(dǎo)的止血過程。6、手術(shù)治療肝硬化的護(hù)理診斷

1、體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)

2、營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。3、活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

肝硬化的護(hù)理診斷4、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。5、焦慮：與擔(dān)心預(yù)后和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)6、有體液不足的危險(xiǎn)：與使用利尿劑，大量放腹水，出血，嘔吐、厭食有關(guān)8、知識缺乏9、有感染的危險(xiǎn)

肝硬化的護(hù)理措施——體液過多護(hù)理措施：

1.體位：平臥位有利于增加肝腎血流量，囑病人臥床休息。2.避免使腹內(nèi)壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進(jìn)水量限制在1000ml/d4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿注意維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。

5.腹腔穿刺放腹水的護(hù)理

6.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質(zhì)、生命體征，測量腹圍和體重，準(zhǔn)確記錄出入量。

肝硬化的護(hù)理措施——營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施：1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴(yán)禁煙酒。2.限制鈉水的攝入，每日進(jìn)水量限制在1000ml左右；如有低鈉血癥，則限制在500ml以內(nèi)，3.肝功能嚴(yán)重?fù)p害或肝性腦病先兆者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。病情好轉(zhuǎn)后，逐漸恢復(fù)攝入蛋白質(zhì)，以植物蛋白質(zhì)為主。4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強(qiáng)支持治療。必要時(shí)遵醫(yī)囑給以靜脈補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)。5..多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預(yù)防低血鉀。肝硬化的護(hù)理措施——焦慮

1.加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)病人訴說自身感受和內(nèi)心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。

2.指導(dǎo)家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。

3.對表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外肝硬化的護(hù)理措施——有感染的危險(xiǎn)1、做好引流口的清潔護(hù)理，妥善固定，保持引流管的通暢2、做好生活護(hù)理：保持床單位及衣服的清潔干燥。3、適當(dāng)活動，翻翻身拍拍背，防止肺部感染4、加強(qiáng)營養(yǎng)支持健康教育1.疾病知識指導(dǎo)2.休息指導(dǎo)3.飲食指導(dǎo)4.皮膚的保護(hù)5.用藥指導(dǎo)6.照顧者的指導(dǎo)7.心理指導(dǎo)護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。