胰島素泵規(guī)范治療教程課件

胰島素泵規(guī)范治療教程目錄胰島素強(qiáng)化治療的重要性1胰島素泵概述2胰島素泵的規(guī)范治療3胰島素泵的操作與管理4病例分析5疑難臨床問(wèn)題解答61胰島素泵概述胰島素泵基本技術(shù)指標(biāo)胰島素泵治療的適應(yīng)癥胰島素泵治療需選擇的胰島素2胰島素分泌的生理模式基礎(chǔ)胰島素分泌每餐食物吸收完畢后夜間胰島素分泌負(fù)荷后胰島素分泌混合餐后胰島素分泌3M.AngelynBethelandMarkN.Feinglos.JAmBoarFamPract2005;18:199–204.早餐午餐晚餐夜間胰島素效應(yīng)內(nèi)源性胰島素餐時(shí)胰島素基礎(chǔ)胰島素血漿胰島素（U/L）020406080100306090第一時(shí)相第二時(shí)相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌時(shí)間(分鐘)4第一時(shí)相：快速分泌相β細(xì)胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分鐘的潛伏期后，出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后減弱。反映β細(xì)胞儲(chǔ)存顆粒中胰島素的分泌第二時(shí)相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，其峰值位于刺激后30分鐘左右。反映新合成的胰島素及胰島素原等的分泌正常雙相胰島素分泌模式胰島素泵治療的定義胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過(guò)持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。是目前最準(zhǔn)確、簡(jiǎn)捷及方便的胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病強(qiáng)化治療的最佳手段和方法5胰島素泵的構(gòu)造胰島素泵構(gòu)成4部分含有微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)電池驅(qū)動(dòng)的機(jī)械泵系統(tǒng)儲(chǔ)藥器與之相連的輸液管和皮下輸注裝置6胰島素泵工作原理生理狀態(tài)下胰島素分泌按與進(jìn)餐的關(guān)系可大致分為兩部分：基礎(chǔ)胰島素：不依賴(lài)于進(jìn)餐的持續(xù)微量分泌餐時(shí)胰島素：是由進(jìn)餐后高血糖刺激引起的大量胰島素分泌正常人胰腺分泌規(guī)律胰島素餐前量基礎(chǔ)量餐前量與基礎(chǔ)量結(jié)合模擬正常人胰腺分泌早餐中餐晚餐7胰島素泵工作原理（續(xù)）1:胰島素泵輸注胰島素2:胰島素進(jìn)入皮下組織,在皮下組織中擴(kuò)散開(kāi)來(lái)3:胰島素?cái)U(kuò)散至血液中,通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)全身4:胰島素于細(xì)胞外胰島素受體組合,胰島素受體允許葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞之內(nèi),并對(duì)葡萄糖進(jìn)行代謝8胰島素泵的基礎(chǔ)率胰島素泵可以向糖尿病患者體內(nèi)持續(xù)不斷地輸入微量胰島素來(lái)模擬生理狀態(tài)下基礎(chǔ)胰島素分泌胰島素泵可根據(jù)患者一天中不同時(shí)間段的胰島素需要量來(lái)設(shè)置不同時(shí)段的基礎(chǔ)率胰島素泵可以根據(jù)患者每天生活方式的不同設(shè)定不同的基礎(chǔ)率胰島素泵可以提供不同范圍和增量的基礎(chǔ)率，這樣可以滿足更多糖尿病患者的基礎(chǔ)胰島素設(shè)定9胰島素泵的大劑量胰島素泵可以在進(jìn)餐或加餐時(shí)通過(guò)注射餐前胰島素來(lái)模擬生理情況下進(jìn)餐后胰島素的分泌餐前注射的胰島素量稱(chēng)為餐前大劑量加餐前注射的胰島素量稱(chēng)為補(bǔ)充大劑量如果血糖不達(dá)標(biāo)時(shí)可以追加胰島稱(chēng)為校正大劑量10胰島素泵的其他功能跟蹤劑量信息：胰島素泵可以記錄每一次胰島素注射信息包括基礎(chǔ)胰島素、餐前大劑量、校正劑量等報(bào)警與提醒：胰島素泵可以提醒患者測(cè)試餐后血糖、改變注射部位、更換電池及更換胰島素筆芯胰島素泵與血糖監(jiān)測(cè)儀甚至動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)合：胰島素泵還可以與血糖監(jiān)測(cè)儀或動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)配對(duì)，更快更智能地控制血糖，同時(shí)減少人工操作的輸入錯(cuò)誤11胰島素泵發(fā)展歷史121984年，有最大劑量限制功能，可在家中使用

