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文檔簡介
(優(yōu)選)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術當前第1頁\共有32頁\編于星期五\13點
1、穿刺的目的和適應癥2、頸內(nèi)靜脈的解剖及穿刺路徑的選擇
3、具體穿刺方法4、深靜脈置管術的并發(fā)癥和預防5、注意事項
6、失誤防范
7、深靜脈置管術進展
當前第2頁\共有32頁\編于星期五\13點
在深靜脈置管術穿刺點選擇中,目前臨床上最常選用的是右頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,而從眾多書籍和文章的統(tǒng)計結果來看,麻醉醫(yī)生最常選右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,外科醫(yī)生則最常選鎖骨下靜脈穿刺。但不論選何進路,安全性和成功率都是我們最為關心的問題。當前第3頁\共有32頁\編于星期五\13點穿刺目的迅速開通大靜脈通道,便于輸液、輸血等搶救治療。監(jiān)測中心靜脈壓,指導補液量。靜脈輸注低滲、高滲及刺激性溶液(高能營養(yǎng)、化療藥物等)需長期補液及(或)外周靜脈條件差的患者。靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療:如進行血液透析或血漿置換過濾(血濾)、靜脈支架的放置等。腫瘤病人常常是通過中心靜脈進行化療,為了保護外周血管并防止化療藥物的外滲而引起的皮膚壞死。當前第4頁\共有32頁\編于星期五\13點適應證各穿刺目的類休克病人脫水、失血和血容量不足大量輸血、換血療法靜脈輸血、給藥和靜脈高能營養(yǎng)心血管及其他大而復雜的手術年齡>70歲行腹部中等以上手術當前第5頁\共有32頁\編于星期五\13點頸內(nèi)靜脈解剖頸內(nèi)靜脈是頸部最粗大的靜脈干,在顱底的頸靜脈孔處續(xù)于乙狀竇,伴隨頸內(nèi)動脈下降,初在該動脈之背側,后達其外側,向下與頸總動脈(偏內(nèi))、迷走神經(jīng)(偏后)共同位于頸動脈鞘內(nèi)。該靜脈在胸鎖關節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。以乳突尖和下頃角連線中點至胸鎖關節(jié)中點的連線作為頸內(nèi)靜脈的體表投影。甲狀軟骨上緣水平以上為上段,甲狀軟骨上緣水平以下再分成中、下段。頸內(nèi)靜脈上、中、下段的外徑分別為12.0mm、13.0mm和14.6mm。胸鎖乳突肌位置恒定,其前緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段的中點的距離分別為1.0mm、7.0mm和13.3mm,后緣與頸內(nèi)靜脈上、中、下段的中點的距離分別為19.4mm、12.7mm和9.3mm。頸內(nèi)靜脈末端膨大,其內(nèi)有一對靜脈瓣,可防止頭臂靜脈中的血液逆流。當前第6頁\共有32頁\編于星期五\13點當前第7頁\共有32頁\編于星期五\13點當前第8頁\共有32頁\編于星期五\13點
一、選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺原因
右頸內(nèi)靜脈解剖位置較固定,體表解剖標志較為明顯,包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數(shù)病人可以觸摸到的頸動脈搏動。右頸內(nèi)靜脈進入上腔靜脈的行程短而直,也便于行右心腔內(nèi)的置管術,無穿破胸導管致胸導管淋巴液漏的危險。成功率可高達90%~99%。位于患者頭部,給麻醉醫(yī)生的術中用藥,中心靜脈壓(CVP)的監(jiān)測和管理提供了方便。當前第9頁\共有32頁\編于星期五\13點二、穿刺置管方法
