血脂異常防治指南課件

中國成人血脂異常防治指南1我國血脂現(xiàn)狀我國成人血清總膽固醇（TC）平均為4.50mmol/L，高膽固醇血癥的患病率4.9%；甘油三酯（TG）平均為1.38mmol/L，高TG血癥的患病率13.1%

；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）平均為1.19mmol/L，低HDL-C血癥的

患病率33.9%中國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%，較2002年呈大幅度上升人群血清膽固醇水平的升高將導致2010年-2030年期間我國心血管病事件約增加920萬我國兒童青少年高膽固醇血癥患病率也有明顯升高，預示未來中國成人血脂異?；疾〖跋嚓P疾病負擔將繼續(xù)加重※我國血脂異常的防治工作亟待加強！2由國家心血管病中心、中華醫(yī)學會心血管病學分會、中華醫(yī)學會糖尿病學分會、中華醫(yī)學會內分泌學分會以及中華醫(yī)學會檢驗醫(yī)學分會組成血脂指南修訂聯(lián)合委員會共同完成中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）于2016年10月24日正式頒布。中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）發(fā)表3目錄CONTENTS血脂與脂蛋白Part1血脂檢查項目Part2血脂合適水平和異常切點Part3血脂異常分類Part4血脂異常篩查Part5總體心血管危險評估Part6血脂異常治療原則Part7治療性生活方式改變Part8調脂藥物治療Part9特殊人群血脂異常的管理Part104血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯（TG）和類脂（如磷脂）等的總稱。血脂載脂蛋白乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白（a）非高密度脂蛋白膽固醇（非-HDL-C）血脂與脂蛋白5基本項目TC（總膽固醇）

TG（甘油三酯）

LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）其他項目ApoA1（載脂蛋白A1）ApoB（載脂蛋白B）Lp（a）[脂蛋白（a）]血脂檢測項目6基本項目血液中各種脂蛋白所含膽固醇之總和重度升高時，?？砂榘l(fā)急性胰腺炎LDL-C是ASCVD危險性的最佳評估指標HDL-C水平與ASCVD發(fā)病危險呈負相關血脂檢測項目7其他項目132ApoB臨床意義與LDL-C相似，與LDL-C同時測定有利于臨床判斷。正常水平多在0.8-1.1g/L范圍內Lp（a）主要與遺傳有關。通常高于300mg/L水平患冠心病的危險性明顯增高。被認為是ASCVD的獨立危險因素ApoA1臨床意義與HDL-C大體相似。正常水平在1.2-1.6g/L范圍內，女性略高于男性血脂檢測項目8分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍＜5.18(200l)＜3.37(130)≥1.04(40)＜1.70(150)邊緣升高5.18～(200-239)3.37～4.12

(130-159)1.70～2.25

(150-199)升高≥6.22(240)≥4.14(160)≥1.55(60)≥2.26(200)降低＜1.04(40)分層TCLDL-CHDL-C非-HDL-CTG理想水平＜2.6（100）＜3.4（130）合適水平＜5.2（200）＜3.4（130）＜4.1（160）＜1.7（150）邊緣升高≥5.2（200）且

＜6.2（240）≥3.4（130）且

＜4.1（160）≥4.1（160）且

＜4.9（190）≥1.7（150）且

＜2.3（200）升高≥6.2（240）≥4.1（160）≥4.9（190）≥2.3（200）降低＜1.0（40）2007版指南-血脂水平分層標準[mmol/L(mg/dl)]2016版指南-中國ASCVD一級預防人群血脂合適水平和異常分層標準血脂合適水平和異常切點9臨床分類TCTGHDL-C相當于WHO表型高膽固醇血癥增高II

