2014年加拿大臨床實(shí)踐指南

2014年加拿大臨床實(shí)踐指南（四）：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙2014年加拿大臨床實(shí)踐指南（四）：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙醫(yī)脈通2014-08-22發(fā)表評(píng)論分享獲加拿大衛(wèi)生部批準(zhǔn)的焦慮治療藥物一覽流行病學(xué)在加拿大，PTSD9.2%，當(dāng)前個(gè)月）2.4%76%的1.1-3.5%PTSD人的意外去世、性攻擊、親人重傷或重病、生育罹患重病的子女及被配偶或照料者毆打。PTSD25-30歲之間起病，女性患病率為男性的2倍。PTSD與顯著的生活質(zhì)量及功能受損相關(guān)，這種損害隨癥狀嚴(yán)重度的升高而加重。另PTSD2-3倍。在初級(jí)保健中，PTSD與更長(zhǎng)的住院時(shí)間及更多的精神衛(wèi)生醫(yī)療使用相關(guān)。在加拿大軍事人員中，精神衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的使用與累積創(chuàng)傷暴露、初始創(chuàng)傷類型、PTSD癥狀困擾、自殺意象、女性及共病重性抑郁（MDD）相關(guān)。精神科共病PTSD邊緣型人格障礙。與僅患PTSD相比，共病驚恐或心境障礙與更嚴(yán)重的功能損害相關(guān)。與僅患PTSD或BPD多的精神科問(wèn)題，一生中自殺未遂的風(fēng)險(xiǎn)也更高。診斷根據(jù)定義，創(chuàng)傷暴露史為診斷PTSD的必備條件，包括事實(shí)發(fā)生的或威脅性的死亡、的顯著的心理或生理痛苦。上述癥狀的持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)1天但小于1個(gè)月，且滿足急性應(yīng)激障礙的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可診斷為ASD。DSM-IVPTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化包括調(diào)整癥狀組，增加新癥狀，以及將PTSD“”中。這一類診斷除了PTSDASDDSM-5”4DSM-IV31個(gè)，原因在于DSM-5“回避”和”DSM-5同時(shí)刪除了急性或慢性PTSDPTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于成人、青少年及6歲以上的≤6歲兒童的亞型，而以解離癥狀為區(qū)分標(biāo)志則適用于各年齡段的患者。盡管此處呈現(xiàn)了大部分最新的DSM-5息均基于滿足DSM-IV（或更老版本）診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。PTSDMDD及SUDs的心理及軀體癥狀具有重要意義。預(yù)防及早期干預(yù)有大量研究評(píng)估了針對(duì)PTSD進(jìn)行早期干預(yù)以預(yù)防該病發(fā)生的心理及藥物方案。多項(xiàng)meta分析顯示，聚焦于創(chuàng)傷的認(rèn)知行為治療ASDPTSDASD或急性PTSD患者遷延為慢性TF-CBT較等候名單及支持性咨詢干預(yù)更為有效藥物預(yù)防PTSDRCT二氮類藥物并無(wú)收益，同時(shí)可能升高PTSD風(fēng)險(xiǎn)。與之類似，回顧性研究數(shù)據(jù)顯示，加巴噴丁或普瑞巴林對(duì)PTSD受體阻滯劑普萘洛爾的隊(duì)列研究結(jié)果并不一致，但一項(xiàng)小規(guī)模的RCT確鑿顯示，該藥可顯著降低PTSD的癥狀嚴(yán)重度及降低繼發(fā)PTSDPTSDPTSD的風(fēng)險(xiǎn)。心理治療針對(duì)PTSD的心理治療一般包括針對(duì)該病及其治療的教育，也包括針對(duì)創(chuàng)傷性事件線索的暴露。心理治療針對(duì)PTSD的療效顯著，但一項(xiàng)meta分析卻顯示，在改善PTSD及共病抑郁癥狀方面，心理治療的療效或劣于藥物治療。30項(xiàng)心理干預(yù)RCTMeta分析顯示，在治療慢性PTSD方面，多CBT治療手段的療效優(yōu)于等候名單或常規(guī)診療對(duì)照。證據(jù)顯示，個(gè)體TF-CBT、眼動(dòng)脫、壓力管理及團(tuán)體TF-CBTPTSD癥狀。個(gè)體TF-CBT與EMDRmetaEMDRTF-CBTRCTTF-CBT接受EMDR的患者康復(fù)更快。認(rèn)知治療已被應(yīng)用于性或人際間暴力、民間創(chuàng)傷性事件及軍事創(chuàng)傷性事件所導(dǎo)致的PTSD，并被證明有效。認(rèn)知加工治療結(jié)合了認(rèn)知療法及書(shū)面陳述，是一種有效的PTSD治療方法。異。延長(zhǎng)暴露療法是一種受到廣泛研究的CBT13RCT的meta式（如CBTCPT、EMDR）更為有效。一項(xiàng)研究顯示，為時(shí)3060分鐘的想象暴露治療同等有效，而想象暴露與現(xiàn)場(chǎng)暴露療效相仿。單用暴露療法較聯(lián)用效果更佳；然而，另一項(xiàng)大規(guī)模的RCT則顯示，聯(lián)用兩者的療效顯著優(yōu)用社交情緒康復(fù)并不能改善男性作戰(zhàn)老兵的PTSD癥狀，但卻可以改善這些慢性PTSD患者的社會(huì)功能。Meta分析及系統(tǒng)綜述顯示，目前針對(duì)PTSD的CBT尚存在兩大局限之處。首先，在接受CBT治療后，三分之一至一半的PTSD所報(bào)告的癥狀仍滿足PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，或因復(fù)發(fā)而需接受強(qiáng)化治療。其次是外部效度。雖然CBT針對(duì)PTSD的效能已在RCTs關(guān)于CBT療效的研究證據(jù)仍較缺乏。很多RCT均將臨床狀況復(fù)雜的患者排除在外，如兒童期虐待史、現(xiàn)患SUDs/自傷行為、無(wú)家可歸、難民、遭遇伴侶暴力、等發(fā)現(xiàn)，排除標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量與治療效應(yīng)量是否為治療要求所造成。辯證行為療法的研發(fā)旨在減少BPD患者的自傷行為。證據(jù)顯示，該療法對(duì)PTSD以上存在此類行為的患者適合接受PTSD治療。另一項(xiàng)研究則顯示了PE針對(duì)PTSD對(duì)基于恐懼的PTSD有效；然而，對(duì)于極端應(yīng)激障礙未特定（DESNOS）或復(fù)雜PTSD患者而言，這一療法還需額外增加旨在改善情緒調(diào)節(jié)的治療模塊。網(wǎng)絡(luò)形式的PTSD治療逐漸成為研究熱點(diǎn)，部分原因在于，此類治療方法可遠(yuǎn)程匿名RCTs顯示，在改善PTSD（ICBT）虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法在改善PTSD癥狀方面同樣有效。采用視頻會(huì)議形式的CBT與面對(duì)面CBT同等有效，但遠(yuǎn)程CBT心理治療聯(lián)合藥物治療評(píng)估心理及藥物聯(lián)合治療PTSD療效的研究較有限。一項(xiàng)meta4項(xiàng)小規(guī)模研究對(duì)這一課題進(jìn)行了探討。其中兩項(xiàng)RCTs顯示，聯(lián)合治療的效果并不優(yōu)于單用顯示，聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單純的心理治療。心理聯(lián)合藥物療法在PTSD治療中的角色尚需進(jìn)一步研究。