90年代，體積小，便于操作和攜帶的胰島素泵開(kāi)始廣泛用于臨床1979年時(shí)代雜志《人工胰腺》，可隨身攜帶1963年背包式胰島素泵，體積大21世紀(jì)胰島素泵應(yīng)用現(xiàn)狀胰島素泵的使用在國(guó)際上已有20余年歷史2005年，美國(guó)胰島素泵使用者已達(dá)到385000人；T1DM患者占胰島素泵使用者中的絕大多數(shù)胰島素泵進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)約10年，目前使用人數(shù)已近2萬(wàn)；使用人群中T1DM患者為40%，T2DM患者為60%DCCTResearchGroup.DiabetesCare,1995,18:361-376.13胰島素泵治療

是胰島素強(qiáng)化治療的一種生理性胰島素分泌MDICSII14MDI（MultipleDailyInjection）：一天多次胰島素注射（3次或3次以上）CSII（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion）：持續(xù)皮下胰島素輸注,即胰島素泵治療作為一種胰島素治療方式

胰島素泵治療有以下優(yōu)勢(shì)15有利于更好地控制血糖平穩(wěn)控制血糖快速控制血糖安全控制血糖降低糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生率有助于特殊人群的血糖控制兒童或青少年糖尿病圍手術(shù)期糖尿病妊娠糖尿病生活質(zhì)量的改善胰島素泵治療

可減少胰島素吸收的變異性16Leporeetal.Diabetes2000;49:2142-8.Heise,TCetal,PosterNumber518胰島素泵概述胰島素泵基本技術(shù)指標(biāo)胰島素泵治療的適應(yīng)癥胰島素泵治療需選擇的胰島素17胰島素泵治療的適應(yīng)癥短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥

18短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥19需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷2型糖尿病患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計(jì)劃受孕長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者強(qiáng)化控制血糖WengJP,etal.

Lancet371:1753–1760.2008治療前治療后治療后一年CSII

MDI

OHA

Nonremission140012001000800600400200-2000P<0.0001P=0.006胰島素急性相反應(yīng)(pmol/L.min)需要短期胰島素治療

控制高血糖的T2DM患者初發(fā)2型糖尿病患者采用胰島素泵短期強(qiáng)化治療可有效改善β細(xì)胞功能，從而更好地控制血糖酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者，不推薦皮下胰島素泵治療。不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者21長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)癥T1DM患者器官移植后患者需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者，尤其是：血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者頻發(fā)低血糖者黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者要求提高生活質(zhì)量者胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者22靈活的胰島素輸注速率調(diào)整方式使胰島素泵也適用于其他很多情況胰島素泵靈活多變的基礎(chǔ)率分段設(shè)置常規(guī)大劑量方波大劑量雙波大劑量24靈活的胰島素輸注速率調(diào)整方式使胰島素泵也適用于其他很多情況（續(xù)）胰島素泵的大劑量輸注設(shè)置25不宜長(zhǎng)期應(yīng)用胰島素泵治療者不需要長(zhǎng)期胰島素治療對(duì)皮下輸液管過(guò)敏不愿長(zhǎng)期皮下埋置輸液管或不愿長(zhǎng)期佩戴泵者患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識(shí)，接受培訓(xùn)后仍無(wú)法正確掌握如何使用胰島素泵者有嚴(yán)重的心理障礙或精神異常者無(wú)監(jiān)護(hù)人的年幼或年長(zhǎng)患者，生活無(wú)法自理者胰島素泵概述胰島素泵基本技術(shù)指標(biāo)胰島素泵治療的適應(yīng)癥胰島素泵治療需選擇的胰島素26短效胰島素（R）起始作用時(shí)間：0.5h最大作用時(shí)間：2-4h作用維持時(shí)間：6-8h27速效胰島素類(lèi)似物起效快：10-20min達(dá)峰時(shí)間早：40min峰值高

作用持續(xù)時(shí)間短：3-5hB28B29B30A8A10A21人胰島素脯氨酸賴(lài)氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸門(mén)冬氨酸速效胰島素類(lèi)似物諾和銳門(mén)冬氨酸賴(lài)氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸門(mén)冬氨酸優(yōu)泌樂(lè)賴(lài)氨酸脯氨酸蘇氨酸蘇氨酸異亮氨酸門(mén)冬氨酸血漿胰島素濃度速效胰島素類(lèi)似物024681012141618202224