a高TG血癥增高IV、I混合型高脂血癥增高增高IIb、III、IV、V低HDL-C血癥降低*世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了高脂蛋白血癥分型（共分6型）：I，IIa，IIb，III，IV和V型。血脂異常分類最簡單的有病因分類和臨床分類兩種，最實用的是臨床分類。血脂異常分類10早期檢出血脂異常個體，監(jiān)測其血脂水平變化，是有效實施ASCVD防治措施的重要基礎建議20~40歲成年人至少每5年測量1次血脂（包括TC、LDL-C、HDL-C和TG）；建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年檢測血脂ASCVD患者及其高危人群，應每3~6個月測定1次血脂。因ASCVD住院患者，應在入院時或入院24h內檢測血脂早期篩查成年人篩查ASCVD患者篩查血脂異常篩查11（1）有ASCVD病史者（2）存在多項ASCVD危險因素（如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙）的人群（3）有早發(fā)性心血管病家族史者（指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血癥患者（4）皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者。血脂檢查的重點對象為:血脂異常篩查12要點提示：依據(jù)ASCVD發(fā)病危險采取不同強度干預措施是血脂異常防治的核心策略?？傮w心血管危險評估是血脂異常治療決策的基礎；總體心血管危險評估應按推薦的流程進行；對年齡低于55歲人群應關注心血管病余生危險?？傮w心血管危險評估13增加了對10年ASCVD總體發(fā)病風險為中危且年齡＜55歲的人群進行ASCVD余生危險評估的建議，以利于早期識別ASCVD余生危險為高危的個體，并進行積極干預提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性卒中）發(fā)病危險來反映血脂異常及其他心血管病主要危險因素的綜合致病危險。NegativePositive2016版血脂指南2007版血脂指南總體心血管危險評估14符合下列任意條件者，可直接列為高?；驑O高危人群極高危：ASCVD患者高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L

（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC

＜7.22mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險危險因素個數(shù)*血清膽固醇水平分層（mmol/L）3.1≤TC＜4.1（或）

1.8≤LDL-C＜2.64.1≤TC＜5.2（或）

2.6≤LDL-C＜3.45.2≤TC＜7.2（或）

3.4≤LDL-C＜4.9無高血壓0～1個

2個

3個低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）

有高血壓0個

1個

2個

3個低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）低危（＜5%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）中危（5%～9%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）高危（≥10%）具有以下任意2項及以上危險因素者，定義為高危：○收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg○B(yǎng)MI≥28kg/㎡○非-HDL-C≥5.2mmol/L○吸煙○HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dl)ASCVD10年發(fā)病危險為中危且年齡小于55歲者，評估余生危險注：*：包括吸煙、低HDL-C及男性≥45歲或女性≥55歲。慢性腎病患者的危險評估及治療請參見特殊人群血脂異常的治療。2016版血脂指南15干預靶點目標值設定血脂異常尤其是LDL-C升高是導致ASCVD發(fā)生、發(fā)展的關鍵因素。推薦以LDL-C為首要干預靶點（I類推薦，A級證據(jù)）非-HDL-C可作為次要干預靶點（Ⅱa

類推薦，B級證據(jù)）調脂治療需要設定目標值（I類推薦，C級證據(jù)）若取消調脂目標值則會嚴重影響患者服用調脂藥的依從性。從調脂治療獲益的角度來說，長期堅持治療最為重要。血脂異常治療原則16調脂達標值：凡臨床上診斷為ASCVD（包括急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等）患者均屬極高危人群。而在非ASCVD人群中，則需根據(jù)膽固醇水平和危險因素的嚴重程度及其數(shù)目多少，進行危險評估，將其分為高危、中?；虻臀?，由個體心血管病發(fā)病危險程度決定需要降低LDL-C的目標值。不同危險人群需要達到的LDL-C/非-HDL-C目標值有很大不同（見下表，I類推薦，B級證據(jù)）。血脂異常治療原則17調脂達標值解讀：

極高?；颊叨x為所有ASCVD患者，目標值為LDL-C≤1.8mmol/L。如果由于基線值較高，就盡量降50%

。

高危患者的定義糖尿病患者ANDLDL-C≥1.8mmol/LAND年齡≥40歲高血壓患者ANDLDL-C≥2.6mmol/LAND2個危險因素高血壓患者AND3個危險因素高?；颊叩哪繕酥凳荓DL-C≤2.6mmol/L中低?；颊吣繕酥凳荓DL-C≤3.4mmol/L。