前側徑路:將左手示指和中指放在胸鎖乳突肌中點前緣,觸及頸總動脈搏動,并向內(nèi)側推開頸總動脈,右手在頸總動脈外側0.5cm處進針,針尖指向同側乳頭,針軸與冠狀面呈30°~40°角,一般刺入2~3cm即入頸內(nèi)靜脈。(此進路造成氣胸的不多,但易誤入頸總動脈)中央徑路:鎖骨與胸鎖乳突肌鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點.頸內(nèi)靜脈正好位于三角行的中心位置,約鎖骨上3-5cm,針尖指向同側乳頭,針干與皮膚呈30°。一般選擇中路,此點可直接觸及頸總動脈,不易誤入頸動脈也不易傷及胸膜腔。方法簡便、可靠。后側徑路:在胸鎖乳突肌外側緣的中下1/3交點,約鎖骨上5cm處進針,針軸一般保持水平位,針尖于胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部指向胸骨上切跡。(針尖不宜過度向內(nèi)側深入,以免損傷頸總動脈,甚至穿入氣管內(nèi)。)
當前第10頁\共有32頁\編于星期五\13點前路中路后路當前第11頁\共有32頁\編于星期五\13點1.患者去枕仰臥位,最好頭低15°~30°(Trendelenburg體位),以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險性,頭轉向對側。
當前第12頁\共有32頁\編于星期五\13點2、頸部皮膚消毒,術者穿無菌手術衣及手套,鋪無菌單,顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側緣和下頜骨下緣。檢查導管完好性和各腔通透性
當前第13頁\共有32頁\編于星期五\13點3、確定穿刺點(常用中間徑路,路定位于胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨形成的三角頂點,環(huán)狀軟骨水平定位,距鎖骨上3~4橫指以上。)。
當前第14頁\共有32頁\編于星期五\13點4、穿刺針進入皮膚后保持負壓,直至回抽出靜脈血。
當前第15頁\共有32頁\編于星期五\13點5、從注射器側邊導絲口插入引導絲.
當前第16頁\共有32頁\編于星期五\13點6、導絲進入導絲口2大格后,邊進導絲邊拔出注射器。
(導絲一般體外保留約40cm)當前第17頁\共有32頁\編于星期五\13點7、繃緊皮膚,沿引導絲插入擴張管,輕輕旋轉擴張管擴張皮膚。
當前第18頁\共有32頁\編于星期五\13點8、沿引導絲插入導管(成人置管深度一般以13~15cm為宜)。亦可根據(jù)公式:身高>100cm,深度=身高/10-2;身高<100cm,深度=身高/10-1
當前第19頁\共有32頁\編于星期五\13點9、導管插入一定深度后邊進導管邊拔出導絲。當前第20頁\共有32頁\編于星期五\13點10、用肝素生理鹽水注射器與導管各腔末端連接進行試抽,在抽出回血后,向導管內(nèi)注入2~3ml肝素生理鹽水,取下注射器,擰上肝素帽。
當前第21頁\共有32頁\編于星期五\13點11、將導管固定處與皮膚縫合固定。
當前第22頁\共有32頁\編于星期五\13點12、連接三通,用敷料覆蓋。當前第23頁\共有32頁\編于星期五\13點三、深靜脈置管術的并發(fā)癥和預防
50余年前,當深靜脈置管術應用于臨床時,就已認識到了其并發(fā)癥的發(fā)生,至今雖然由訓練有素的醫(yī)生進行操作,一系列的并發(fā)癥發(fā)生率有所下降,但仍有嚴重的甚至是致命的并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥可發(fā)生在穿刺時,置入導管過程中和導管留置在體內(nèi)階段。Shah等回顧性分析和研究5年6000余例深靜脈置管術的病人,其中95%以上病人行頸內(nèi)靜脈置管,結果發(fā)現(xiàn)頸動脈損傷發(fā)生率最高,約為1.9%。其它作者的報告則達3%~4%。當前第24頁\共有32頁\編于星期五\13點1、頸動脈損傷:當發(fā)現(xiàn)穿到動脈或導管置入動脈后,立即拔除穿刺針或導管,外部加壓至少5分鐘,防止血腫。2、氣胸:無論是頸內(nèi)靜脈或是鎖骨下靜脈穿刺時有穿破胸膜和肺尖的可能,其原因主要是穿刺時針干的角度和針尖的方向不當所致。如果僅為一針眼產(chǎn)生少量氣胸不需特殊處理,可自行吸收。如果針尖在深部改變方向使破口擴大再加上正壓機械通氣,氣胸會急劇加重甚至形成張力性氣胸,這時應提醒外科醫(yī)生在劈開胸骨后打開胸膜,并處理肺部破口。