速效胰島素類(lèi)似物是目前為止胰島素泵治療中的首選胰島素28不宜用于胰島素泵治療的胰島素制劑中效胰島素只能皮下注射長(zhǎng)效胰島素在臨床上主要作為基礎(chǔ)胰島素使用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物持續(xù)作用時(shí)間可達(dá)到或接近24h，且無(wú)明顯的作用高峰，故在臨床上已被作為基礎(chǔ)胰島素的理想制劑預(yù)混胰島素用于控制餐前和餐后血糖29目錄胰島素強(qiáng)化治療的重要性1胰島素泵概述2胰島素泵的規(guī)范治療3胰島素泵的操作與管理4病例分析5疑難臨床問(wèn)題解答630胰島素泵的規(guī)范治療胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項(xiàng)31胰島素泵的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)普通糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4-8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）＜6.56.5-7.5＞7.532中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)目標(biāo)血糖的設(shè)定原則基本無(wú)低血糖發(fā)生，糖化血紅蛋白＜6.5%應(yīng)側(cè)重于安全、靈活的原則糖化血紅蛋白在7.0%-7.5%，甚至＞7.5%，存在并發(fā)癥并反復(fù)出現(xiàn)低血糖應(yīng)側(cè)重于安全、穩(wěn)定的原則糖化血紅蛋白＜7%應(yīng)側(cè)重于安全、有效的個(gè)體化原則兒童青少年患者老年患者一般人群33中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)（征求意見(jiàn)稿）計(jì)劃妊娠的糖尿病婦女的血糖控制目標(biāo)妊娠期間糖尿病婦女的血糖控制目標(biāo)空腹/餐前血糖<5.6mmol/L餐后2小時(shí)≤6.7

mmol/LHbA1c<6.0%空腹血糖3.9-5.6mmol/L餐后血糖5.0-7.8mmol/LHbA1c<7.0%胰島素泵的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)34中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)胰島素泵的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)兒童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)兒童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)保持正常生長(zhǎng)發(fā)育，避免肥胖或超體重FBG<7.0mmol/L，HbA1c<7.0%餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖(mmol/L)HbA1c(%)0-6歲5.6-10.06.1-11.17.5-8.5%6-12歲5.0-10.05.6-10.0<8.0%13-19歲5.0-7.25.0-8.3<7.5%35中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)胰島素泵的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)老年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于身體機(jī)能健全，神智清楚，期望壽命超過(guò)15年的老年人來(lái)說(shuō)，血糖的控制目標(biāo)同普通人群標(biāo)準(zhǔn)如果患者合并有其他臟器疾病，身體狀況尚可，低血糖較少發(fā)生，預(yù)期壽命在5-15年間，可放寬至HbA1c<8.0%當(dāng)患者合并重要臟器功能不全，期望壽命少于5年，且有嚴(yán)重或無(wú)感知低血糖現(xiàn)象時(shí)，HbA1c不超過(guò)9.0%即可36中國(guó)成人2型糖尿病HbA1c控制目標(biāo)的專(zhuān)家共識(shí)（征求意見(jiàn)稿）胰島素泵的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)住院糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)對(duì)于病情穩(wěn)定，無(wú)生命威脅時(shí)，空腹血糖<7.8mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L較合適當(dāng)患者病情較重，存在生命威脅時(shí)，如監(jiān)護(hù)病房的患者，任何時(shí)間點(diǎn)的血糖在7.8-10.0mmol/L之間波動(dòng)即為理想狀態(tài)此時(shí)可能合并微循環(huán)障礙，胰島素泵并不適用，可以改為靜脈泵入，這樣更加符合生理所需，血糖會(huì)得到更加平穩(wěn)的控制37中國(guó)胰島素泵治療指南胰島素泵的個(gè)體化血糖控制目標(biāo)糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖控制目標(biāo)擇期手術(shù)，術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)<8.0mmol/L，隨機(jī)血糖<10.0mmol/L術(shù)中處理：大中型手術(shù)術(shù)中，均需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖控制的目標(biāo)為5.0-11mmol/L術(shù)后需要重癥監(jiān)護(hù)或機(jī)械通氣的患者的高血糖(血漿葡萄糖大于6.1mmol/L)，通過(guò)持續(xù)靜脈胰島素輸注而盡可能將血糖控制在4.5-6.0mmol/L范圍內(nèi)，可改善預(yù)后。較為保守的目標(biāo)6.0-10.0mmol/L在某些情況下更為合適。中、小手術(shù)術(shù)后血糖應(yīng)控制在5.0-11.0mmol/L之間38中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007版)胰島素泵的規(guī)范治療胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項(xiàng)39基礎(chǔ)輸注與大劑量輸注基礎(chǔ)輸注量：維持機(jī)體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量基礎(chǔ)輸注率：胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量(U/h)

