紫癜性腎炎護(hù)理查房課件

紫癜性腎炎護(hù)理查房中南大學(xué)腎內(nèi)科一病區(qū)主講人:小李子紫癜性腎炎的概念紫癜性腎炎(HSN)，又稱過敏性紫癜性腎炎，是過敏性紫癜出現(xiàn)腎臟損害時(shí)的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)除有皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血外，主要為血尿和蛋白尿，多發(fā)生于皮膚紫癜后一個月內(nèi)，有的或可以同時(shí)并見皮膚紫癜、腹痛，有的僅是無癥狀性的尿異常主要內(nèi)容

病例介紹

疾病相關(guān)知識

護(hù)理診斷護(hù)理措施

患者,男性,14歲,因皮膚紫癜20余天,發(fā)現(xiàn)血尿伴腹痛3天入院病例介紹-基本資料查體:體溫:37℃,呼吸:21次/分,血壓133/83mmHg,氧飽和度96%神清合作,四肢及皮膚可見散在對稱分布紫癜,稍高于皮膚,呈紫紅色,壓之不褪色病例介紹-基本資料既往史:既往體健,否認(rèn)肝炎,結(jié)核,瘧疾病史,否認(rèn)高血壓心臟病史,否認(rèn)糖尿病,腦血管疾病,精神疾病史.否認(rèn)手術(shù),外傷,輸血史,否認(rèn)食物,藥物過敏史,預(yù)防接種史不詳家族史:父母健在,有兩個姐姐均健在.否認(rèn)家族性遺傳病史個人史:否認(rèn)血吸蟲疫水接觸水,無吸煙,飲酒史,否認(rèn)毒物接觸史.婚姻史病例介紹-輔助檢查4月20號:血常規(guī)WBC22.16×10^9/LN78.2%HGB164g/L4月20號:尿常規(guī):尿隱血3+尿蛋白定性1.0g/L,

鏡檢紅細(xì)胞:2+4月20號:尿沉渣:紅細(xì)胞總數(shù)300000個/ml,均一型33%,變異型67%,白細(xì)胞2+,管型0-2顆粒管型,蛋白定性2+4月23號:腎穿刺術(shù),進(jìn)行病理切片檢查病例介紹-主要治療靜滴:薄芝糖肽10mgQd,力素40mgQd,

