早產(chǎn)臨床防治指南(2024版)解讀

婦產(chǎn)科2024年04月發(fā)布早產(chǎn)臨床防治指南（2024版）解讀CONTENT早產(chǎn)的定義及分類01.早產(chǎn)高危人群02.早產(chǎn)的診斷04.早產(chǎn)的治療05.早產(chǎn)的預(yù)防03.早產(chǎn)的定義及分類01早產(chǎn)的定義及分類早產(chǎn)定義的上限全球統(tǒng)一，即妊娠不滿37周分娩；而下限設(shè)置各國不同，受社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況、文化、教育、遺傳、醫(yī)療保健水平及早產(chǎn)兒救治能力等多種因素影響。根據(jù)發(fā)生的原因不同，早產(chǎn)可分為自發(fā)性早產(chǎn)和治療性早產(chǎn)。前者包括早產(chǎn)和胎膜早破后早產(chǎn)；后者是因妊娠合并癥或并發(fā)癥，為母兒安全需要提前終止妊娠。根據(jù)早產(chǎn)孕周可將早產(chǎn)分為：晚期早產(chǎn)（latepreterm），即妊娠34~<37周的分娩；中期早產(chǎn)（moderatepreterm），即妊娠32~<34周的分娩；極早產(chǎn)（verypreterm），即妊娠28~<32周的分娩；超早產(chǎn)（extremelypreterm），即妊娠<28周的分娩。不同孕周早產(chǎn)的構(gòu)成比約為：晚期早產(chǎn)占70%，中期早產(chǎn)占13%，極早產(chǎn)占12%，超早產(chǎn)占5%。早產(chǎn)高危人群02早產(chǎn)高危人群有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者器械治療1有晚期流產(chǎn)和（或）早產(chǎn)史者再次妊娠，早產(chǎn)的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是無早產(chǎn)史孕婦的2.5~6.0倍，前次早產(chǎn)孕周越小，再次妊娠早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越高。2妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查顯示子宮頸長度（CL）≤25mm的孕婦是早產(chǎn)的高危人群。CL會(huì)隨妊娠期改變，若以CL≤25mm為界值，短子宮頸者自發(fā)性早產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，可作為早產(chǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)。推薦1盆腔對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史的孕婦，妊娠16~24周使用標(biāo)準(zhǔn)方法經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL，CL≤25mm可診斷為子宮頸縮短（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。妊娠中期子宮頸縮短是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹部超聲測(cè)量的CL雖然并不等同于經(jīng)陰道超聲測(cè)量值，受探頭和子宮頸之間的距離大、充盈膀胱或超聲科醫(yī)師施加于探頭的壓力以及胎兒或母親結(jié)構(gòu)遮擋等因素的影響，但妊娠中期腹部超聲檢查發(fā)現(xiàn)的CL縮短與早產(chǎn)存在關(guān)聯(lián)。推薦2對(duì)無早產(chǎn)高危因素者，妊娠中期行腹部超聲檢查胎兒結(jié)構(gòu)時(shí)可初步觀察子宮頸形態(tài)和長度，對(duì)可疑異常者進(jìn)一步經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢC級(jí)）。早產(chǎn)高危人群有子宮頸手術(shù)史者孕婦年齡過小或過大者3子宮頸錐切術(shù)、環(huán)形電極切除術(shù)（LEEP）等治療后，會(huì)增加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，如增加子宮頸息肉者、子宮發(fā)育異?；颊咴绠a(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。4孕婦年齡<17歲或>35歲，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。妊娠間隔過短或過長者過度消瘦或肥胖者5妊娠間隔過短或過長均可能增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。6過度消瘦或肥胖的孕婦易發(fā)生早產(chǎn)，如體重指數(shù)（BMI）<19.0kg/m2，或孕前體重<50kg；或者BMI>30.0kg/m2者。早產(chǎn)高危人群多胎妊娠者輔助生殖技術(shù)妊娠者7多胎妊娠是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，雙胎妊娠的早產(chǎn)率近50%，三胎妊娠的早產(chǎn)率高達(dá)90%。