表示臨時(shí)基礎(chǔ)率：在臨時(shí)一段時(shí)間內(nèi)的基礎(chǔ)輸注率補(bǔ)充大劑量：在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量校正大劑量：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量40每日胰島素用量的計(jì)算41123可按照每日多針注射的胰島素劑量算法為患者設(shè)定胰島素泵的初始劑量初次設(shè)定量應(yīng)少于采用每日多針注射方案的胰島素總量主要綜合以往的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合糖尿病類(lèi)型和體重制定胰島素治療方案未接受過(guò)胰島素治療的患者

胰島素劑量的計(jì)算胰島素泵初始胰島素總量的計(jì)算主要根據(jù)糖尿病類(lèi)型、體重，并結(jié)合血糖水平情況胰島素劑量分配：基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素量分別占總量的50%左右可參考下列輸注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐時(shí)胰島素分配為各餐占1/3如果睡前必需進(jìn)食，也可參考每天胰島素總量的20％，10％，15％，5％分別在三餐前和睡前給予糖尿病類(lèi)型計(jì)算方法1型一日胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.4-0.5）U/kg2型一日胰島素總量（U）=體重（kg）×（0.5-0.8）U/kg42已接受胰島素治療的患者

胰島素劑量的計(jì)算已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計(jì)算每日胰島素總量使用胰島素泵時(shí)每日胰島素總量較MDI少。具體用量可根據(jù)患者血糖控制情況而定一日總量（U）＝用泵前胰島素用量（U）×（70％-100％）用泵前血糖控制情況胰島素泵推薦初始劑量（U/d）血糖控制良好、無(wú)低血糖用泵前的胰島素總量×（75％-85％）經(jīng)常發(fā)生低血糖

用泵前的胰島素總量×（70％）高血糖、極少或無(wú)低血糖

用泵前的胰島素總量×100％43BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量每日基礎(chǔ)輸注量和餐前大劑量的分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)糖尿病類(lèi)型、生活方式、血糖控制的需要以及個(gè)體差異分為一個(gè)或多個(gè)時(shí)間段設(shè)置T2DM根據(jù)夜間血糖、黎明現(xiàn)象、餐前血糖監(jiān)測(cè)情況和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，臨床大多分為3-6個(gè)時(shí)間段在初始治療階段，T1DM可能需要6個(gè)甚至更多時(shí)間段基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定；應(yīng)較小劑量的起始基礎(chǔ)輸注率以及多個(gè)時(shí)間分段設(shè)定；常規(guī)地分為6個(gè)時(shí)間段則可以涵蓋三餐進(jìn)餐情況和日間血糖波動(dòng)來(lái)設(shè)定在運(yùn)動(dòng)或某些特殊情況（如腹瀉、嘔吐）時(shí)，可相應(yīng)地設(shè)定臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率45餐前大劑量的設(shè)定常規(guī)餐前大劑量：在一段短時(shí)間內(nèi)輸注指定劑量的胰島素設(shè)定方法：按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配特殊類(lèi)型餐前大劑量方波餐前大劑量：餐前大劑量總量不變，在30min到8h內(nèi)均勻輸注一個(gè)餐前大劑量雙波餐前大劑量

