乳房整形知情同意書

乳房整形知情同意書根據《醫(yī)療美容服務管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對就醫(yī)者實施治療前，必須向就醫(yī)者本人或其監(jiān)護人書面告知治療的相關事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意?，F依法告之如下：一、禁忌證嚴重精神異常、嚴重心理障礙、嚴重心、肺、腎功能不全、身體存在感染病灶、嚴重血液病、手術部位感染等。二、醫(yī)療風險（-）一般風險：1醫(yī)療美容手術帶有一定的風險性和不可預料性，可能會出現某些并發(fā)癥，若出現上述情況，請就醫(yī)者及時就醫(yī)以便得到有效治療。2受醫(yī)學技術發(fā)展水平所限，目前的醫(yī)療美容手術尚無法滿足人們的所有要求；另外，由于各人的審美觀點不同，有時在手術非常成功的情況下，患者仍可能認為效果不理想，故請就醫(yī)者在手術前與醫(yī)師進行充分的溝通，對醫(yī)療美容手術的美容效果保持清醒的認識，以避免此類不愉快事件發(fā)生。3術后手術部位仍會留有瘢痕，瘢痕反應的大小與患者本人的體質有關，多數患者的瘢痕會在一年左右消退，但極個別患者有出現嚴重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的風險，且難以消退。4術后腫脹時間常較長（輕者1-6個月，重者一年以上）。因就醫(yī)者年齡、體質、手術部位不同而異。5使用組織代用品，有發(fā)生排異反應的風險，許多情況尚難以預料，若發(fā)現異常應及時就醫(yī)處理。此系就醫(yī)者個體體質所致，就醫(yī)者應對此事先理解。組織代用品產地：材料：品牌：其他：（二）特殊風險：I假體植入法隆乳術：（1）有術中術后出血較多，血腫形成的風險，必要時需手術清除血腫。（2）乳房導管內可能藏有細菌，有感染的風險，一旦發(fā)生，則可能造成手術失敗，需取出假體。（3）術后乳房假體周圍會產生纖維囊，若纖維囊攣縮，會使乳房假體起皺、變硬，甚至出現疼痛等不適感，嚴重者可伴單側或雙側乳房變形。（4）術后形態(tài)可能不完美，有出現位置和體積輕度不對稱的風險：假體?？杀挥|摸到，手感較硬；隆乳術不能糾正較明顯的乳房下垂。（5）假體并非永久性植入體，可能破裂、外露或引起機體的排異反應；一旦破裂或外露，需及時取出假體，同期或延期換置假體；注水型假體有產生震水聲可能。（6）少數患者有暫時或永久性乳頭乳基部感覺過敏、減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起的風險。（7）采用乳暈切口，有破壞乳腺導管、乳腺組織而影響泌乳的風險，以及乳暈、乳頭變形的可能。2巨乳縮小術和乳房懸吊術：（1）有術中術、后出血較多，血腫形成的風險，必要時需手術清除血腫。（2）術后會留有較多切口瘢痕。乳頭、乳暈或皮膚有壞死的風險，必要時需行乳頭、乳暈再造。（3）乳房導管內可能藏有細菌，有感染的風險，一旦發(fā)生，會影響傷口愈合，嚴重時需切開引流。（4）手術后形態(tài)可能不夠完美：可能出現單側或雙側外形偏差或兩側不對稱。（5）感覺異常：乳頭乳暈部感覺過敏，減退或消失，乳頭下垂，勃起差或不能勃起。（6）因手術會破壞乳腺和乳腺導管，術后會影響泌乳，甚至無哺乳功能。3脂肪移植或脂肪注射法隆乳術：（1）有術后出血的風險，必要時需手術清除血腫；填入的脂肪有液化或感染可能，嚴重時需切開引流。（2）乳房局部有出現硬結或硬化風險，取脂肪處會有不平整出現。（3）因受多方面因素的限制術后乳房大小和外形難以完全理想，不可能兩側完全對稱。（4）術后脂肪會被吸收50~70%左右，需多次手術充填。4人工材料注射法隆乳術：（1）人工材料因不是自體材料，有發(fā)生排斥反應的風險,。（2）人工材料注入后，一旦發(fā)生不良反應，需設法手術取出，但由于人工材料分散在組織中，不可能全部清除，以后可能遺留難以處理的后遺癥。（3）人工材料注入后有向周圍游走移位、變形和繼發(fā)感染的風險。（4）人工材料注入后通常短期內無毒性反應，但長期情況尚難以確定。5乳頭乳暈整復術或副乳切除術后可能出現的情況：（1）手術會損傷乳腺導管，今后將影響泌乳，甚至不能哺乳；因導管不通暢，易并發(fā)乳腺炎。（2）手術后乳頭、乳暈留有瘢痕，影響外觀，乳頭形態(tài)可能不對稱，有乳頭壞死和乳頭感覺異?？赡堋＃?）乳頭內陷者存在乳頭先天發(fā)育不佳可能，術后乳頭形態(tài)可能不對稱、不完美。（4）嚴重乳頭內陷患者在糾正術后仍有復發(fā)的風險。（5）副乳切除后會遺留較明顯的手術瘢痕、局部不平整和兩側不對稱。（6）副乳切除術偶有損傷腋部重要神經、血管的風險。其他三注意事項1、就醫(yī)者必須為年滿18歲，具有完全行為能力的人；未滿18歲或限制行為能力、無行為能力的就醫(yī)者應由其監(jiān)護人陪同就醫(yī)。2、就醫(yī)者應嚴格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常，應盡快來院就診，以便及時處理3、就醫(yī)者如有手術禁忌證、以及患有其他慢性疾病等特殊情況或術前服用藥物（尤其是阿司匹林、激素等），就醫(yī)者或其監(jiān)護人術前應如實告訴醫(yī)師。若隱瞞病史，由此出現的不良后果，由就醫(yī)方負責。4就醫(yī)者應當根據病情需要接受必要的術前檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、B超、X胸片等。5硬膜外麻醉或全身麻醉等，術前至少6小時禁止飲食。6女性部分手術應避開月經期。四院方承諾I院方承諾尊重就醫(yī)者的隱私權，未經就醫(yī)者本人或監(jiān)護人同意，不向第三方披露就醫(yī)者病情及病歷資料。2院方承諾未經就醫(yī)者或其監(jiān)護人同意，不將美容手術前后拍攝的相片用于廣告宣傳和商業(yè)用途。3院方承諾所使用的植入物均經過國家和上海市醫(yī)藥管理局或上海市衛(wèi)生局等有關部門的批準，符合《關于加強本市植入醫(yī)療器械監(jiān)督管理的若干規(guī)定》的文件規(guī)定，決不使用未經政府批準的材料。五就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾1就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾向院方如實告知就醫(yī)者個人情況及既往病史，否則自行承擔由此產生的不利后果。2就醫(yī)者或其監(jiān)護人承諾嚴格遵守本告知書中所列的或者醫(yī)師根據具體情況特別告知的注意事項，否則自行承擔由此產生的不利后果。3就醫(yī)者或其監(jiān)護人對美容手術前后的照相表示理解和接受，并且同意醫(yī)院將相片用于學術交流、發(fā)表論文和科研教學。就醫(yī)者或其監(jiān)護人聲明：