8采用輔助生殖技術(shù)妊娠者，增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。胎兒及羊水量異常者有妊娠并發(fā)癥或合并癥者9胎兒及羊水量異常者早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加，如胎兒結(jié)構(gòu)異常和（或）染色體異常、羊水過多或過少者。10子癇前期、子癇、產(chǎn)前出血、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠期糖尿病、甲狀腺疾病、合并嚴(yán)重心肺疾病、自身免疫性疾病、急性傳染病等，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)均增高。有不良嗜好者11如有煙酒嗜好或吸毒的孕婦，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加。早產(chǎn)的預(yù)防03一般預(yù)防(1)孕前宣教避免低齡（<17歲）或高齡（>35歲）妊娠；提倡合理的妊娠間隔，最好在18~24個(gè)月；減少不必要的子宮頸損傷；避免多胎妊娠；提倡平衡營養(yǎng)攝入，避免體重過低妊娠；戒煙、酒；控制好原發(fā)病，對(duì)有內(nèi)外科合并癥的婦女應(yīng)通過相關(guān)學(xué)科評(píng)估后妊娠；計(jì)劃妊娠前停止服用可能致畸的藥物等；對(duì)計(jì)劃妊娠婦女注意其早產(chǎn)的高危因素，對(duì)有高危因素者進(jìn)行針對(duì)性處理。（2）孕期注意事項(xiàng)除輔助生殖妊娠者能明確了解排卵日或胚胎移植時(shí)間從而準(zhǔn)確估計(jì)胎齡外，目前公認(rèn)在妊娠早期標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量胎兒頂臀長（CRL）是估計(jì)胎齡最準(zhǔn)確的方法。推薦3推薦4妊娠早期標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量頂臀長（CRL），依據(jù)CRL確定胎齡。同時(shí)，妊娠早期超聲檢查還應(yīng)排除多胎妊娠，如果是雙胎，應(yīng)確定絨毛膜性，分類管理（見雙胎指南）；提倡在妊娠11~13+6周測(cè)量胎兒頸部透明層厚度，有助于了解胎兒非整倍體風(fēng)險(xiǎn)及部分嚴(yán)重畸形（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。第1次產(chǎn)前檢查時(shí)即應(yīng)詳細(xì)了解早產(chǎn)高危因素，以便盡可能針對(duì)性預(yù)防；宣教健康生活方式，避免吸煙飲酒；體重管理，使妊娠期體重增加合理（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。應(yīng)用特定孕酮預(yù)防早產(chǎn)既往研究顯示，由于陰道用孕酮預(yù)防早產(chǎn)相對(duì)安全，且目前尚無預(yù)防早產(chǎn)復(fù)發(fā)更有效的措施，在關(guān)于早產(chǎn)防治的Delphi調(diào)查問卷中，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家同意對(duì)前次早產(chǎn)史再次妊娠的婦女，推薦妊娠中期開始陰道用孕酮（微粒化孕酮或陰道用孕酮凝膠）。推薦5對(duì)有早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史者，推薦妊娠16周開始陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢC級(jí)）。推薦6對(duì)于無早產(chǎn)史，但妊娠24周前經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短（CL≤25mm）者，推薦陰道用微?；型?00mg/d，或陰道用孕酮凝膠90mg/d，至妊娠36周（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。子宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)關(guān)于子宮頸環(huán)扎術(shù)預(yù)防早產(chǎn)的手術(shù)指征一直存在爭議。比較子宮頸環(huán)扎術(shù)與陰道用孕酮對(duì)于妊娠中期子宮頸縮短孕婦預(yù)防早產(chǎn)效果，尚無高質(zhì)量研究證據(jù)。對(duì)于無痛性子宮頸擴(kuò)張，羊膜囊暴露于子宮頸口、單胎妊娠者，行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)能否延長孕周尚存爭議。子宮頸環(huán)扎術(shù)有3種術(shù)式：經(jīng)陰道的改良McDonald術(shù)和Shirodkar術(shù)，以及經(jīng)腹的（開放性手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）子宮頸環(huán)扎術(shù)。