第二十八章抗心絞痛藥課件

第二十八章抗心絞痛藥2023/6/6第二十八章抗心絞痛藥內(nèi)容提要概述硝酸酯類硝酸甘油硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯β腎上腺素受體拮抗藥鈣通道阻滯藥第二十八章抗心絞痛藥教學(xué)基本要求1.掌握硝酸甘油治療心絞痛的作用及機(jī)制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。2.熟悉β腎上腺素受體拮抗藥、鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)。3.了解影響心肌耗氧量及供氧量的因素。第二十八章抗心絞痛藥一、心絞痛（anginapectoris）二、心絞痛分類①勞累性心絞痛（anginaofeffort)②自發(fā)性心絞痛（anginapectorisatrest）③混合性心絞痛（mixedpatternofangina）三、決定心肌耗氧量的主要因素①心室壁張力(ventricularwalltension)②心率（heartrate）③心室收縮力（ventricularcontractility）第一節(jié)概述第二十八章抗心絞痛藥+第一節(jié)概述圖28-１影響心肌耗氧量及供氧量的因素心肌收縮力心率心室壁張力左心室壓力心室容積+

心肌耗氧正常心絞痛心肌供氧動(dòng)靜脈氧分壓差心肌組織血流分布狀態(tài)冠狀血管阻力主動(dòng)脈壓力冠脈血流第二十八章抗心絞痛藥第二節(jié)硝酸酯類本類藥物均有硝酸多元酯結(jié)構(gòu)，脂溶性高，分子中的-O-NO2是發(fā)揮療效的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)。本類藥物中以硝酸甘油最常用。硝酸甘油戊四硝酯硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯第二十八章抗心絞痛藥第二節(jié)硝酸酯類硝酸甘油

硝酸甘油（nitroglycerin）是硝酸酯類的代表藥，是防治心絞痛最常用的藥物?！倔w內(nèi)過(guò)程】首關(guān)效應(yīng)顯著,口服生物利用度僅為8％;舌下含服極易吸收，血藥濃度很快達(dá)峰值，含服后1～2min即可起效，療效持續(xù)20～30min，t1/2為2～4min。第二十八章抗心絞痛藥第二節(jié)硝酸酯類【藥理作用】松弛平滑肌,對(duì)血管平滑肌的作用最顯著。1．降低心肌耗氧量;

2．?dāng)U張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注;

3．降低左室充盈壓;

4．保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞減輕缺血損傷。第二十八章抗心絞痛藥第二節(jié)硝酸酯類圖28-2硝酸甘油對(duì)冠脈血流分布的影響血流非缺血區(qū)缺血區(qū)硝酸甘油血流非缺血區(qū)缺血區(qū)第二十八章抗心絞痛藥+++第二節(jié)硝酸酯類圖28-3血管平滑肌舒縮的調(diào)節(jié)及硝酸酯類和鈣通道阻滯藥作用機(jī)制示意圖Ca2+

Ca2+通道細(xì)胞內(nèi)Ca2+

鈣調(diào)蛋白Ca2+-鈣調(diào)蛋白復(fù)合物MLCKMLCK*++MLCMLC-PO4肌動(dòng)蛋白平滑肌收縮-Ca2+通道阻滯藥ATPcAMPMLCK-(PO4)2硝酸酯類、亞硝酸酯類、血管內(nèi)皮細(xì)胞NOβ2–R激動(dòng)劑谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶++鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶*活化GTPcGMPGMPPDE細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流細(xì)胞內(nèi)Ca2+減少M(fèi)LC血管平滑肌舒張++_+第二十八章抗心絞痛藥第二節(jié)硝酸酯類【臨床應(yīng)用】1.各種類型心絞痛;2.心力衰竭;

3.急性呼吸衰竭及肺動(dòng)脈高壓。【不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)】1.血管舒張作用所致的不良反應(yīng);2.耐受性;3.高鐵血紅蛋白血癥。第二十八章抗心絞痛藥第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【抗心絞痛作用】降低心肌耗氧量;改善心肌缺血區(qū)供血;其他:促進(jìn)氧合血紅蛋白解離;促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用;

減少心肌游離脂肪酸含量。第二十八章抗心絞痛藥第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【臨床應(yīng)用】用于對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定型心絞痛。對(duì)伴有心律失常及高血壓者尤為適用。降低近期有心肌梗死者心絞痛的發(fā)病率和死亡率。藥物:普萘洛爾、吲哚洛爾、噻嗎洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、醋丁洛爾等。第二十八章抗心絞痛藥第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥β受體拮抗藥和硝酸酯類合用:協(xié)同降低耗氧量;β受體拮抗藥能對(duì)抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快和心肌收縮力增強(qiáng);硝酸酯類可縮小β受體拮抗藥所致的心室容積增大和心室射血時(shí)間延長(zhǎng);合用時(shí)用量減少，副作用也減少。第二十八章抗心絞痛藥第三節(jié)β腎上腺素受體拮抗藥【注意事項(xiàng)】應(yīng)從小量開始逐漸增加劑量;

停用β受體拮抗藥時(shí)應(yīng)逐漸減量;

變異型心絞痛不宜應(yīng)用;心功能不全、支氣管哮喘、哮喘既往史及心動(dòng)過(guò)緩者不宜應(yīng)用;血脂異常者禁用。第二十八章抗心絞痛藥第四節(jié)鈣通道阻滯藥鈣通道阻滯藥是臨床用于預(yù)防和治療心絞痛的常用藥，特別是對(duì)變異型心絞痛療效最佳。

【抗心絞痛作用及機(jī)制】1．降低心肌耗氧量2．舒張冠狀血管3．保護(hù)缺血心肌細(xì)胞4．抑制血小板聚集第二十八章抗心絞痛藥第四節(jié)鈣通道阻滯藥【臨床應(yīng)用】鈣通道阻滯藥用于治療各型心絞痛。與β受體拮抗藥相比有如下優(yōu)點(diǎn)：①變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證；②適于心肌缺血伴支氣管哮喘者；③較少誘發(fā)心衰；④適于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病者。第二十八章抗心絞痛藥第四節(jié)鈣通道阻滯藥藥物:硝苯地平（nifedipine）維拉帕米（verapamil）地爾硫zhuo（diltiazem）哌克昔林（perhexiline）普尼拉明（prenylamine）第二十八章抗心絞痛藥第四節(jié)鈣通道阻滯藥硝苯地平與β受體拮抗藥合用:二者合用對(duì)降低心肌耗氧量起協(xié)同作用，β受體拮抗藥可消除鈣通道阻滯藥引起的反射性心動(dòng)過(guò)速，鈣通道阻滯藥可抵消β受體拮抗藥收縮血管作用。臨床證明對(duì)心絞痛伴高血壓及運(yùn)動(dòng)時(shí)心率顯著加快者最適宜。第二十八章抗心絞痛藥第五節(jié)其他抗心絞痛藥物卡維地洛卡維地洛（carvedilol）β1、β2和α受體阻斷藥，又具有一定的抗氧化作用，故可用于心絞痛、心功能不全和高血壓的治療。嗎多明嗎多明（