肺、食管-、心臟疾病課件

肺、食管、心臟疾病1肺、食管、心臟疾病授課內(nèi)容肺結(jié)核的外科治療的適應(yīng)癥及手術(shù)基本原則。肺癌的病理、鑒別診斷和治療原則。肺癌早期診斷方法。食管癌的病理及治療原則。2肺結(jié)核的外科治療

PulmonaryTuberculosis

肺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的慢性、傳染性疾病。肺結(jié)核的治療方法：休息療養(yǎng)、改善環(huán)境衛(wèi)生、應(yīng)用抗結(jié)核藥物及外科治療。3肺結(jié)核的外科治療采用外科治療的首要條件是病變通過內(nèi)科治療病情已經(jīng)穩(wěn)定，不再處于活動進(jìn)展播散期，但是其中有些病變不可逆轉(zhuǎn)恢復(fù)，需要采用外科手術(shù)切除病灶或用萎陷療法促進(jìn)愈合。外科治療是肺結(jié)核綜合治療的一個組成部分，術(shù)前術(shù)后必須應(yīng)用有效抗結(jié)核病藥物配合治療，同時增強病人的抵抗力，防止和減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。4肺切除的手術(shù)適應(yīng)癥肺結(jié)核空洞。結(jié)核性球形病灶（結(jié)核球）。毀損肺。結(jié)核性支氣管狹窄或支氣管擴張瘢痕狹窄可造成肺段或肺葉不張。反復(fù)或持續(xù)咯血。其他適應(yīng)癥。56肺切除的手術(shù)禁忌癥肺結(jié)核正在擴展或處于活動期。一般情況和心肺代償能力差。臨床檢查及肺功能測定提示病肺切除后將嚴(yán)重影響病人呼吸功能者。合并肺外其他臟器結(jié)核病，經(jīng)過系統(tǒng)的其他結(jié)核治療，病情仍有進(jìn)展或惡化者。7胸廓成形術(shù)是將不同數(shù)目的肋骨段性骨膜下切除，使該部分胸壁下陷后靠近縱膈，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一種萎陷療法。8適應(yīng)癥：上葉空洞，病人一般情況差不能耐受肺切除術(shù)者。上葉空洞，但中下葉亦有結(jié)核病灶。一側(cè)廣泛肺結(jié)核病灶，痰菌陽性，藥物治療無效，一般情況差不能耐受全肺切除術(shù)，但支氣管變化不嚴(yán)重者。肺結(jié)核合并膿胸或支氣管胸膜瘺，不能耐受肺切除術(shù)者。9禁忌癥:張力空洞、厚壁空洞以及位于中下葉或近縱膈處的空洞。結(jié)核性球形病灶或結(jié)核性支氣管擴張。青少年病人，因本術(shù)術(shù)后可引起胸廓或脊柱明顯畸形，應(yīng)盡量避免實施。10肺癌

LUNGCANCER11概述(GENERALDISCUSSION)肺癌發(fā)生于支氣管粘膜上皮,亦稱：支氣管癌。近50年來發(fā)病率明顯增高。大多數(shù)為男性,男：女3--5：1。年齡大多數(shù)在40歲以上。50—70歲最多見。12一、病因：(ETIOLOGY)☆長期大量吸煙物理化學(xué)致癌因素大氣污染其他13二、臨床分型

(CLINICALTYPE)

中央型周圍型14中央型生長在主支氣管或葉支氣管近肺門者15周圍型生長在段支氣管及其分支以下者位于肺周邊16三、病理分型：PATHOLOGICALTYPE

鱗狀細(xì)胞癌

Squamouscarcinoma小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma腺癌

Adenocarcinoma大細(xì)胞型Largecellcarcinoma混合型肺癌Mixedlungcancer17肺癌的發(fā)病率病理類型發(fā)病率（%）18鱗狀細(xì)胞癌Squamouscarcinoma最多見，約50%+。多見于老年人（50±）。男性居大多數(shù),與吸煙有關(guān)系密切。常見于中央型。生長速度較緩慢，病程較長。對放療化療較敏感。手術(shù)切除率高。一般先淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移晚，5年生存率高。19小細(xì)胞癌Smallcellcarcinoma

發(fā)病率僅次于鱗癌。年齡較輕，40左右。男性多，與吸煙有關(guān)。大多為中央型。惡性程度高，生長快。較早出現(xiàn)淋巴（為主）、血行廣泛轉(zhuǎn)移。對放療、化療較敏感。但預(yù)后最差。20腺癌Adenocarcinoma發(fā)病率居第三位。年齡較小，女性多見。多為周邊型。早期一般沒有癥狀，多為X線發(fā)現(xiàn)（球型病變）。生長較緩慢?？稍缙诎l(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移晚。對放療、化療敏感性低21肺泡細(xì)胞癌Alveolarcellcarcinoma是腺癌的一種類型。腫瘤起源于肺泡粘膜上皮或支氣管粘膜上皮。較少見。常位于肺周邊。分化程度較高，生長緩慢，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。但可直接播散。分型：結(jié)節(jié)型：呈單個或多個結(jié)節(jié)灶彌漫型：形態(tài)類似支氣管肺炎22大細(xì)胞型Largecellcarcinoma甚少見半數(shù)起源于大支氣管，細(xì)胞大胞漿豐富胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，分化程度低。預(yù)后很差。常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后才被發(fā)現(xiàn)。23四、轉(zhuǎn)移(METASTASIS)直接擴散

