高血壓小講課演示文稿

高血壓小講課演示文稿當(dāng)前第1頁\共有48頁\編于星期五\14點目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療當(dāng)前第2頁\共有48頁\編于星期五\14點高血壓定義

高血壓是指以動脈收縮壓和/或舒張壓增高,常伴有心,腦,腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變?yōu)樘囟ㄒ饬x的全身性疾病.當(dāng)前第3頁\共有48頁\編于星期五\14點血壓水平的定義和分類（2004年）

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥901級高血壓(輕度)140-15990-992級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

注:當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時,應(yīng)該取較高的級別分類單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為3級將120-139/80-89mmHg列為正常高值是根據(jù)我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析的結(jié)果。血壓處在此范圍內(nèi)者，應(yīng)認(rèn)真改變生活方式，及早預(yù)防，以免發(fā)展為高血壓。當(dāng)前第4頁\共有48頁\編于星期五\14點目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療當(dāng)前第5頁\共有48頁\編于星期五\14點血壓與心血管病危險高血壓的危險分層一、血壓水平二、還要考慮：（1）有無其它危險因素（2）有無靶器官損害（3）有無并存的臨床情況如心、腦、腎臟病變及糖尿病三、根據(jù)我國高血壓人群的危險度分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行危險分層和確定治療方案當(dāng)前第6頁\共有48頁\編于星期五\14點用于危險性分層的危險因素心血管病的危險因素收縮壓和舒張壓水平(1-3級)男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/l(220mg/dl)或LDL-C>3.3mmol/l(130mg/dl)

或HDL-C<1.0mmol/l(40mg/dl)早發(fā)心血管病家族史一級親屬，發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖：WC男性≥85cm；女性≥80cm

或肥胖：BMI≥28kg/m2C反應(yīng)蛋白≥1mg/dlTC:總膽固醇LDL-C:低密度脂蛋白HDL-C:高密度脂蛋白BMI:體重指數(shù)WC:腰圍當(dāng)前第7頁\共有48頁\編于星期五\14點用于危險性分層的危險因素靶器官損害（TOD）左心室肥厚（心電圖sokolow-Lyons>38mm,cormell>2440mm×mms)、超聲心動圖：LVMI或X線）超聲顯示有動脈壁增厚（頸動脈超聲IMT≥0.9mm）或動脈粥樣硬化性斑塊血清肌酐輕度升高

男性115-133μmol/L(1.3-1.5mg/dl)

女性107-124μmol/L（1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿

30-300mg/24h;白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g(2.5mg/mol)女性≥31mg/g(3.5mg/mmol)LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：內(nèi)膜中層厚度當(dāng)前第8頁\共有48頁\編于星期五\14點并存的臨床情況（ACC）腦血管疾病

缺血性卒中腦出血史短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）史心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭外周血管疾病主動脈夾層癥狀性動脈疾病腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐）男性>133μmol/L（1.5mg/dl);女性>124μmol/L(1.4mg/dl)蛋白尿（>300mg/24h)腎功能衰竭（血肌酐）>177μmol/L或2.0mg/dL）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/l(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)當(dāng)前第9頁\共有48頁\編于星期五\14點危險水平分層

血壓（mmHg）其它危險因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險因素低危中危高危II1-2個危險因素中危中危很高危III≥3個危險因素或靶器官損害高危高危很高?；蛱悄虿V并存臨床情況很高危很高危很高危注：此表仍用1999年指南，量化后估計預(yù)后應(yīng)根據(jù)我國隊列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，若按低危病人<15%、中危人15-20%、高危病人20-30%、很高危病人>30%，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)，將估計我國人群的危險，尚待對上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評議，以最終確定適合我國的低、中、高危標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第10頁\共有48頁\編于星期五\14點

高血壓病的危害當(dāng)前第11頁\共有48頁\編于星期五\14點

心臟疾病

心肌梗死

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭當(dāng)前第12頁\共有48頁\編于星期五\14點

腦血管疾病

缺血性腦卒中

腦出血短暫性腦缺血發(fā)（TIA)當(dāng)前第13頁\共有48頁\編于星期五\14點

外周血管疾病主動脈夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病間歇性跛行當(dāng)前第14頁\共有48頁\編于星期五\14點診斷性評估評估包括三方面：1）確定血壓值及其它心血管危險因素2）高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓）3）靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況當(dāng)前第15頁\共有48頁\編于星期五\14點診斷性評估依據(jù)