血脂異常治療原則18TGHDL-C對于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主張控制飲食和改善生活方式。是風險評估參數(shù)，而非藥物干預靶點。其他血脂異常的干預TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時，首選非藥物干預措施，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒。TG水平輕、中度升高[2.3～5.6mmol/L(200-500mg/dl)]，為了防控ASCVD危險，雖然以降低LDL-C水平為主要目標，但同時應強調非-HDL-C需達到基本目標值。嚴重高TG血癥患者，即空腹TG≥5.7mmol/L（500mg/dl）首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物。血脂異常治療原則19治療過程的監(jiān)測飲食與非藥物治療者（復查：血脂水平）服用調脂藥物者（復查：血脂水平、轉氨酶、肌酸激酶）開始3-6個月復查一次達標后6-12個月復查一次長期達標每年復查一次首次服藥6周內復查一次達標且無不良反應6-12個月復查一次未達標且無不良反應3-6個月復查一次調整調脂藥種類或劑量6周內復查一次血脂異常治療原則20要點提示：臨床上應根據(jù)個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物調脂治療。將降低LDL-C水平作為防控ASCVD危險的首要干預靶點，非-HDL-C可作為次要干預靶點。調脂治療需設定目標值：極高危者LDL-C<1.8mmol/L；高危者LDL-C<2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C<3.4mmol/L。LDL-C基線值較高不能達目標值者，LDL-C至少降低50%。極高?；颊週DL-C基線在目標值以內者，LDL-C仍應降低30%左右。臨床調脂達標，首選他汀類調脂藥物，起始宜應用中等強度他汀，根據(jù)個體調脂療效和耐受情況，適當調整劑量，若膽固醇水平不能達標，與其他調脂藥物聯(lián)合使用。血脂異常治療原則21治療性生活方式改變22（1）他汀類他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石；推薦將中等強度的他汀作為中國血脂異常人群的常用藥物；他汀不耐受或膽固醇水平不達標者或嚴重混合型高脂血癥者應考慮調脂藥物的聯(lián)合應用；注意觀察調脂藥物的不良反應。調脂藥物治療23兼具卓越療效與優(yōu)秀安全性的新他汀匹伐他汀降脂效果24兼具卓越療效與優(yōu)秀安全性的新他汀匹伐他汀的代謝途徑：2%通過腎臟排泄十二指腸主要糞便排泄匹伐他汀膽汁排泄再吸收腎臟反復腸肝循環(huán)SLCO1B1SLCO1B1：轉運蛋白有機陰離子轉運多肽1B1UGT：UDP尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶25匹伐他?。撼Ｓ脛┝?mg即可降低LDL-c40%以上；WengTC,etal.JClinPharmTher.2010;35:139-151MukhtarRY,etAl.IntJClinPract.2015;59(2):239-2522016ESC/EASGuidelinesfortheManagementofDyslipidaemias匹伐他汀有效降低LDL-C水平26兼具卓越療效與優(yōu)秀安全性的新他汀匹伐他汀極少經(jīng)CYP代謝，藥物相互作用?。骸鵆YP：細胞色素P450（藥物代射酶）肝臟

代謝物

競合藥物A藥物B匹伐他汀CYP藥物A極少經(jīng)CYP代謝27兼具卓越療效與優(yōu)秀安全性的新他汀匹伐他汀起始劑量即可強效降低LDL-C達40%：患者類型：高脂血癥患者使用藥物：匹伐他汀2mg/天患者類型：家族性高膽固醇患者

使用藥物：匹伐他汀2mg/天開始，8周后增加至4mg/天28（2）膽固醇吸收抑制劑依折麥布能有效抑制腸道內膽固醇的吸收。IMPROVEIT研究表明ACS患者在辛伐他汀基礎上加用依折麥布能夠進一步降低心血管事件。SHARP研究顯示依折麥布和辛伐他汀聯(lián)合治療對改善慢性腎臟疾病患者的心血管疾病預后具有良好作用。依折麥布推薦劑量為10mg/d，其安全性和耐受性良好，不良反應輕微且多為一過性，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉氨酶增高和肌痛等副作用，禁用于妊娠期和哺乳期。調脂藥物治療29（3）新型調脂藥物——PCSK9通過抑制肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，阻止LDL受體降解，促進LDL-C的清除。研究結果顯示PCSK9抑制劑無論單獨應用或與他汀類藥物聯(lián)合應用均明顯降低血清LDL-C水平，同時可改善其他血脂指標，包括HDL-C，Lp（a）等。調脂藥物治療30（4）調脂藥物的聯(lián)合應用調脂藥物治療他汀與依折麥布聯(lián)合應用兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產(chǎn)生良好協(xié)同作用。研究表明ASCVD極高?；颊呒癈KD患者采用他汀與依折麥布聯(lián)用可降低心血管事件。他汀與貝特聯(lián)合應用兩者聯(lián)用能更有效降低LDL-C和TG水平及升高HDL-C水平，降低sLDL-C。合用時發(fā)生不良反應的機會增多，因此聯(lián)用時安全性應高度重視。他汀與PCSK9抑制劑聯(lián)合應用