無論哪種術(shù)式，應(yīng)力求環(huán)扎部位盡可能達(dá)到子宮頸內(nèi)口水平。推薦7-11對(duì)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史≥3次者，妊娠早期（頸部透明層厚度檢查后）可行預(yù)防性子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢB級(jí)）。妊娠中期經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮頸縮短的孕婦，陰道用孕酮后子宮頸仍然持續(xù)縮短者，或妊娠中期CL≤10mm者，推薦行子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢB級(jí)）。對(duì)于無痛性子宮頸擴(kuò)張、羊膜囊暴露于子宮頸外口、妊娠<28周的孕婦，初步排除子宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證后，建議考慮行緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢC級(jí)）。對(duì)于實(shí)施緊急子宮頸環(huán)扎術(shù)的孕婦，推薦聯(lián)合使用抗生素（抗生素對(duì)革蘭陽性和革蘭陰性細(xì)菌及支原體均有效）防治病原微生物感染，密切觀察感染臨床表現(xiàn)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅡA級(jí)）；同時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑、臥床休息（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅢC級(jí)）。實(shí)施子宮頸環(huán)扎術(shù)前需要排除手術(shù)禁忌證，包括絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或染色體異常、死胎等（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅡA級(jí)）。藥物及其他預(yù)防小劑量阿司匹林預(yù)防早產(chǎn)推薦12在早產(chǎn)高發(fā)地區(qū)，妊娠12周后可給予小劑量阿司匹林口服，預(yù)防早產(chǎn)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅡB級(jí)）。尚無證據(jù)支持的早產(chǎn)預(yù)防方法臥床休息、富含ω3脂肪酸或富含蛋白質(zhì)的飲食、治療牙周病、監(jiān)測(cè)宮縮、篩查遺傳性或獲得性易栓癥、篩查并治療細(xì)菌性陰道病對(duì)于早產(chǎn)的預(yù)防效果尚無證據(jù)支持。早產(chǎn)的診斷04早產(chǎn)早產(chǎn)臨產(chǎn)定義妊娠滿28周~<37周，出現(xiàn)規(guī)律宮縮（每20分鐘內(nèi)4次或每60分鐘內(nèi)8次），同時(shí)子宮頸進(jìn)行性縮短（子宮頸縮短≥80%），伴有宮口擴(kuò)張，則診斷為早產(chǎn)臨產(chǎn)。定義先兆早產(chǎn)妊娠滿28周~<37周，孕婦雖有上述規(guī)律宮縮，但子宮頸尚未擴(kuò)張，而經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL≤20mm則診斷為先兆早產(chǎn)。早產(chǎn)的診斷早產(chǎn)的治療05一、宮縮抑制劑治療早產(chǎn)研究顯示，對(duì)有規(guī)律宮縮的孕婦應(yīng)根據(jù)CL確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑，如果經(jīng)陰道超聲測(cè)量CL<20mm，可使用宮縮抑制劑，否則可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CL和宮縮的變化。宮縮抑制劑應(yīng)用一般不超過48小時(shí)，因超過48小時(shí)的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，且可能增加藥物不良反應(yīng)；也不推薦宮縮抑制劑的聯(lián)合使用。推薦13對(duì)于先兆早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)，需行促胎肺成熟治療，需宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有早產(chǎn)兒救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩者，或需用硫酸鎂保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)者，推薦應(yīng)用宮縮抑制劑，但療程不超過48小時(shí)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。