淋巴轉(zhuǎn)移:(是常見的擴散途徑）血行轉(zhuǎn)移24五、臨床表現(xiàn)

CLINICALSITUATION25肺癌癥狀取決于發(fā)生部位、大小、是否壓迫臨近器官及有無轉(zhuǎn)移。早期可無癥狀，而在X線體檢時發(fā)現(xiàn)。中央型出現(xiàn)癥狀早。周圍型較晚。261.咳嗽Cough（最常見癥狀）常出現(xiàn)刺激性咳嗽，大多有陣發(fā)性干咳，僅有少量白色泡沫樣痰。腫瘤增大—阻塞支氣管—肺部感染—可有膿痰、痰量多。272.咯血

Hemoptysis癌組織血管豐富—通常為痰中帶血，血絲痰或少量咳血大量咳血很少見283.胸痛Chestpain多為輕度鈍痛。癌腫—侵犯胸膜時—尖銳胸痛。侵及肋骨—固定壓痛。294.胸悶、氣急支氣管狹窄、阻塞所致，中央型多見。彌漫型肺泡細(xì)胞癌呼吸面積減少。肺癌合并胸水時也可引起氣急。305.發(fā)熱Fever癌腫壞死—癌性發(fā)熱，不受抗菌素治療的影響。癌腫阻塞支氣管—阻塞性肺炎—發(fā)熱等中毒癥狀。316.喘鳴Wheeze部分病人可出現(xiàn)喘鳴音。特別在吸氣階段，咳嗽后消失。327.消瘦及惡病質(zhì)Thinness感染、疼痛、腫瘤毒素引起消耗體質(zhì)—晚期。338.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀壓迫侵犯膈神經(jīng)—同側(cè)膈肌麻痹（矛盾運動）壓迫或侵犯喉返神經(jīng)—聲帶麻痹—聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：面、頸、上肢和上胸部V怒張，皮下組織水腫。上肢靜脈壓升高侵犯胸膜—胸腔積液（血性胸水）348.晚期肺癌壓迫周圍器官引起癥狀侵犯縱隔、壓迫食管—吞咽困難。肺上溝癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：壓迫交感神經(jīng)：同側(cè)瞳孔縮小，上瞼下垂，眼球內(nèi)陷，額部少汗—honer’ssyndromeb:壓迫臂叢神經(jīng)：同側(cè)肩關(guān)節(jié)，上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常。359.肺外癥狀杵狀指趾和肥大性骨關(guān)節(jié)內(nèi)分泌紊亂的癥狀：（多見于燕麥細(xì)胞癌）神經(jīng)肌肉綜合癥：（多見于燕麥細(xì)胞癌）36主要的診斷方法METHOD

1.X線檢查：（胸透、胸片、斷層）

2.痰細(xì)胞學(xué)檢查

3.支氣管鏡檢查4.CT、MRI（核磁共振）

5.縱隔鏡檢查或胸腔鏡檢查37主要的診斷方法METHOD

6.放射性核素肺掃描檢查

7.經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查

8.轉(zhuǎn)移病灶活檢

9.胸水檢查

10.開胸探查381997年UICC的肺癌的TNM分期原發(fā)腫瘤TT0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T1：癌腫直徑≤3cm；在葉支氣管或以遠(yuǎn)；無局部侵犯，被肺、臟胸膜包繞T2：癌腫直徑>3cm；在主支氣管（距隆突≥2cm）；或有肺不張或阻塞性肺炎影響肺門，但未累及全肺；侵及臟胸膜391997年UICC的肺癌的TNM分期T3：腫瘤可以任何大??；位于主支氣管（距隆突<2cm）；或伴有累及全肺的肺不張或阻塞性肺炎；侵及胸壁（包括肺上溝癌）、膈肌、縱膈胸膜或壁心包T4：腫瘤可以任何大??；同側(cè)原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)散在腫瘤結(jié)節(jié)；侵及縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突或有惡性胸腔積液或心包積液401997年UICC的肺癌的TNM分期淋巴結(jié)NNx：不能確定局部淋巴結(jié)受累N0：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)支氣管旁和（或）同側(cè)肺門（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）淋巴結(jié)N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對側(cè)縱膈、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌、或鎖骨上淋巴結(jié)411997年UICC的肺癌的TNM分期Mx：不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）421997年UICC的肺癌的TNM分期0期TisN0M0ⅠA期T1N0M0ⅠB期T2N0M0ⅡA期T1N1M0ⅡB期T2N1M0T3N0M0ⅢA期T3N1M0T1-3N2M0ⅢB期T4任何NM0任何TN3M0Ⅳ期任何T任何NM143七、鑒別診斷

DIFFERENTIALDIAGNOSIS

1.肺結(jié)核2.肺部炎癥3.結(jié)核性胸膜炎4.肺部其他腫瘤5.縱隔淋巴肉瘤44八、治療TREATMENT手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療

genetherapy45手術(shù)治療

Operation

4680%的肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)的機會。2.但手術(shù)治療仍然是肺癌最重要和最有效的治療手段。3.