餐前大劑量總量不變，分割成一個(gè)常規(guī)餐前大劑量和隨后的一個(gè)方波餐前大劑量46雙波大劑量方波大劑量正常波大劑量胰島素泵的規(guī)范治療胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項(xiàng)47補(bǔ)充大劑量補(bǔ)充大劑量應(yīng)用中的相關(guān)概念補(bǔ)充大劑量：指在臨時(shí)加餐時(shí)所追加的一次性快速輸注的胰島素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三種主要來(lái)源之一，人體將其分解成葡萄糖碳水化合物系數(shù)：指每單位胰島素所涵蓋的碳水化合物重量500/450法則：目前沿用的碳水化合物系數(shù)計(jì)算方法，500法則用于使用速效胰島素，450法則于短效胰島素48補(bǔ)充大劑量的計(jì)算計(jì)算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克數(shù)進(jìn)行計(jì)算利用食物交換份系統(tǒng)進(jìn)行計(jì)算利用食品包裝上成分說(shuō)明進(jìn)行計(jì)算碳水化合物系數(shù)的計(jì)算注：500法則用于使用速效胰島素；450法則于短效胰島素補(bǔ)充大劑量（單位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系數(shù)（克/單位）

49校正大劑量校正大劑量定義糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時(shí)所補(bǔ)充的胰島素量，當(dāng)目前血糖高于目標(biāo)血糖值時(shí)可以通過(guò)校正大劑量來(lái)加強(qiáng)血糖的控制50校正大劑量的計(jì)算計(jì)算公式胰島素敏感系數(shù)該患者每一個(gè)單位胰島素能降低的血糖（毫摩爾/升）值，胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素用量計(jì)算或查表得到：使用短效胰島素者可采用1500法則，使用速效胰島素者可采用1800法則校正大劑量=(實(shí)測(cè)血糖—目標(biāo)血糖)÷

胰島素敏感系數(shù)胰島素敏感系數(shù)(毫摩爾/升)＝(1500或1800)÷(每日胰島素總量×18)51需要調(diào)整基礎(chǔ)率的情況基礎(chǔ)率偏高：夜間發(fā)生低血糖；延遲進(jìn)餐時(shí)間或不進(jìn)食時(shí)經(jīng)常發(fā)生餐前低血糖；白天經(jīng)常出現(xiàn)低血糖基礎(chǔ)率偏低：空腹高血糖；餐前高血糖；經(jīng)常全天高血糖，而明確未發(fā)生Somogy現(xiàn)象的；常需要重新計(jì)算胰島素餐前大劑量；常需要補(bǔ)充大劑量糾正高血糖的狀態(tài)下，需要增加基礎(chǔ)率特殊情況基礎(chǔ)率：生活中如遇有大量飲酒后、運(yùn)動(dòng)量增大或運(yùn)動(dòng)時(shí)間加長(zhǎng)時(shí)需要臨時(shí)減少基礎(chǔ)率胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)52胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)基礎(chǔ)率的調(diào)整：調(diào)整基礎(chǔ)率時(shí)要遵從30原則來(lái)計(jì)算需要臨時(shí)增加基礎(chǔ)率的情況：體力活動(dòng)或勞動(dòng)量較平日大幅度減少糖尿病合并有胃輕癱的患者進(jìn)食高熱量食物疾?。豪绺腥景l(fā)熱、精神應(yīng)激等婦女月經(jīng)期服用某些藥物：如糖皮質(zhì)激素、抗移植免疫排斥等藥物術(shù)后禁食狀態(tài)下給予高熱量腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)液等如何設(shè)置臨時(shí)增加基礎(chǔ)率平均從每小時(shí)增加0.1-0.2U開(kāi)始，采用短效胰島素者需提前2-3小時(shí)設(shè)置該功能，采用超短效胰島素類(lèi)似物者應(yīng)提前1-2小時(shí)設(shè)置該功能53胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)基礎(chǔ)率的調(diào)整：調(diào)整基礎(chǔ)率時(shí)要遵從30原則來(lái)計(jì)算需要臨時(shí)減少基礎(chǔ)率的情況劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)：劇烈運(yùn)動(dòng)超過(guò)60分鐘時(shí)快速減肥時(shí)氣候變化時(shí)腹瀉：防止低血糖洗熱水澡、桑拿浴大量飲酒其他使胰島素使用量減少的情況如何設(shè)置臨時(shí)減少基礎(chǔ)率提前2-3小時(shí)（短效胰島素）或1-2小時(shí)（超短效胰島素）開(kāi)始降低基礎(chǔ)率，一般每小時(shí)減少0.1U。臨時(shí)減少多長(zhǎng)時(shí)間的基礎(chǔ)率需根據(jù)減少的原因而定54胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)餐前大劑量調(diào)整：需要調(diào)整餐前大劑量的情況餐前大劑量偏低餐前大劑量偏高餐前大劑量比例不當(dāng)如何調(diào)整調(diào)整餐前大劑量時(shí)要遵從50原則（每餐后2小時(shí)血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng)小于50mg/dl（2.8mmol/L）55胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)幾種常見(jiàn)情況的胰島素泵劑量調(diào)整胰島素泵初始治療量應(yīng)根據(jù)患者糖尿病分型、血糖水平以及體重情況來(lái)確定初始推薦劑量如下：T1DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.4-0.5）T2DM：一日總量（U）＝體重（kg）×（0.5-0.8）血糖波動(dòng)大且未達(dá)標(biāo)分析原因解決方法：減少餐前大劑量以提高餐后血糖增加基礎(chǔ)率平穩(wěn)降低餐前高血糖減少加餐進(jìn)食前的補(bǔ)充量以減少低血糖低血糖時(shí)的加餐不宜給予一次補(bǔ)充量學(xué)會(huì)應(yīng)用50原則來(lái)正確計(jì)算餐前大劑量56胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)幾種常見(jiàn)情況的胰島素泵劑量調(diào)整發(fā)生低血糖反復(fù)夜間、餐前低血糖及空腹低血糖提示基礎(chǔ)率過(guò)多，治療上必須降低相應(yīng)時(shí)間段的基礎(chǔ)率，包括此前1-3小時(shí)的基礎(chǔ)率飲酒后、運(yùn)動(dòng)量增加、飲食量減少、各種應(yīng)激狀態(tài)解除后必須減少基礎(chǔ)率和餐前大劑量胰島素少數(shù)患者由于泵的操作技能不熟練，誤將餐前大劑量多輸注一次或多次，可通過(guò)胰島素泵的注射記錄來(lái)確認(rèn)應(yīng)激狀態(tài)需要臨時(shí)增加胰島素劑量，包括基礎(chǔ)率與追加量57胰島素泵劑量調(diào)整的時(shí)機(jī)幾種常見(jiàn)情況的胰島素泵劑量調(diào)整婦女月經(jīng)前后由于月經(jīng)期間性激素的改變，導(dǎo)致胰島素需要量增加需增加基礎(chǔ)率妊娠期：包括妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠在內(nèi)的兩種患者估算基礎(chǔ)率與餐前大劑量比例通常將基礎(chǔ)率設(shè)置為40%的胰島素總量，但1型糖尿病患者可能需要50%作為基礎(chǔ)率，而餐前大劑量為50%-60%調(diào)整基礎(chǔ)率每隔數(shù)日就需要調(diào)整一次基礎(chǔ)率或餐前大劑量，以保持血糖平穩(wěn)調(diào)整餐前大劑量圍手術(shù)期58由短期胰島素泵治療

