醫(yī)學(xué)專題-脊柱骨折康復(fù)

脊柱(jǐzhù)骨折康復(fù)

--劉薇第一頁，共二十四頁。編輯ppt原則(yuánzé)脊柱骨折康復(fù)的原則是促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，預(yù)防肌萎縮、慢性疼痛及消除長期臥床對機體的不利影響。早期康復(fù)與治療并進(jìn)，預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)殘存功能的最大恢復(fù)；在維持殘存功能的基礎(chǔ)上，對神經(jīng)系統(tǒng)的指令與控制功能進(jìn)行再訓(xùn)練，對殘存肌肉原有功能進(jìn)行再訓(xùn)練，以代償已失去的部分功能；根據(jù)解剖生理基礎(chǔ)和損傷平面及損傷程度(chéngdù)，進(jìn)行循序漸進(jìn)的系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，爭取達(dá)到功能獨立，重新回歸社會。第二頁，共二十四頁。編輯ppt概述(ɡàishù)脊柱骨折約占全身骨折的5%-6%，多發(fā)生于脊柱活動度較大、應(yīng)力相對集中的部位，以胸腰椎骨折多見，另外下頸段也是較易發(fā)生骨折的部位。由于脊柱周圍的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，因而骨折時常常會并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，嚴(yán)重(yánzhòng)影響傷者的勞動和生存能力。第三頁，共二十四頁。編輯ppt發(fā)病(fābìng)機理

多為高處(ɡāochǔ)墜落傷，患者自高處(ɡāochǔ)跌下，足或臀部著地，脊柱猛烈前屈；或當(dāng)彎腰工作時重物沖擊頭，肩或背部，脊柱驟然前屈致傷，這種屈曲型損傷多發(fā)生在第一、二頸椎、下頸段、胸腰段和第四、五腰椎部位，絕大多數(shù)的脊柱骨折脫位屬屈曲型。患者由高處(ɡāochǔ)仰面跌下，背或腰部受阻，使脊柱過度后伸或前額遭受外力、迫使頸部過伸引起過伸型脊柱損傷。由于脊髓位于椎骨構(gòu)成的椎管中，各類脊柱骨折都容易損傷脊髓。一旦脊髓受到損傷，肢體的感覺運動將會發(fā)生障礙。第四頁，共二十四頁。編輯ppt脊柱骨折可分為穩(wěn)定骨折和不穩(wěn)定骨折，單純的椎體楔形壓縮不超過椎體前緣原有高度的1/3者，稱為穩(wěn)定骨折；椎體骨折合并附件骨折、脫位(tuōwèi)、棘間韌帶斷裂、脊髓損傷及嚴(yán)重的椎體粉碎性骨折者，稱為不穩(wěn)定骨折。第五頁，共二十四頁。編輯ppt治療(zhìliáo)原則1.單純性脊柱骨折：按骨折的一般原則(yuánzé)予以復(fù)位、固定及功能鍛煉，并注意避免引起脊髓損傷；2.合并脊髓損傷的不穩(wěn)定性脊柱骨折：（1）傷后應(yīng)及時手術(shù)，恢復(fù)脊柱的序列和穩(wěn)定性，徹底減壓，解除脊髓和馬尾所受到的壓迫，為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件；牢固內(nèi)固定，使患者獲得早期翻身活動的機會，減少局部的再損傷；

（2）積極預(yù)防各種并發(fā)癥，其中尤應(yīng)注意呼吸道、尿道感染、褥瘡及靜脈血栓形成。（3）及時進(jìn)行康復(fù)治療，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。第六頁，共二十四頁。編輯ppt胸腰椎骨折脫位(tuōwèi)的康復(fù)