目前我國手術(shù)切除率85—97%，術(shù)后30天死亡率在2%以下，5年生存率為30—40%左右。

47手術(shù)目的（１）徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（２）盡可能保留健康肺組織。48手術(shù)類型Type（１）肺葉切除（袖狀切除）

Lobectomy（２）全肺切除

pneumonectomy（３）楔型切除

Limitedresection49肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy50隆突成型術(shù)51全肺切除pneumonectomy52全肺切除pneumonectomy53楔型切除Limitedresection54手術(shù)禁忌癥：1.

胸外轉(zhuǎn)移（鎖骨上淋巴結(jié)、腋部淋巴結(jié)）2.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（腦、肝、等器官）3.廣泛肺門、隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4.胸膜轉(zhuǎn)移（侵及胸壁及肋骨）5心、肝、腎等臟器功能障礙，全身情況差。55放療Radiotherapy單純放療３年生存率１０％特點：小細(xì)胞型——放療敏感度高，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛者，姑息放療，減輕癥狀。56放療禁忌癥

1.惡病質(zhì)者

2.高度肺氣腫

3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移

4.病變范圍廣泛

5.癌性空洞或巨大腫瘤57藥物治療Chemotherapy

化療chemotherapy中醫(yī)中藥Traditionalmedicine58化療Chemotherapy小細(xì)胞癌療效好，單純：緩解癥狀，綜合〈手術(shù)、放療〉：防止腫瘤復(fù)發(fā)，提高治愈率。

?小細(xì)胞肺癌---------CE方案

?非小細(xì)胞肺癌-------MVP方案59中醫(yī)中藥

Traditionalmedicine

改善癥狀，提高機體免疫力殺滅腫瘤細(xì)胞延長生命60免疫治療Immunotherapy非特異性免疫療法：卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、干擾素等生物制品或左旋咪唑等藥物以激發(fā)人體免疫功能。特異性免疫療法：用自體腫瘤細(xì)胞或加用佐劑后，皮下接種進(jìn)行治療61基因治療

Genetherapy分子生物學(xué)在肺癌外科的應(yīng)用前景:腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞最主要的區(qū)別在于腫瘤細(xì)胞具有不受控生長增殖性。而癌的轉(zhuǎn)移是在癌細(xì)胞獲得不受控生長增殖能力的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的性狀。正常細(xì)胞的生長和增殖能力與整體相適應(yīng)。細(xì)胞分裂受到嚴(yán)密的調(diào)控，由于某些原因解除了細(xì)胞的增殖受控性，導(dǎo)致細(xì)胞自由增殖，即為癌變。62食管癌流行病學(xué)：1、常見的一種消化道惡性腫瘤，消化道腫瘤第二位。2、男性發(fā)病高于女性。3、食管癌與人群分部、年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、飲食習(xí)慣、遺傳易感性有關(guān)。4、食管慢性炎癥。63病理臨床食管分段：1、頸段食管。2、胸上段食管。3、胸中段食管。4、胸下段食管。64病理病理分型：髓質(zhì)型：占70%。蕈傘型：占10%。潰瘍型：占10%?？s窄型：占7%。65擴散與轉(zhuǎn)移1、癌在粘膜下浸潤轉(zhuǎn)移。2、淋巴轉(zhuǎn)移：粘膜下淋巴管---肌層---相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。頸段癌轉(zhuǎn)移至---喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)。胸上段癌轉(zhuǎn)移至---鎖骨上及頸部淋巴結(jié)。胸中、下段癌轉(zhuǎn)移至---食管旁、氣管分叉和腹主動脈旁淋巴結(jié)，也可轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。賁門癌轉(zhuǎn)移至---胃左動脈旁、腹主動脈旁和肝臟。3、血性轉(zhuǎn)移。66臨床表現(xiàn)早期癥狀：1、咽下食物哽咽感。2、胸骨后疼痛、燒灼感。3、食管異物感。4、劍突下疼痛。5、咽部干燥與緊縮感67臨床表現(xiàn)中晚期癥狀：1、進(jìn)行性吞咽困難。2、嘔吐，嘔吐物不含胃液和膽汁。3、持續(xù)性胸背部疼痛。4、其他晚期壓迫癥狀。5、晚期惡液質(zhì)表現(xiàn)。68診斷1、臨床癥狀和體征。2、食管吞鋇造影檢查。早期可見：食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；小的充盈缺損；局限性管壁僵硬，蠕動中斷；小龕影。中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄，管壁僵硬。3、食管內(nèi)鏡檢查。4、帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞檢查。5、CT、EUS檢查。69食管癌TNM分期Tis原位癌。T1腫瘤只侵及粘膜固有層或粘膜下層。T2腫瘤侵及肌層。T3腫瘤侵及食管外膜。T4腫瘤侵及鄰近器官。N