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文檔簡介

口腔門診病歷(bìnglì)書寫第一頁,共三十四頁。編輯ppt病歷(bìnglì)書寫項目病歷書寫(shūxiě)總要求病歷首頁主訴現(xiàn)病史既往史、家族史體檢診斷處置簽名第二頁,共三十四頁。編輯ppt病歷書寫(shūxiě)總要求在病歷印刷邊框線內、使用藍或黑色鋼筆或圓珠筆書寫;字體工整、能夠辨認,無自創(chuàng)字、錯別字;更正筆誤用雙線劃在錯別字,原字跡可辨認;審查修改(xiūgǎi)病歷,應注明修改(xiūgǎi)日期,修改(xiūgǎi)人員簽名,保持原紀錄清楚可辨。第三頁,共三十四頁。編輯ppt病歷(bìnglì)書寫總要求語言通順,術語正確,繪圖表明正確。增加附頁應在頁面處記明姓名、頁碼。主訴牙(主訴?。┦自\按初診書寫病歷;復診指主訴牙(主訴?。┑睦^續(xù)治療。發(fā)現(xiàn)病歷誤、漏時應于篇尾補記并說明情況,禁止(jìnzhǐ)在誤、漏原位處修改。牙片袋上注明病人姓名、病歷號。第四頁,共三十四頁。編輯ppt病歷(bìnglì)首頁記載姓名、性別、年齡;存檔病歷應記載電話、通信地址、初診(chūzhěn)科別、日期、郵編及X線片號、病理號。藥物過敏史注明過敏藥物或記為“否認”。存檔病歷首頁應另外記載以下內容:診斷或初步診斷:部位+診斷名稱。主訴牙(主訴?。┟看卧\治后需在病歷首頁填明日期、科別、診斷、處置及醫(yī)師簽名。第五頁,共三十四頁。編輯ppt主訴(zhǔsù)部位+癥狀+發(fā)病時間(或病程日期)有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間如:要求修復缺失牙或拔除(báchú)殘根等復診:同一患牙或疾病寫治療后自覺癥狀。第六頁,共三十四頁。編輯ppt現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)主訴牙(主訴病)病史的發(fā)生(fāshēng)、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前情況。有時可省略第七頁,共三十四頁。編輯ppt既往(jìwǎnɡ)史、家族史正確(zhèngquè)記錄患者陳述(與本病有關的)。無陳述時記明情況病歷手冊可合并至其他項或省略第八頁,共三十四頁。編輯ppt體檢(tǐjiǎn)牙體牙髓專業(yè)、口腔兒童(értóng)專業(yè)牙周專業(yè)黏膜專業(yè)口腔外科正畸專業(yè)修復專業(yè)第九頁,共三十四頁。編輯ppt牙體牙髓專業(yè)、口腔(kǒuqiāng)兒童專業(yè)齲齒、牙髓及根尖?、胖髟V牙的牙位或與主訴、癥狀(zhèngzhuàng)相符的牙位、齲壞牙面、齲蝕度數(shù)、探診、叩診及松動度。