胸腰椎是胸椎和腰椎的移行區(qū)，位于活動度較小、穩(wěn)定性較強的胸椎與活動度較大、穩(wěn)定性相對較差的腰椎之間，所產(chǎn)生(chǎnshēng)的應(yīng)力集中使得胸腰椎很容易發(fā)生損傷。第七頁，共二十四頁。編輯ppt損傷機理：常由于間接暴力所致，損傷機制主要有軸向壓縮，軸向牽張，軸向旋轉(zhuǎn)和水平剪切力。胸腰椎骨折有的是上述機制單一的作用，有的則是幾種機制的復(fù)合。實驗研究表明椎體不同受壓情況直接影響骨折類型，軸向壓縮造成爆裂性骨折，而前屈加載產(chǎn)生壓縮性骨折。通過三維有限元分析發(fā)現(xiàn)爆裂性骨折的損傷機制與椎弓根、椎體后上方和椎弓根相鄰部分應(yīng)力(yìnglì)集中有關(guān)。終板軟骨形態(tài)、厚度、椎體骨小梁密度、排列方向及椎基靜脈孔的解剖結(jié)構(gòu)是椎管內(nèi)骨塊產(chǎn)生的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。爆裂性骨折形成時所產(chǎn)生椎管內(nèi)瞬間壓力和殘留壓力是造成脊髓神經(jīng)組織損傷及阻止神經(jīng)組織功能恢復(fù)的重要因素。第八頁，共二十四頁。編輯ppt胸腰椎骨折(gǔzhé)脫位的康復(fù)治療1.穩(wěn)定性胸腰椎骨折康復(fù)治療的目的是防止軀干肌萎縮，促進(jìn)骨折愈合，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性和柔韌性，防止下腰痛。（1）第1階段：指傷后1周內(nèi)。不做復(fù)位及固定的穩(wěn)定性骨折，應(yīng)臥床休息至局部疼痛減輕時開始腰背肌及腹肌的練習(xí)；石膏背心固定時，石膏干燥后開始做臥位腰背肌練習(xí)。此期以無痛的腰背肌等長收縮訓(xùn)練為主，通過腰背肌的等長收縮增加脊柱周圍力量，穩(wěn)定脊柱；同時增加前縱韌帶及椎間盤前部纖維環(huán)的張力，促使壓縮的椎體(zhuītǐ)前緣逐漸張開。同時可輔以四肢的主動運動。訓(xùn)練強度及時間應(yīng)逐漸增加，并避免局部明顯疼痛，訓(xùn)練中避免脊柱前屈和旋轉(zhuǎn)。第九頁，共二十四頁。編輯ppt（2）第2階段：傷后2-3周，此時疼痛基本(jīběn)消失，開始做軀干肌的等張收縮練習(xí)和翻身練習(xí)。通過增加軀干肌力改善脊柱穩(wěn)定性，減少組織纖維化或粘連，防止骨質(zhì)疏松、腰背肌廢用性萎縮和后遺慢性腰背疼痛。腰背肌的等張練習(xí)自仰臥位挺胸動作開始，逐漸增加至橋式運動；有石膏者可在石膏內(nèi)做仰臥抬頭、抬腿、挺起臀部等練習(xí)。翻身時，腰部應(yīng)維持伸展位，肩與骨盆成一條直線做軸式翻身，翻身后可做俯臥位腰部過伸練習(xí)，從俯臥抬頭動作起，可逐漸增加俯臥抬腿練習(xí)，至無痛時增加俯臥“燕飛”練習(xí)。第十頁，共二十四頁。編輯ppt①仰臥位挺胸動作：仰臥位，雙腿自然伸直，雙手置于體側(cè)，以頭、雙肩、雙足為支撐點，吸氣同時挺胸，盡量將腰背部抬離床面，呼氣同時放下；②橋式動作：仰臥位，雙腿屈曲，足置于床面上，雙手置于體側(cè)，以頭、雙肘、雙足為支撐點，將腰背部抬離床面，堅持6秒鐘，放下。注意不能憋氣，待呼吸均勻后，進(jìn)行下一拍。如該動作可輕松完成，可將雙手置于腹部(fùbù)，以頭、雙足支撐做橋式動作；或?qū)⒁粋?cè)下肢置于另一側(cè)之上做單橋運動以增加難度。第十一頁，共二十四頁。編輯ppt③俯臥“燕飛”動作：軸式翻身至俯臥位，以腹部為支撐點，將頭、上胸部、雙上肢及雙腿盡量抬起，堅持6秒鐘放下。如該動作不能完成，可進(jìn)行分解動作，如進(jìn)行俯臥抬頭動作或俯臥抬腿動作。另外，腹肌在保持脊柱(jǐzhù)的穩(wěn)定和運動方面起著特殊的作用，腹肌無力可使生理前凸增加，骨盆傾斜造成下腰椎不穩(wěn)，因此增強腹肌的力量非常重要。在運動訓(xùn)練中，為了避免腹肌鍛煉增加脊柱(jǐzhù)負(fù)荷引起疼痛，可以進(jìn)行以下動作：腹肌鍛煉時仰臥屈膝、屈髖姿勢下抬起頭及肩部或仰臥位腰下墊高的姿勢時抬起頭及肩部至水平位。第十二頁，共二十四頁。編輯ppt（3）第3階段：約為傷后4-5周后。此時如做臥位練習(xí)時無痛，可在石膏或支具保護(hù)下起床站立行走。由臥位起立時(lìshí)，先在床沿上俯臥，一腿先下地，然后撐起上身，再放下另一腿撐起上身成站立位，中間不經(jīng)過坐位，以免腰部屈曲。由站立位臥下時按相反順序進(jìn)行。站立時(lìshí)間可逐漸增加。骨折基本愈合后可取坐位，仍需保持腰椎前凸，避免彎腰駝背的坐姿。第十三頁，共二十四頁。編輯ppt（4）第4階段：約傷后8-12周。此時骨折基本愈合，石膏去除后可進(jìn)一步增加腰背肌及腹肌練習(xí)的強度，并增加腰椎柔韌性練習(xí)。腰背肌練習(xí)應(yīng)與腹肌練習(xí)結(jié)合進(jìn)行，以保持屈、伸肌平衡，改善腰椎的穩(wěn)定性。骨折部遺留成角畸形時，愈合牢固后更應(yīng)著重加強腹肌，以控制腰椎前凸弧度，防止下腰痛。腰椎活動度的訓(xùn)練主要為屈曲、后伸、側(cè)屈三個方面，在此基礎(chǔ)上可適當(dāng)(shìdàng)增加旋轉(zhuǎn)動作的訓(xùn)練，胸腰椎骨折后還需終身注意各種相關(guān)動作時腰背部所持的正確姿勢。第十四頁，共二十四頁。編輯ppt不穩(wěn)定性胸腰椎(yāozhuī)骨折脫位不穩(wěn)定或伴有神經(jīng)功能障礙的胸腰椎骨折脫位需要手術(shù)治療。由于脊柱外科理論與技術(shù)的飛速發(fā)展，現(xiàn)代的脊柱外科手術(shù)思路與手術(shù)方式與10年前相比已經(jīng)有了很大的不同，能夠做到徹底(chèdǐ)的減壓與足夠的穩(wěn)定，術(shù)后一般無需再用石膏固定。康復(fù)治療的分期與神經(jīng)受損及恢復(fù)的速度、程度有關(guān)。第十五頁，共二十四頁。編輯ppt（1）不伴有神經(jīng)損傷，或僅伴有局部的神經(jīng)功能障礙者，術(shù)后1周為第1階段，進(jìn)行腹背部肌肉的等長收縮練習(xí)，以及四肢的主動運動；術(shù)后2-3周疼痛已基本消失，進(jìn)入第2階段，可進(jìn)行小幅度的腹背部肌肉等張練習(xí)，但仍禁止做主動翻身動作，這個動作將引起脊柱的旋轉(zhuǎn)，影響內(nèi)固定的穩(wěn)定性；術(shù)后4周以后進(jìn)入第3階段，可在支具保護(hù)下開始逐漸下床活動，下床動作與前述保守治療相同，并增加(zēngjiā)腹背肌肉的主動等張收縮。但是，必須注意的是，在術(shù)后3月以內(nèi)，脊柱活動度的練習(xí)仍宜控制在小范圍內(nèi)，并且仍然禁止做主動與被動的脊柱旋轉(zhuǎn)動作。待骨折愈合后方可開始較大幅度的脊柱活動度訓(xùn)練與旋轉(zhuǎn)活動練習(xí)。第十六頁，共二十四頁。編輯ppt（2）伴有脊髓損傷的不穩(wěn)定骨折，術(shù)后1-2周為第1階段，術(shù)后3-12周為第2階段，12周以后(yǐhòu)為第3階段。骨折愈合后可在支具或其他器械的保護(hù)與幫助下下床活動。第十七頁，共二十四頁。編輯ppt頸椎(jǐngzhuī)骨折脫位的康復(fù)