向多次皮下注射胰島素治療的轉(zhuǎn)換適度減少全天胰島素總量參考胰島素泵的參數(shù)，采用“分段估算”的原則根據(jù)所使用胰島素劑型的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)，使其所覆蓋的時(shí)間段和作用高峰與胰島素泵相對(duì)應(yīng)的某一時(shí)段內(nèi)的胰島素劑量相匹配停用胰島素泵后要根據(jù)病情科學(xué)地監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素的劑型和劑量，必要時(shí)聯(lián)合口服藥物治療59胰島素泵的規(guī)范治療胰島素泵血糖控制目標(biāo)的設(shè)定胰島素泵的初始劑量設(shè)定胰島素泵劑量的調(diào)整胰島素泵調(diào)整血糖的注意事項(xiàng)60如何進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)空腹和餐后血糖監(jiān)測(cè)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）糖化血紅蛋白（HbA1c）糖化血清白蛋白（GA）61動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)介紹動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（CGMS）微創(chuàng)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，通過(guò)檢測(cè)皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，有助于認(rèn)識(shí)血糖波動(dòng)的趨勢(shì)、幅度、頻率、時(shí)間以及原因等，并發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法所探測(cè)的高血糖和低血糖，進(jìn)而優(yōu)化降糖方案，改善血糖控制水平持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）和CGMS聯(lián)合應(yīng)用（即雙“C”治療）是目前糖尿病胰島素強(qiáng)化治療的最理想模式，幫助糖尿病患者更精確地控制血糖62動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