3、血胸:頸內(nèi)靜脈穿刺尤其易損傷動脈,只要及時退針局部壓迫3~5分鐘可止血。若同時穿破胸膜勢必會引起血胸。應提示外科醫(yī)生及時打開胸膜探查,必要時從胸腔內(nèi)縫合止血。改換穿刺點或經(jīng)鎖骨上路穿刺鎖骨下靜脈。3、液胸:在送管時將穿透靜脈而送入胸腔內(nèi),此時液體都輸入胸腔內(nèi)。此路輸液通暢但抽不出回血。當前第25頁\共有32頁\編于星期五\13點4、空氣栓塞:穿刺前未使病人頭低位,如病人處于低血容量狀態(tài),當穿中靜脈后一旦撤掉注射器與大氣相通,由于心臟的舒張而將空氣吸入心臟。穿刺時應注意避免。5、折管:由于導管質量差,術后病人躁動或作頸內(nèi)靜脈置管時術后頸部活動頻繁而造成,并多由導管根部折斷。6、心肌穿孔:由于導管太硬且送管太深直至右房,由于心臟的收縮而穿破心房壁(也有穿破右室壁的報道),在心臟直視手術切開心包即能發(fā)現(xiàn),給予適當處理即可。但在非心臟手術或是搶救危重病人時常常引起心包填塞,如不能及時發(fā)現(xiàn)作出正確診斷,后果十分嚴重,死亡率很高。預防方法:不用劣質導管,送管不宜過深。理想的導管位置是導管尖位于上腔靜脈內(nèi),與血管壁平行,在上腔靜脈與右心房相連處上方,相對的體表標志為:兩側鎖骨頭連線下緣和第三肋之間,即T4、T5椎間隙水平,氣管隆突,右頸靜脈置管深度一般在15±1cm,一旦發(fā)生行心包穿刺引流或緊急開胸止血引流方能挽救患者生命。當前第26頁\共有32頁\編于星期五\13點7、感染:引起感染的因素是多方面的:⑴導管消毒不徹底,⑵穿刺過程中無菌操作不嚴格,⑶術后護理不當,⑷導管留置過久。在病情允許的情況下留置時間越短越好,若病情需要最長7~10天應該拔除或重新穿刺置管。當前第27頁\共有32頁\編于星期五\13點四、注意事項1.
顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應采取Trendelenbur體位。2.
頸內(nèi)靜脈穿刺進針深度一般為1.5-3.0cm,肥胖者,以不超過鎖骨為度。3.
注意判斷動靜脈,插管過程中需注意回血的顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動。此外,導管與壓力換能器或自由流動的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動脈則退針壓迫5~15分鐘,若系導管損傷動脈應予加壓包扎。當前第28頁\共有32頁\編于星期五\13點4、置入導管時必須首先將引導絲自導管的尾端拉出,以防引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。5、導管插入困難時,可行Valsalva手法(將口鼻閉住,關閉聲門,強行呼氣,以增加胸內(nèi)壓,從而減少靜脈回流)以增大靜脈口徑。6.
置管后各導管尾部均要回抽見血以證實開口在血管內(nèi)。當前第29頁\共有32頁\編于星期五\13點五、失誤防范(1)頸內(nèi)靜脈是上腔靜脈系的主要屬支之一,離心臟較近,當有心房舒張時管腔壓力較低,故穿刺插管時要防止空氣進入形成氣栓。
(2)穿刺時穿刺針進入方向不可過于偏外,因靜脈角處有淋巴導管(右側)或胸導管(左側)進入,以免損傷。
(3)穿刺針不可向后過深以免損傷靜脈后外側的胸膜頂造成氣胸。
(4)選右側頸內(nèi)靜脈比左側安全幅度大,且易于成功,因右側頸內(nèi)靜脈與右頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎呈垂直位,插管插入頸內(nèi)靜脈后可繼續(xù)向下垂直推進也無失誤的可能.
當前第30頁\共有32頁\編于星期五\13點六、深靜脈置管術進展
多種超聲導引深靜脈穿刺技術應用到臨床,把探頭放到消毒術野連接到顯示器,顯示要穿刺的靜脈和相毗鄰動脈的實時二維超聲圖象??梢灶A見,隨著超聲技術的運用,需穿到深靜脈的穿刺針數(shù)減少,穿刺置管時間縮短,穿刺成功率全面提高,并發(fā)癥減少。當前第31頁\共有3
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