家族史和臨床病史重點了解高血壓、糖尿病、血脂紊亂、冠心病、卒中及腎病歷史，可能存在的繼發(fā)性高血壓、危險因素、靶器官損傷的癥狀和既往藥物治療體格檢查正確測量雙上肢血壓、體重指數(shù)、腰圍；檢查眼底，觀察有無柯姓面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫；聽診頸動脈、胸主動脈、腹部主動脈及股動脈有無雜音；甲狀腺觸診；全面地心肺檢查；檢查腹部有無腎臟擴(kuò)大、腫塊；檢查四肢動脈搏動；神經(jīng)系統(tǒng)檢查當(dāng)前第16頁\共有48頁\編于星期五\14點診斷性評估依據(jù)實驗室檢查常規(guī) 尿常規(guī)：比重、尿蛋白、糖和尿沉淀鏡檢 血生化（空腹血糖、血膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、血鉀、尿酸和血肌酐｝血紅蛋白和血細(xì)胞壓積 心電圖需要時進(jìn)一步檢查：超聲心電圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖、C反應(yīng)蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、眼底檢查和胸片

選擇 血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標(biāo)當(dāng)前第17頁\共有48頁\編于星期五\14點目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療當(dāng)前第18頁\共有48頁\編于星期五\14點診所血壓測量規(guī)范至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量四肢血壓；必要時加測立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計或符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的電子血壓計和大小合適的袖帶當(dāng)前第19頁\共有48頁\編于星期五\14點診所血壓測量規(guī)范測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄當(dāng)前第20頁\共有48頁\編于星期五\14點動態(tài)血壓使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS和AAMI）的監(jiān)測儀；測量:重復(fù)測量時應(yīng)使用同一記錄器要求:1).晝間(6:00—22:00)至少每15分鐘、夜間

(22:00—6:00)每30分鐘記錄一次.2).24小時記錄讀數(shù)必須達(dá)到應(yīng)得讀數(shù)的80%以上,即64次以上(晝間52次,夜間12次).3).有時也可采用晝間每小時記錄二次,夜間每小時記錄一次.當(dāng)前第21頁\共有48頁\編于星期五\14點動態(tài)血壓國內(nèi)正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：

24小時平均值<130/80mmHg

白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg注：正常情況下，夜間血壓值比白晝血壓均值低10%-20%當(dāng)前第22頁\共有48頁\編于星期五\14點

控制動態(tài)血壓的意義當(dāng)前第23頁\共有48頁\編于星期五\14點當(dāng)前抗高血壓治療策略基于對診所血壓的控制

事件減少率T=治療C=對照TCTCTCTC1402555026024036374585338271041794809研究對象數(shù)目020040060080010001200

卒中39％

冠心病16％血管性死亡21％其他死亡

2％非致死事件致死事件

MacMahon,Rodgers,JHypertens1994;12(Suppl10):S5;Rodgers,Macmahon.BMJ1996;313:147.當(dāng)前第24頁\共有48頁\編于星期五\14點平均血壓變化-20-15-10-50時間(h)0700110015001900230003000700(mmHg)藥物A藥物B診所血壓常規(guī)測量時間動態(tài)血壓給藥血壓的“點”

與“全景”：診所血壓與動態(tài)血壓NeutelJM,BloodPressureMonitoring2001,6:9-16.當(dāng)前第25頁\共有48頁\編于星期五\14點PIUMA研究與控制動態(tài)血壓

的意義RiskofCardiovascularDiseaseinRelationtoAchievedOfficeandAmbulatoryBloodPressureControlinTreatedHypertensiveSubjects.VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.ThePIUMAStudyProgettoIpertensioneUmbriaMonitoraggioAmbulatoriale在經(jīng)治療的高血壓患者中控制診所血壓和動態(tài)血壓與心血管疾病危險的關(guān)系當(dāng)前第26頁\共有48頁\編于星期五\14點PIUMA研究設(shè)計及其試圖回答的兩大問題1.動態(tài)血壓與診所血壓相比，何者對治療后患者的心血管事件

更具預(yù)測意義？

2.除單純控制診所血壓外，控制動態(tài)血壓能否帶來臨床益處？問題動態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)診所血壓標(biāo)準(zhǔn)37.3%有效控制（<140/90mmHg）62.7%未控制26.6%有效控制（<135/85mmHg）73.4%未控制

心血管事件發(fā)生率

心血管事件發(fā)生率3.7年790例原發(fā)性高血壓患者

以動態(tài)血壓值作為診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前第27頁\共有48頁\編于星期五\14點VerdecchiaP,etal.JournalofAmericanCollegeofCardiology2002;39:878.PIUMA研究結(jié)果提示：控制動態(tài)血壓