和胰島素泵的聯(lián)合使用在雙“C”治療過(guò)程中，一般可以通過(guò)三個(gè)步驟對(duì)CGMS數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧分析，并指導(dǎo)胰島素泵劑量的調(diào)整1觀察夜間血糖，明確基礎(chǔ)率的設(shè)定是否合理2觀察餐前血糖，尋找食物和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響以及前一餐的餐時(shí)大劑量是否合理，前一時(shí)段的基礎(chǔ)率設(shè)定是否合適，而早餐前的血糖需考慮夜間基礎(chǔ)率的影響3觀察餐后血糖，除了尋找食物和運(yùn)動(dòng)的影響因素，尚需評(píng)價(jià)餐前大劑量給藥的時(shí)間、胰島素種類(lèi)、劑量等是否合適63動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的使用規(guī)范CGMS數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)生可使用分析軟件對(duì)CGMS數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)CGMS數(shù)據(jù)未達(dá)到以上“最佳準(zhǔn)確度”要求時(shí)，CGMS報(bào)告將給出提示的標(biāo)記CGMS值與血糖值之間的時(shí)間差異CGMS測(cè)定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度CGMS與傳統(tǒng)血糖監(jiān)測(cè)方法聯(lián)合使用是全面了解血糖水平的最佳方法64血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整治療開(kāi)始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4～7次，建議涵蓋空腹、三餐前、后和睡前如有低血糖表現(xiàn)可隨時(shí)測(cè)血糖如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖65血糖監(jiān)測(cè)及胰島素劑量調(diào)整達(dá)到治療目標(biāo)后每日自我監(jiān)測(cè)血糖2～4次血糖控制不佳者可通過(guò)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGMS）更詳細(xì)的了解血糖波動(dòng)的情況和指導(dǎo)胰島素泵治療方案的調(diào)整66藥物治療飲食運(yùn)動(dòng)患者教育專(zhuān)科醫(yī)生治療目標(biāo)治療目標(biāo)血糖監(jiān)測(cè)使用胰島素泵時(shí)

發(fā)生低血糖應(yīng)如何處理67了解發(fā)生低血糖原因并處理低血糖檢查泵是否工作正常設(shè)定程序是否正確：時(shí)間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量檢查狀態(tài)屏，檢查儲(chǔ)藥器，如儲(chǔ)藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過(guò)量如考慮低血糖是由于胰島素用量過(guò)大所致，調(diào)整胰島素用量降糖藥物的洗脫期根據(jù)開(kāi)始胰島素泵治療前降糖藥物種類(lèi)，考慮不同的洗脫期若在開(kāi)始胰島素泵治療之前沒(méi)有停用中效、長(zhǎng)效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個(gè)臨時(shí)基礎(chǔ)輸注率，在前12～24h輸注低于計(jì)算劑量50%的胰島素68目錄胰島素強(qiáng)化治療的重要性1胰島素泵概述2胰島素泵的規(guī)范治療3胰島素泵的操作與管理4病例分析5疑難臨床問(wèn)題解答(略)669空腹早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前5.1mmol/L7.1mmol/L5.2mmol/L6.8mmol/L6.6mmol/L7.2mmol/L6.0mmol/L過(guò)山車(chē)式的血糖波動(dòng)

胰島素泵平穩(wěn)駕馭簡(jiǎn)要病史47歲男性以多飲、多食、消瘦2年余；加劇伴乏力、頭暈6月余，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)空腹血糖為20mmol/L，給予胰島素治療，出院后一直使用預(yù)混胰島素（諾和靈30R）早晚餐前半小時(shí)各30U皮下注射，家庭血糖監(jiān)測(cè)多次血糖在2.5-3mmol/L，近6月來(lái)低血糖反復(fù)發(fā)作頻繁體檢入院后監(jiān)測(cè)的血糖譜診治入院后第2天給予胰島素泵治療，胰島素按每公斤體重0.5u，總量為30單位，基礎(chǔ)率和餐前大劑量各按50%分配。半年來(lái)在家一直胰島素泵治療治療后監(jiān)測(cè)血糖譜空腹早餐后2小時(shí)午餐前午餐后2小時(shí)晚餐前晚餐后2小時(shí)睡前8mmol/L16mmol/L3mmol/L12mmol/L3.6mmol/L10mmol/L4mmol/L患者為1型糖尿病，胰島β細(xì)胞功能差，使用預(yù)混胰島素控制血糖，血糖控制不佳，反復(fù)出現(xiàn)低血糖并且血糖波動(dòng)大采用胰島素泵