FH尤其是HoFH患者，經(jīng)生活方式加最大劑量調脂藥物（如他汀+依折麥布）治療，LDL-C水平仍>2.6mmol/L的ASCVD患者，加用PCSK9抑制劑，組成不同作用機制調脂藥物的三聯(lián)應用。31解讀：新版指南的核心是：中等強度他汀起始治療作為基石，不達標聯(lián)合依折麥布。他汀「6規(guī)則」，即劑量倍增，只能產(chǎn)生6%的降幅增加，所以說他汀初始劑量的量效比最好，后面再增加劑量產(chǎn)生的效果也有限。用好中等強度的他汀，在此基礎上聯(lián)合依折麥布，這樣的推薦，比起今年ESC血脂指南，聯(lián)合的時機要更早了。這也是平衡了強化降低LDL-C的理念與現(xiàn)實安全性的一個舉措。

調脂藥物治療32絕大多數(shù)人對他汀的耐受性良好，其不良反應多見于接受大劑量他汀治療者肝功能異常：主要表現(xiàn)為轉氨酶升高，發(fā)生率約0.5%~3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉移酶（alanineaminotransferase，ALT）和（或）天（門）冬氨酸氨基轉移酶（aspartateaminotransferase，AST）升高達正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。對于轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經(jīng)此處理后轉氨酶可恢復正常。失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證。調脂藥物治療33調脂藥物治療01他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解?；颊哂屑∪獠贿m和（或）無力，且連續(xù)檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類劑量或停藥。02長期服用他汀有增加新發(fā)糖尿病的危險，發(fā)生率約10%-12%，屬他汀類效應。他汀類對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應癥者都應堅持服用此類藥物03他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發(fā)生概率不高。薈萃分析結果顯示他汀對腎功能無不良影響。他汀類藥物的其他不良反應還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。34兼具卓越療效與優(yōu)秀安全性的新他汀匹伐他汀對糖代謝的影響35匹伐他汀組和對照組的糖尿病發(fā)病率分別為163和186例/每1000人/每年，匹伐他汀組比單純生活方式干預進展至糖尿病的風險減少18%（OR:0.82,95%Cl:0.68-0.99;p=0.041），因此匹伐他汀不增加新發(fā)糖尿病風險。來自日本的J-PREDICT研究發(fā)布了一項針對1269名糖耐量異常患者的研究結果：TsutomuYetal,DiabetolInt2011(2):134–14036兼具卓越療效與優(yōu)秀安全性的新他汀匹伐他汀對糖尿病患者的HbA1c影響很?。篐bA1C%(mean±SD)7.28±1.477.20±1.407.12±1.317.04±1.287.00±1.36變化量(mean±SD-0.08±1.00-0.16±1.16-0.24±1.20-0.28±1.38T.Teramotoetal,ExpertOpin.Pharmacother.2010;11(5):817-2837兼具卓越療效與優(yōu)秀安全性的新他汀匹伐他汀對HbA1c影響?。簃ean±S.D.**：p<0.01,與基線比較5.425.395.755.685.525.585.4(％)0baseline16weeks±1.06±1.01±0.80±0.91±0.53±0.52****Pitava（2mg/d）Atorva(10mg/d)Resuva(2.5mg/d)(n=93)(n=96)(n=96)HbA1c在PATROL研究中，對于高脂血癥患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以導致HbA1c升高，而服用匹伐他汀則對HbA1c沒有影響。SakuK,ZhangB,NodaK;PATROLTrialInvestigator