泮托拉唑40mgQd,甲強(qiáng)龍40mgQd口服:奧美拉唑10mgQd,磷酸鋁20gTid,

枸地氯雷他定8.8mgTid

鈣爾奇600mgQd百令膠囊200mgTid甲潑尼龍8mgQd活檢術(shù)后:氨甲環(huán)酸100mlQd疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎流行病學(xué)特點(diǎn)好發(fā)于（90%）3-10歲的兒童多發(fā)生在11-1月（北半球）紫癜性腎炎居兒童繼發(fā)性腎臟病首位，占成人繼發(fā)性腎臟病的第二位疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的病因病因不明因常有上呼吸道感染的前驅(qū)表現(xiàn)、推測與感染有關(guān)與過敏因素有關(guān)11疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎發(fā)病機(jī)制引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答,激發(fā)B細(xì)胞克隆增殖感染源或變應(yīng)原遺傳背景的個體免疫球蛋白等沉積于腎小球基底膜或毛細(xì)血管襻腎損害+IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫性血管炎疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外皮膚紫癜發(fā)生于95%的過敏性紫癜的患者，多為首發(fā)癥狀典型：可觸及的出血性皮疹，壓之不腿色，斑點(diǎn)-紫癜-瘀斑，嚴(yán)重時(shí)有皮膚壞死主要見于踝部、下肢背側(cè)、上肢尺側(cè)發(fā)作時(shí)可伴有低熱關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛發(fā)生于30-50%的患者，成人較少以下肢踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)多見，少數(shù)可累及髖關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)一過性、游走性有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，但無關(guān)節(jié)腔積液和局部皮溫升高疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外胃腸道癥狀見于50-75%的患者，兒童常見空腸、回腸受累最常見腹痛為最常見表現(xiàn)，部位多而不固定輕癥表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹痛，重癥患者表現(xiàn)為腸壞死、腸套疊和腸穿孔一般無陽性體征，無反跳痛疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎外青少年約50%有腎臟受累，成人更高紫癜后數(shù)天/數(shù)周出現(xiàn)，少數(shù)（1-4%）患者可在紫癜前出現(xiàn)腎炎表現(xiàn)典型表現(xiàn)：鏡下血尿伴輕到中度蛋白尿腎臟受累程度與其他系統(tǒng)損害程度無關(guān)大多數(shù)患者（72%）能迅速完全緩解2-5%可進(jìn)展到終末期腎病(ESRD)，如伴大量蛋白尿，50%患者進(jìn)展到ESRD.疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn)-腎炎血常規(guī)：白細(xì)胞主要是嗜酸性粒細(xì)胞增加，血小板常增加尿常規(guī)：血尿，伴/不伴蛋白尿出凝血：凝血因子XIII減少，PT和APTT正常/下降免疫學(xué)：補(bǔ)體正常，抗核抗體和內(nèi)風(fēng)濕因子陰性胃鏡：十二指腸淤點(diǎn)，紅腫，潰瘍B超：有助于鑒別睪丸病變X線：有助于識別腸壁水腫疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的輔助檢查可觸及的皮膚紫癜發(fā)病年齡小于20歲急腹痛活檢顯示小動脈或小靜脈中性粒細(xì)胞浸潤符合以上2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者疾病相關(guān)知識-診斷標(biāo)準(zhǔn)（1990美國風(fēng)濕協(xié)會）急性起病者一般住院治療，以便觀察腎臟和胃腸病變的嚴(yán)重程度由于過敏性紫癜一般為自限性疾病，大部分輕癥患者僅需支持治療部分重癥患者需激素、免疫抑制劑和血漿置換治療疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎治療的基本要求類型蛋白尿血尿高血壓腎功能損害腎病理改變

g/24h輕型<2.0鏡下無無系膜增生中型>2.0鏡下/肉眼無/有輕度彌漫性系膜增生或局灶節(jié)段硬化新月體<30%

伴毛細(xì)血管襻壞死重型>3.0鏡下/肉眼有有重度系膜增生新月體>30%

伴毛細(xì)血管襻壞死疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎治療的基本要求20潑尼松1~2mg/(kg·d),療程3個月,必要時(shí)可適當(dāng)延長甲潑尼松龍沖擊15~30mg/(kg·d),每日或隔日1次,3次為1療程靜滴>1.5~2h,防止心臟傳導(dǎo)抑制、心臟停搏,治療前常規(guī)做心電圖沖擊間隙及完成后,繼續(xù)潑尼松1mg/kg,漸減量停用疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎激素治療21適用范圍:一般治療無效的腎炎綜合征、腎病綜合征和急進(jìn)性腎炎霉酚酸酯(驍悉)口服15~30mg/(kg·d),至少6個月,一般1~2年環(huán)磷酰胺(CTX)重癥紫癜性腎炎單用激素療效不佳時(shí)2.5mg/(kg·d),口服(分3次)或靜滴,療程8~12周總量口服<250mg/kg,靜注<150mg/kg,減少性腺損害疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎免疫抑制劑治療有報(bào)道對紫癜性腎炎單純應(yīng)用血漿置換治療取得良好效果對急進(jìn)性重癥紫癜性腎炎應(yīng)考慮及時(shí)應(yīng)用血漿置換疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎血漿置換治療多數(shù)患兒能自發(fā)緩解，預(yù)后良好50%的過敏性紫癜(HSP)患者可在6周內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)次數(shù)越多，腎臟越易出現(xiàn)永久性損害對HSP總體而言，只有<1%的患者進(jìn)入終末期腎病紫癜性腎炎(HSN)預(yù)后不良的指征血便（stool）持續(xù)性皮疹腎炎綜合征和腎病綜合征腎活檢見廣泛的新月體疾病相關(guān)知識-紫癜性腎炎的預(yù)后護(hù)理診斷

疼痛：腹痛

與局部過敏性血管炎癥病變有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與變態(tài)反應(yīng)、血管炎有關(guān)有感染的危險(xiǎn)

與應(yīng)用免疫抑制劑致免疫力下降有關(guān)