⑵拍X線片著,需正確描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情況。

⑶正確記錄疑有病變的非主訴牙牙位、齲壞牙面及其它異常情況。

⑷必要的牙髓活力檢測。

⑸正確記錄牙周情況和主訴相關的其他情況

第十頁,共三十四頁。編輯ppt牙體牙髓專業(yè)、口腔(kǒuqiāng)兒童專業(yè)復診:詳細記錄主訴(zhǔsù)牙(主訴(zhǔsù)?。┥洗沃委熀蠓磻氨敬螜z查中所見。檢查項目應記錄。檢查項目中如未記錄的則視為陰性結果。第十一頁,共三十四頁。編輯ppt牙周專業(yè)(zhuānyè)正確記錄:牙垢、牙石度數(shù)、牙齦組織(zǔzhī)變化、牙周探診、牙齒松動度、咬合創(chuàng)傷存在與否、牙列缺損等。牙周系統(tǒng)治療病人應詳細填寫牙周??茩z查邊:探診深度、齦退縮、出血指數(shù)、松動、牙石、根分歧病變、頜關系、菌斑指數(shù)、簽名日期、治療設計、正確記錄X線片及其他輔助檢查所見。第十二頁,共三十四頁。編輯ppt牙周專業(yè)(zhuānyè)正確記錄其他口內、口外、修復、正畸科陽性所見及無前述情況的記載。復診詳細記錄上次治療后反應(fǎnyìng)及本次檢查所見。第十三頁,共三十四頁。編輯ppt黏膜(niánmó)專業(yè)正確記錄⑴黏膜組織的病損部位、大小、性質、表面及基底情況。⑵與黏膜專業(yè)有關的皮膚及全身情況。正確記錄必要的血液(xuèyè)檢查、涂片檢查及活體組織病理。詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見第十四頁,共三十四頁。編輯ppt口腔(kǒuqiāng)外科詳細記錄需拔除的主訴牙:牙齒松動度、齲壞、牙周表現(xiàn)及外傷所見。正確記錄鄰牙、其他非主訴牙和相對牙列的口腔外科陽性所見??谇活M面外傷⑴傷位、傷情(shānɡqínɡ)、失血量及全身情況⑵緊急傷員需記錄生命體征(T、P、R、BP)第十五頁,共三十四頁。編輯ppt口腔(kǒuqiāng)外科關節(jié)疾患、炎癥、腫瘤⑴詳細記錄口腔、頜面、唇舌、頰黏膜情況,淋巴結表現(xiàn)及全身一般情況。⑵開口度、開口型、咀嚼、牙合壓痛點、關節(jié)彈響、咬合功能等。正確記錄X線片、檢驗(jiǎnyàn)、病理等輔助檢查正確記錄其他陽性所見復診:詳細記錄上次治療后反應及本次檢查所見第十六頁,共三十四頁。編輯ppt正畸專業(yè)(zhuānyè)完成病歷首頁的正常程序書寫,檢查欄內必須填寫“詳見正畸病歷”。詳細記錄口腔正畸??撇v(不含關節(jié)病正畸外科正畸及牙周病正畸)

⑴姓名、性別、年齡、出生日期、籍貫、身高體重、病案號、記存號、X線號、醫(yī)師、開始(kāishǐ)治療日期。

⑵按要求填寫口腔一般情況。第十七頁,共三十四頁。編輯ppt正畸專業(yè)(zhuānyè)

⑶正確描述正畸專業(yè)所見:

牙合類型、磨牙關系。前牙覆合、前牙覆蓋、前牙開合、牙列擁擠、錯合畸形、中線、頜體、齒槽座、面部(miànbù)健康情況、關節(jié)情況、家庭史、診斷、因素機制等,無陽性所見時記錄“—”⑷正確描述和記錄X線片所見。復診:詳細記錄上次治療后情況及本次檢查所見第十八頁,共三十四頁。編輯ppt修復(xiūfù)專業(yè)正確記錄牙體缺損所見:基牙位置、形態(tài)(xíngtài)、有無缺損、治療情況(牙髓及無牙髓牙治療情況)、松動度、牙齦、牙周袋、牙合關系。正確記錄牙列缺失情況:缺失部位、數(shù)目、咬合關系、余牙健康情況。正確記錄牙列缺失所見:

⑴牙槽骨情況、黏膜、拔牙創(chuàng)及骨尖骨突

⑵咬合:正常、深覆合、深覆蓋、對刃合、反合、鎖合、偏斜

⑶垂直距離、顳下頜關節(jié)、口腔黏膜情況。第十九頁,共三十四頁。編輯ppt修復(xiūfù)專業(yè)X線片所見:齲、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。正確記錄非主訴(zhǔsù)牙(主訴(zhǔsù)病)的修復正畸陽性所見。正確記錄其他口內口外所見及無前述情況的記載。復診:治療后的修復體形態(tài)、固位、邊緣伸展、密合度銜接關系、咬合、美觀及修復效果第二十頁,共三十四頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)診斷依據(jù)(yījù)充分、診斷名稱正確⑴主訴牙(主訴?。┑脑\斷。⑵其他病的診斷診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診,并作出詳細記錄。第二十一頁,共三十四頁。編輯ppt處置(chǔzhì)治療設計

⑴簡明設計方案。取得(qǔdé)患者或其監(jiān)護人的同意

⑵治療設計合理,必要時附以圖示

⑶正畸科治療設計應詳細記錄患者或患兒家長要求、治療目的;活動矯治器設計圖示、日期、簽名。

⑷??撇v中詳細記錄治療設計。第二十二頁,共三十四頁。編輯ppt處置(chǔzhì)臨床技術操作

⑴詳細記錄治療過程(guòchéng)、治療操作、用藥及手術、記錄根管數(shù)目、部位、長度、牙髓狀態(tài)及冠髓情況。⑵按照質量控制標準完成治療過程。⑶疑難病治療超過療程,應及時請上級醫(yī)師會診并詳細記錄,必要時由會診醫(yī)師填寫會診意見⑷主訴牙預約或階段治療結束后定出復診日期臨床用藥:詳細記錄用藥名稱、劑量用法等情況,合理用藥,正確用藥。復診要求相同第二十三頁,共三十四頁。編輯ppt簽名(qiānmíng)經(jīng)治醫(yī)師、指導醫(yī)師簽全名,簽名字跡(zìjì)清晰。復診要求相同第二十四頁,共三十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)不可復性牙髓炎初診病歷門診病歷首頁:

姓名:李xx

性別(xìngbié):男

出生年月:xxxx年x月

民族:漢

婚姻狀況:已婚

職業(yè):工程師

工作單位:xx市xxx有限公司

住址:xx市xxx區(qū)xxx街xx號

聯(lián)系電話:xxx藥物過敏史:無

初診醫(yī)院和科別:xxx院口腔科初診時間:2007-3-18

10:10第二十五頁,共三十四頁。編輯ppt

主訴:左側后牙夜間疼痛三天。

現(xiàn)病史:三天前左側后牙開始疼痛,尤其夜間疼痛更加明顯,無法入睡,白天偶爾會出現(xiàn)疼痛的情況(qíngkuàng),遇冷熱刺激疼痛加重,并帶著一側的頭痛,口服甲硝唑、芬必得無緩解,前來就診。

既往史:半年前患者自覺左上后牙冷熱不適感,進食嵌入痛加劇,將食物取出后迅速緩解,因工作忙,沒能及時就診,一直沒用此牙進食食物。否認三叉神經(jīng)疼痛病史,否認系統(tǒng)疾病史,否認藥物過敏史。

檢查:⊥6遠中鄰面大面積齲洞,探痛明顯,未見穿髓孔,叩(—),松動(—),冷熱刺激痛,刺激去除后疼痛持續(xù)較長時間,牙齦(—),周圍牙齒未見齲洞。第二十六頁,共三十四頁。編輯ppt

診斷:⊥6急性不可復性牙髓炎

治療計劃:建議(jiànyì)行⊥6完善根管治療后全冠修復,患者同意。

處置:1、2%利多卡因行上頜結節(jié)傳導麻醉和近中局部麻醉,開髓,出血量大,色深,揭髓頂,去除冠髓,找到三個根管,完整的拔除根髓,生理鹽水沖洗根管,髓腔內CP棉球一枚開放引流。2、預約明日復診,口服消炎藥甲硝唑自備。醫(yī)生簽名:xxx2007-3-18

10:25第二十七頁,共三十四頁。編輯ppt急性不可復性牙髓炎復診(fùzhěn)病歷

復診醫(yī)院:xxx院口腔科

復診時間(shíjiān):2007-3-19

10:15主訴:治療后疼痛緩解一天,今日復診現(xiàn)病史:昨天治療后,牙齒的疼痛得到緩解,特別是夜間痛消失,但進食碰到稍有不適感檢查:⊥6前次暫封CP棉球存在,叩(—),松動(—),無他不適診斷:⊥6慢性不可復性牙髓

第二十八頁,共三十四頁。編輯ppt

治療:1、取出CP球,生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)沖洗根管,拍牙片進行根管長度測量,機擴預備三根管至40號,根管反復沖洗,隔濕,吹干,氫氧化鈣棉捻置于根管內(3枚)棉球一枚,丁香油氧化鋅暫封。2、預約一周后復診,牙片給患者保留,囑患者有問題及時復診。醫(yī)生簽名:xxx2007-3-19

10:20(注:有些病例治療前后照片、X光片、病理檢驗報告等資料,根據(jù)所選項目不同要求不相同,但是平時這些資料的積累是非常有必要的)。第二十九頁,共三十四頁。編輯ppt例一

主訴:右上后牙劇痛1天現(xiàn)病史:患者自訴(zìsù)右上后牙三來疼痛,夜間痛,冷熱刺激痛,昨晚開始疼痛劇烈,并放射至右側頭面部,未行任何治療,今來我科就診。過去史:既往體健。體查:6」深齲,未至髓,色黑,探(+),冷(+++),叩(+—),牙齦無紅腫。初步診斷:6」牙髓炎處理:2%Lidocaine局麻下6」開髓,OC引流,明日復診。醫(yī)生簽名:XXX第三十頁,共三十四頁。編輯ppt例二

主訴:要求拔除(báchú)右上后牙。現(xiàn)病史:緣患者右上后牙兩年前即已被“蟲蛀”,一直未行任何治療,今因齲壞太多,無法治療而要求拔除。過去史:否認高血壓,心臟病病史。體查:一般情況好。6」殘冠,大面積齲壞,已穿髓,探(-),叩(+),牙齦微紅,無腫,無膿性分泌物。診斷:6」殘冠處理:2%Lidocaine局麻下6」拔除順,口述醫(yī)囑。醫(yī)生簽名:XXX第三十一頁,共三十四頁。編輯ppt案例(ànlì)表演第三十二頁,共三十四頁。編輯pptThankyou!第三

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