意義重大p=0.12p=0.0026n=790每100患者年心血管事件發(fā)生率抗高血壓治療后（<140/90mmHg）（<135/85mmHg)回答24小時動態(tài)血壓比診所血壓更有效地預(yù)測心血管事件的預(yù)后在控制診所血壓之外，控制24小時動態(tài)血壓可降低患者的心血管事件當(dāng)前第28頁\共有48頁\編于星期五\14點Manciaetal,1997.SAMPLE研究血壓變化與LVMI的關(guān)

聯(lián)系數(shù)

診所血壓(n=158)24h平均壓(n=158)00.10.40.30.2收縮壓舒張壓（1年治療后）動態(tài)血壓的變化與LVMI

（左心室肥厚指數(shù)）有更好的相關(guān)性動態(tài)血壓可更好地預(yù)測靶器官損害p<0.01P＝NS當(dāng)前第29頁\共有48頁\編于星期五\14點目錄高血壓的定義與分類高血壓與心血管疾病診所血壓與動態(tài)血壓的區(qū)別高血壓的治療當(dāng)前第30頁\共有48頁\編于星期五\14點血壓每升高20/10mmHg心血管死亡風(fēng)險加倍**個體年齡40-69歲,最低血壓BP115/75mmHg.LewingtonSetal.Lancet.2002;360:1903-1913.心血管

死亡風(fēng)險收縮壓/舒張壓(mmHg)012345678115/75135/85155/95175/105當(dāng)前第31頁\共有48頁\編于星期五\14點

高血壓的治療降壓治療的目的降低血壓預(yù)防并發(fā)癥(致死和致殘的心腦血管并發(fā)癥)提高生活質(zhì)量KannelWB.EurHeartJ.1992;13(supplG):34–42.當(dāng)前第32頁\共有48頁\編于星期五\14點高血壓的治療遠(yuǎn)期治療目標(biāo)：最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險血壓目標(biāo)：收縮壓、舒張壓<140/90mmHg;

老年患者的收縮壓<150mmHg；糖尿病或腎病血壓<130/80mmHg當(dāng)前第33頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓治療的策略對高血壓患者臨床評價后，首先進(jìn)行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施制定降壓藥治療計劃，確定血壓控制目標(biāo)值很高危、高危患者：開始藥物治療中危：觀察數(shù)周，如果血壓仍然升高開始藥物治療低危：觀察數(shù)月，如果血壓仍然升高開始藥物治療治療隨訪，調(diào)整治療方案當(dāng)前第34頁\共有48頁\編于星期五\14點非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽每人每日<6克減少脂肪占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙當(dāng)前第35頁\共有48頁\編于星期五\14點高血壓的藥物治療治療目標(biāo):

通過降壓治療使高血壓患者的血壓達(dá)到目標(biāo)水平，以期降低心血管病、腦卒中和腎臟死亡和患病率當(dāng)前第36頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物治療原則從低劑量開始治療，逐步遞增劑量為了有效防止靶器官損害，最好使用長效降壓藥，每日給藥1-2次可以采用兩種或兩種以上合理的聯(lián)合治療方案。2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需要降壓藥聯(lián)合治療當(dāng)前第37頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物的種類1.利尿劑2.鈣拮抗劑3.β-阻滯劑4.ACE抑制劑5.血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)6.α-阻滯劑當(dāng)前第38頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物的種類利尿劑

適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭禁用： 痛風(fēng)限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠小劑量可避免低血鉀,糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。當(dāng)前第39頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物的種類?－阻滯劑

適應(yīng)癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，周圍血管病

II-III度心臟傳導(dǎo)障礙限制： １型糖尿病，重體力勞動者當(dāng)前第40頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物的種類鈣拮抗劑(CCB)

適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，

老年高血壓，收縮期高血壓，

穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病，禁用： 妊娠限制： 非二氫吡啶類－心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭

短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI

(以上不適用于長效二氫吡啶類）當(dāng)前第41頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物的種類a－阻滯劑

適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，

前列腺肥大，限制： 體位性低血壓當(dāng)前第42頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物的種類血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

適應(yīng)癥：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,雙側(cè)腎動脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀當(dāng)前第43頁\共有48頁\編于星期五\14點降壓藥物的種類血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)

適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，尤其可用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。當(dāng)前第44頁\共有48頁\編于星期五