常用的宮縮抑制劑主要包括：鈣通道阻斷劑：用于抑制宮縮的鈣通道阻斷劑主要是硝苯地平，雖然藥典未推薦其作為治療早產(chǎn)的宮縮抑制劑，但全球幾乎所有指南均推薦硝苯地平作為早產(chǎn)抑制宮縮的一線用藥。縮宮素受體拮抗劑：用于抑制宮縮的縮宮素受體拮抗劑主要是阿托西班，其能選擇性拮抗縮宮素受體，競爭性結(jié)合子宮平滑肌及蛻膜的縮宮素受體，削弱縮宮素興奮子宮平滑肌的作用。前列腺素抑制劑：用于抑制宮縮的前列腺素抑制劑主要是吲哚美辛，其為非選擇性環(huán)氧合酶抑制劑，通過抑制環(huán)氧合酶，減少花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，從而抑制子宮收縮。β2腎上腺素能受體興奮劑：用于抑制宮縮的β2腎上腺素能受體興奮劑主要是利托君，其能與子宮平滑肌細(xì)胞胞膜上的β2腎上腺素能受體結(jié)合，使細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制肌球蛋白輕鏈激酶活化，從而抑制子宮平滑肌收縮。二、硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)硫酸鎂能降低早產(chǎn)兒的腦癱風(fēng)險(xiǎn)，而且能減輕34周及以下胎齡早產(chǎn)兒的腦癱嚴(yán)重程度。2019年加拿大指南進(jìn)一步明確了硫酸鎂的啟用時(shí)機(jī)：（1）宮口開大≥4cm，且有宮縮抑制劑禁忌證或?qū)m縮抑制劑無效；（2）宮口開大≥4cm，產(chǎn)程持續(xù)進(jìn)展；（3）未足月胎膜早破并進(jìn)入活躍期；（4）因胎兒或母體因素需計(jì)劃性早產(chǎn)且可短暫安全延遲分娩滿足硫酸鎂給藥者。硫酸鎂對(duì)胎兒的腦保護(hù)同樣對(duì)多胎妊娠和胎兒生長受限者有效。推薦14妊娠34周前早產(chǎn)臨產(chǎn)或擇期剖宮產(chǎn)術(shù)在即（最好在分娩前4h內(nèi)），推薦應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。使用方法：硫酸鎂4g靜脈滴注（30~60min滴完），可以1.0g/h的速度維持靜脈滴注至分娩（不超過12h）或不維持給藥（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅡB級(jí)）。三、糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟糖皮質(zhì)激素（地塞米松、倍他米松）促胎肺成熟是一個(gè)“劃時(shí)代”的用藥發(fā)現(xiàn)。地塞米松、倍他米松均能通過胎盤，且半衰期相對(duì)較長，兩者效果相當(dāng)。薈萃分析納入了27項(xiàng)RCT研究（11272例孕婦，11925例新生兒），觀察對(duì)象來自20個(gè)國家，其中10項(xiàng)RCT研究在低~中收入國家（4422例孕婦）完成；結(jié)果顯示，有肯定證據(jù)支持的結(jié)果包括：糖皮質(zhì)激素能①減少圍產(chǎn)兒死亡（RR=0.85，95%CI為0.77~0.93），②減少新生兒死亡（RR=0.71，95%CI為0.60~0.89），③降低NRDS發(fā)生率（RR=0.71，95%CI為0.65~0.78），④對(duì)新生兒出生體重?zé)o明顯不良影響（平均差異-14.02g，95%CI為-33.79~5.76）；有中等度證據(jù)支持的結(jié)果包括：①減少IVH的發(fā)生②減少早產(chǎn)兒兒童期的發(fā)育遲緩③對(duì)孕產(chǎn)婦死亡無顯著影響④不增加反而輕度減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率⑤不增加子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率。推薦15對(duì)妊娠24~34+6周，估計(jì)1周內(nèi)早產(chǎn)或早產(chǎn)臨產(chǎn)者，推薦使用1個(gè)療程地塞米松或倍他米松。如果1周內(nèi)未分娩，而再次出現(xiàn)早產(chǎn)表現(xiàn)，可給予第2個(gè)療程，一般不使用第3個(gè)及更多療程（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。四、抗生素對(duì)于胎膜完整的早產(chǎn)孕婦，使用抗生素不能預(yù)防早產(chǎn)；除非分娩在即且下生殖道B族溶血性鏈球菌檢測(cè)陽性者才需用抗生素。推薦16不推薦使用抗生素預(yù)防胎膜完整的自發(fā)性早產(chǎn)（證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度：ⅠA級(jí)）。五、產(chǎn)時(shí)處理及分娩方式早產(chǎn)兒，尤其是胎齡<32周的早產(chǎn)兒出生后大部分需在醫(yī)護(hù)人員的幫助下實(shí)現(xiàn)從胎兒向新生兒的過渡，包括體溫管理、胎盤輸血、呼吸管理、喂養(yǎng)等，早產(chǎn)兒的處理水平直接影響其存活率和各器官功能嚴(yán)重不良的發(fā)生率。胎兒宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)是最安全的轉(zhuǎn)運(yùn)方式，設(shè)備配置要