知識缺乏

缺乏有關(guān)疾病治療預(yù)防的知識

潛在并發(fā)癥

消化道出血

與腸道粘膜受損有關(guān)護(hù)理措施

患者因?qū)膊〉牟涣私?，肉眼血尿病情遷延時(shí)間長、療效緩慢，治療過程中血尿反復(fù)發(fā)作，認(rèn)為不能治愈，有時(shí)可能轉(zhuǎn)入慢性腎炎，常產(chǎn)生焦慮、失眠、緊張、恐懼等情緒，出現(xiàn)厭世心理失去生活信心

護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)，作好思想轉(zhuǎn)變工作向病人解釋此病的起因和預(yù)后，認(rèn)真細(xì)致的分析病情多做解釋，樹立樂觀情緒及戰(zhàn)勝疾病的信心以減輕病人的心理負(fù)擔(dān)，爭取病人合作積極配合治療護(hù)理措施-心理護(hù)理根據(jù)病人的病情制定合理的飲食計(jì)劃，積極尋找過敏源，對于過敏性紫癜病人，疾病初期需暫禁食動物蛋白，如魚類、蛋類、牛奶、魚蝦等，可進(jìn)食營養(yǎng)豐富易消化高維生素少渣飲食對于腸道出血的患者給予禁食，防止出血加重。少量腸道出血的病人給予少渣易消化的軟食或流食。對于高血壓伴有水腫的病人，應(yīng)攝低鹽飲食和控制飲水（食鹽〈3g/d、水〈1500ml）護(hù)理措施-飲食護(hù)理保持皮膚清潔干燥，著衣寬松舒適，選擇合適的著衣面料，盡量穿純棉質(zhì)服飾觀察紫癜全身分部的部位及性狀，如發(fā)現(xiàn)皰狀紫癜應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防感染的措施在靜脈注射時(shí)避開紫癜處，已經(jīng)破損的皰疹應(yīng)用0.2%的碘伏涂抹。如果紫癜嚴(yán)重者，應(yīng)將紫癜融合成的大血泡用無菌注射器抽吸皰內(nèi)滲出液，防止感染并觀察皮疹消退護(hù)理措施-皮膚護(hù)理嚴(yán)密觀察病人的病情變化，觀察紫癜出現(xiàn)的數(shù)量與飲食、藥物有無關(guān)系，并記錄交班，報(bào)告醫(yī)生記錄生命體征，觀察血壓變化，每日測量血壓一次，病人口服降壓藥后適當(dāng)?shù)男菹p少活動量觀察患者有無繼續(xù)出血，如患者腹痛，應(yīng)詳細(xì)詢問腹痛部位以及有無腹脹、腹瀉。觀察大便次數(shù)、性狀、顏色變化觀察患者尿色、尿量變化。有無肉眼血尿、尿頻、尿急等膀胱炎癥狀。如尿液色澤正常定期復(fù)查鏡下血尿，指導(dǎo)應(yīng)用止血藥物護(hù)理措施-病情觀察根據(jù)病人病情選擇合適的藥物治療觀察病人用藥后的反應(yīng)，有不良反應(yīng)者應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師應(yīng)用環(huán)磷酰胺治療的患者，應(yīng)告知患者用藥的注意事項(xiàng)及副作用，減少病人的緊張情緒護(hù)理措施-用藥護(hù)理為病人提供優(yōu)良的病房環(huán)境，減少外界刺激?；颊咴诎l(fā)病期間，應(yīng)注意臥床休息。能夠增加腎血流量和尿量，減輕水腫，減少蛋白尿，改善腎功能尤其是伴有血尿，關(guān)節(jié)腫痛、腹痛及腸道出血的病人當(dāng)癥狀好轉(zhuǎn)后，可以適當(dāng)下地活動護(hù)理措施-臥床休息紫癜性腎炎病程長易反復(fù)發(fā)作定期復(fù)查:

尿蛋白測定

尿潛血試驗(yàn)

腎功能測定，預(yù)防發(fā)展為慢性腎炎、腎衰。護(hù)理措施-恢復(fù)期護(hù)理謝謝大家！護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)在錯字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級護(hù)理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級護(hù)理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM