查房異位妊娠教學(xué)課件

教學(xué)查房異位妊娠查房目的掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。掌握后穹窿穿刺。病例47床，住院號(hào)：21700396妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤病史：患者：女，35歲，停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。生育史：2-0-1-2。末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)?；颊?2小時(shí)前出現(xiàn)下腹部脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，伴頭暈，無(wú)肛門(mén)墜脹感，無(wú)視物模糊，無(wú)暈厥，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)心慌胸悶，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)尿頻尿急，臥床休息未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，患者遂至我院急診內(nèi)科就診，查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，查“B超示：1.目前雙腎未見(jiàn)積水聲像2.右側(cè)附件區(qū)混合光團(tuán)----請(qǐng)結(jié)合尿TT，宮外孕？請(qǐng)結(jié)合臨床3.左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu)4.盆腔內(nèi)稀疏混合光團(tuán)----血凝塊考慮5.盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。體格檢查T(mén)37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。神志清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺無(wú)殊，左下腹部壓痛，移動(dòng)性濁音可疑。婦檢：陰道暢，宮頸光滑，宮口閉，宮頸舉痛有，子宮前位，正常大小，壓痛，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，未及明顯包塊，右側(cè)附件區(qū)壓痛輕，未及明顯包塊。后穹窿穿刺未及不凝血。輔助檢查我院尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一無(wú)回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)漂浮。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見(jiàn)明顯腫大闌尾聲像。腹腔內(nèi)見(jiàn)游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)漂浮。診斷：腹腔積液聲像問(wèn)題提問(wèn)1：診斷依據(jù)是什么提問(wèn)2：估計(jì)腹腔內(nèi)出血量，休克指數(shù)有什么意義?提問(wèn)3：術(shù)前準(zhǔn)備特別要求有哪些，術(shù)前抗休克補(bǔ)液怎么做？術(shù)前談話特別注意點(diǎn)

.提問(wèn)4：如果術(shù)后監(jiān)測(cè)HCG下降不理想，應(yīng)該考慮什么情況？該怎么處理?

后穹窿穿刺未及不凝血。右側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。子宮的變化：月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一無(wú)回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)漂浮。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。左側(cè)附件區(qū)見(jiàn)一無(wú)回聲暗區(qū)，大小約31×20mm，邊界清楚，內(nèi)透聲可。術(shù)后要求檢測(cè)HCG，注意并發(fā)癥。子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；血β-HCG＜2000U/L；對(duì)于特殊類型的異位妊娠個(gè)體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理總結(jié)一旦診斷異位妊娠腹腔內(nèi)出血，失血性休克，積極抗休克的同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，迅速手術(shù)。術(shù)前溝通注意方法及措辭。術(shù)后要求檢測(cè)HCG，注意并發(fā)癥。拓展對(duì)于特殊類型的異位妊娠個(gè)體化處理：疤痕部位妊娠的處理，宮角妊娠的處理可以聯(lián)合放射科B超室合作，可采用宮腹腔鏡聯(lián)合下手術(shù)處理

異位妊娠概念異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在子宮體腔以外著床。

異位妊娠分類因部位不同可分為：輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％卵巢妊娠（ovarianpregnancy）

腹腔妊娠（abdominalpregnancy）闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）宮頸妊娠（cervicalpregnancy）子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentaryhorn）

異位妊娠

輸卵管妊娠壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部

異位妊娠（一）.病因１.輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎

②輸卵管周圍炎２.輸卵管手術(shù)史３.輸卵管發(fā)育不良或功能異常４.輔助生殖技術(shù)５.避孕失?。?其它

異位妊娠（二）.病理１.輸卵管妊娠的特點(diǎn)：1）.輸卵管妊娠流產(chǎn)：多見(jiàn)于妊娠8～12周輸卵管壺腹部妊娠?！?/p>

異位妊娠

2）.輸卵管妊娠破裂：多見(jiàn)于妊娠6周左右輸卵管峽部妊娠。腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。痛，輕微腹肌緊張。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者適用于有生育要求的年輕婦女，特別是子宮的變化：月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％輸卵管炎癥：①輸卵管粘膜炎盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。診斷性刮宮術(shù)、定期復(fù)查血HCG、B超卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳我院尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定

異位妊娠3）.陳舊性宮外孕：4）.繼發(fā)性腹腔妊娠：

異位妊娠

２.子宮的變化：月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大變軟，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)。

異位妊娠（三）.臨床表現(xiàn)

１.癥狀：１）.停經(jīng)２）.腹痛

異位妊娠

３）.陰道流血４）.暈厥與休克５）.腹部包塊

異位妊娠2.體征

1）.一般情況：貧血貌

2）.腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳痛，輕微腹肌緊張。

3）.盆腔檢查：宮頸舉痛盆腔積液、積血聲像”，建議患者手術(shù)治療，故急診擬“異位妊娠伴腹腔內(nèi)出血”收住入院。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在末次月經(jīng)2016年10月29日，量及性狀同往次月經(jīng)。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見(jiàn)明顯腫大闌尾聲像。掌握異位妊娠的診斷及鑒別診斷。子宮的變化：月經(jīng)停止來(lái)潮，子宮增大血β-HCG＜2000U/L；47床，住院號(hào)：21700396盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。患者保守治療的條件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內(nèi)、腹腔內(nèi)出血少、血HCG在2000U∕L之內(nèi)。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm，內(nèi)見(jiàn)密集光點(diǎn)漂浮。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。闊韌帶妊娠（broadligamentpregnancy）后穹窿穿刺未及不凝血。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部

異位妊娠（四）.診斷

1.絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定

2.超聲診斷

3.陰道后穹隆穿刺

4.腹腔鏡檢查

5.子宮內(nèi)膜病理檢查

異位妊娠（五）.鑒別診斷

異位妊娠（六）.治療：手術(shù)治療、化學(xué)藥物、期待療法。

異位妊娠

１.手術(shù)治療：★保守手術(shù)★根治手術(shù)★腹腔鏡手術(shù)掌握異位妊娠的治療：手術(shù)治療及保守治療的治療及觀察。我院B超經(jīng)陰道檢查：子宮大小正常，前位，形態(tài)光整，回聲均勻，內(nèi)膜厚約5mm，尚清晰。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。兩側(cè)卵巢顯示，邊界欠清楚，右側(cè)約26×15mm，左側(cè)約23×12mm。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。妊娠相關(guān)情況：左側(cè)輸卵管妊娠，子宮肌瘤12月10日我院查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。2016-12-10我院闌尾B超：右下腹探查未見(jiàn)明顯腫大闌尾聲像?！锔问中g(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定后穹窿穿刺未及不凝血。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)?！锔问中g(shù)精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。壺腹部（78％）＞峽部＞傘部＞間質(zhì)部

異位妊娠手術(shù)治療適用于：１）.生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象者；２）.診斷不明確；

異位妊娠

３）.異位妊娠有進(jìn)展者；４）.隨診不可靠者；５）.期待療法或藥物治療禁忌證者；

異位妊娠（１）.根治手術(shù)：適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者

異位妊娠（２）.保守手術(shù)：適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者

異位妊娠

（３）.腹腔鏡手術(shù)：異位妊娠２.藥物治療（１）.化學(xué)藥物治療：適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能力的年輕患者。異位妊娠

符合條件：１.無(wú)藥物治療的禁忌證；２.輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；３.輸卵管妊娠包塊直徑≤4㎝；４.血β-HCG＜2000U/L；５.無(wú)明顯活動(dòng)性出血；異位妊娠（２）.中藥治療異位妊娠３.期待療法：符合條件：ａ.疼痛輕微，出血少；ｂ.隨診可靠；ｃ.無(wú)輸卵管妊娠破裂的證據(jù)；異位妊娠ｄ.血β-HCG低于1000U/L，且持續(xù)下降；ｅ.輸卵管妊娠包塊＜3㎝或未探及；ｆ.無(wú)腹腔內(nèi)出血；對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者適用于早期輸卵管妊娠，要求保守生育能盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。左側(cè)附件區(qū)囊性結(jié)構(gòu)4.子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary腹腔內(nèi)見(jiàn)游離液性暗區(qū)，深約17mm，內(nèi)見(jiàn)細(xì)密光點(diǎn)漂浮。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。末次月經(jīng)2016年10月29。適用于有生育要求的年輕婦女，特別是腹部檢查：下腹明顯壓痛及反跳精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。★根治手術(shù)T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。★根治手術(shù)生命體征不穩(wěn)定或有腹腔內(nèi)出血征象子宮殘角妊娠（pregnancyinrudimentary輸卵管妊娠（tubalpregnancy）：占95％精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。異位妊娠（ectopicpregnancy）：受精卵在病史回顧患者因“停經(jīng)41天，下腹脹痛12小時(shí)”入院。平素月經(jīng)規(guī)則，周期21天，經(jīng)期5天，經(jīng)量中，無(wú)痛經(jīng)。末次月經(jīng)2016年10月29。病史回顧患者12小時(shí)前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)下腹脹痛，不劇，尚能忍受，伴腰背部酸脹感，有頭暈，無(wú)暈厥，無(wú)陰道出血流液。隨即來(lái)我院急診就診。病史回顧檢查B超提示“右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。查體T37℃，P90次/分，R17次/分，BP88/52mmHg。精神軟，急性失血面容，貧血貌，面色口唇蒼白，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹平，下腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫，病理征陰性。婦檢：宮頸光滑，舉痛明顯，子宮前位，壓痛，雙附件區(qū)未及明顯包塊，左側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，右側(cè)附件區(qū)輕壓痛。診斷依據(jù)1、病史2、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)3、輔助檢測(cè)患者處于生育年齡、未避孕、且既往有流產(chǎn)病史、有停經(jīng)史。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。B超：右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)稀疏混合光團(tuán)，包裹雙側(cè)卵巢，范圍約78×31mm，邊界不清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)未見(jiàn)血流信號(hào)。盆腔內(nèi)見(jiàn)明顯游離液性暗區(qū)，深約33mm?；颊吲?，33歲，有流產(chǎn)史，輸卵管炎癥狹窄是最可能的病因患者出現(xiàn)腹脹痛至醫(yī)院就診，門(mén)診就診時(shí)，B超提示：宮腔未見(jiàn)妊娠囊，右側(cè)附件區(qū)一混合光團(tuán)，范圍約24×14mm，邊界欠清，內(nèi)回聲不均，CDFI內(nèi)見(jiàn)血流信號(hào)。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。首先考慮異位妊娠患者有輸卵管妊娠典型癥狀：停經(jīng)史與陰道流血、腹脹病史。需要注意問(wèn)題12月10日我院查尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。宮內(nèi)早孕可能 排除的方法診斷性刮宮術(shù)、定期復(fù)查血HCG、B超 患者保守治療的條件：生命體征穩(wěn)定、輸卵管妊娠包塊直徑在4cm之內(nèi)、腹腔內(nèi)出血少、血HCG在2000U∕L之內(nèi)。鑒別診