隨機(jī)及開(kāi)放試驗(yàn)顯示，創(chuàng)傷再激活治療中聯(lián)用普萘洛爾有助于預(yù)防創(chuàng)傷性記憶的再鞏隨機(jī)及開(kāi)放試驗(yàn)顯示，創(chuàng)傷再激活治療中聯(lián)用普萘洛爾有助于預(yù)防創(chuàng)傷性記憶的再鞏固，進(jìn)而在隨訪中減輕生理反應(yīng)及PTSD癥狀。兩項(xiàng)RCTs顯示，D-環(huán)絲氨酸并不能增強(qiáng)暴露療法的總體療效，事實(shí)上，該藥可能降低患者對(duì)心理治療的應(yīng)答。心理治療的長(zhǎng)期效應(yīng)開(kāi)放隨訪數(shù)據(jù)顯示，針對(duì)PTSD的心理治療療效可維持6-18個(gè)月；EMDR的收益可維持3年，大部分最初緩解的患者重獲完好的工作能力。為期更長(zhǎng)的隨訪研究顯示，CPT及PE為PTSD患者所帶來(lái)的獲益可持續(xù)5-10年。藥物治療*：結(jié)果存在沖突；-ve：陰性結(jié)果針對(duì)特定癥狀的藥物治療多種藥物被用于治療與PTSD相關(guān)的特定癥狀。在減少創(chuàng)傷性噩夢(mèng)及改善睡眠質(zhì)量方面，哌唑嗪顯著優(yōu)于安慰劑（1級(jí)證據(jù)）。一些開(kāi)放標(biāo)簽研究顯示，納曲酮或有助于減少閃回，氟奮乃靜或可減少創(chuàng)傷體驗(yàn)的重現(xiàn)。賽庚啶無(wú)助于減少PTSD患者的噩夢(mèng)及睡眠問(wèn)題，且事實(shí)上可能使睡眠紊亂進(jìn)一步惡化。維持期藥物治療3272名個(gè)體的meta分析顯示，持續(xù)使用SSRIs6個(gè)月內(nèi)PTSD的復(fù)發(fā)率（[OR]0.25）。針對(duì)停藥的RCTs顯示，相比于安慰劑（16-50%），氟西汀及舍曲林（5-22%）可顯著降低復(fù)發(fā)率。而在一項(xiàng)小規(guī)模的停藥研究中，噻加賓在預(yù)防復(fù)發(fā)方面并不優(yōu)于安慰劑。開(kāi)放性隨訪研究顯示，服用帕羅西汀與舍曲林的患者在為期6-12個(gè)月的治療期內(nèi)顯示出持續(xù)的癥狀改善。生物及替代療法總體而言，下述療法可能對(duì)部分患者有用。然而，尚需更多數(shù)據(jù)。RCTsSSRIs治療PTSD（1級(jí)證據(jù)2-3聯(lián)用電休克治療對(duì)于難治性PTSD患者或有幫助級(jí)證據(jù)）。RCT顯示，在治療PTSDCBT療效相仿級(jí)證據(jù)）。小型研究顯示，聯(lián)用癥狀導(dǎo)向的催眠治療級(jí)證據(jù)）或重復(fù)念咒（mantrarepetition，2級(jí)證據(jù)）均可改善PTSD癥狀。一項(xiàng)小規(guī)模的病例系列研究顯示，PTSD患者可從超脫禪定法中獲益級(jí)證據(jù)）?？偨Y(jié)PTSD6-9%，女性多見(jiàn)于男性，多于25-30PTSDPTSD的必備條件。該病特征為具有侵入性及解離性質(zhì)的癥狀。證據(jù)并不支持目前廣泛使用的針對(duì)PTSD的證據(jù)有限，且大部分研究提示無(wú)效。CBT是治療PTSDTF-CBTEMDRPE療法。ICBT及VRE也展示出針對(duì)PTSD的療效。長(zhǎng)期隨訪研究顯示，心理治療的療效可1-10年。評(píng)估心理聯(lián)合藥物治療PTSD的證據(jù)有限，尚需進(jìn)一步研究。藥物治療應(yīng)從一種一線治療藥物開(kāi)始，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林或文拉法辛緩釋對(duì)多種治療方式應(yīng)答不佳的患者可能為難治性。針對(duì)此類患者應(yīng)重新評(píng)估診斷，考慮對(duì)多種治療方式應(yīng)答不佳的患者可能為難治性。針對(duì)此類患者應(yīng)重新評(píng)估診斷，考慮可能影響治療應(yīng)答的軀體及精神科