損傷機制：可由垂直壓縮、屈曲、牽張、旋轉(zhuǎn)或剪切力引起，屈曲性暴力是造成頸椎骨折脫位的主要原因。骨折脫位引起頸椎管局限性狹窄，極易損傷脊髓，尤其在頸5～7的頸膨大處的骨折脫位，更易合并脊髓損傷。在正常解剖時，頸3～7的椎管矢狀徑約為14mm，如果在12mm或12mm以下，脊髓就會受到壓迫(yāpò)。因此，骨折脫位時椎體前移達(dá)椎體矢狀徑的1/3-1/2，脊髓受壓就很難幸免。第十八頁，共二十四頁。編輯ppt頸椎(jǐngzhuī)骨折脫位的康復(fù)治療1.穩(wěn)定性頸椎骨折一般采取牽引復(fù)位+固定+功能鍛煉的保守治療?？祻?fù)治療應(yīng)在不影響頸部穩(wěn)定性的前提下盡早開始。（1）第1階段：傷后3周內(nèi)，此時患者一般臥床(wòchuánɡ)行頸椎牽引，可行四肢的主被動運動，保持關(guān)節(jié)活動度，改善血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，預(yù)防臥床(wòchuánɡ)并發(fā)癥；第十九頁，共二十四頁。編輯ppt（2）第2階段：3周至傷后3月。此期患者頸椎復(fù)位成功，已行石膏或支具固定，可逐漸在外固定保護(hù)下地活動，以四肢的主動運動恢復(fù)肌力和耐力為主，同時逐漸增加頸肩部肌群的等長收縮訓(xùn)練；傷后2月左右較輕的頸椎骨折可每日定時取下外固定行臥位減重頸部肌群等張訓(xùn)練；（3）第3階段：傷后3月后，此期患者頸椎外固定已去除，可以增加頸部肌群的等張收縮練習(xí)(liànxí)，練習(xí)(liànxí)強度逐漸增加；同時開始做頸部關(guān)節(jié)活動度的恢復(fù)性訓(xùn)練，主要為頸椎前屈、后伸及側(cè)屈練習(xí)(liànxí)，適當(dāng)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)運動，以恢復(fù)頭頸部的柔韌性和靈活性。第二十頁，共二十四頁。編輯ppt.不穩(wěn)定性頸椎(jǐngzhuī)骨折脫位此型頸椎骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，恢復(fù)頸椎的穩(wěn)定性，解除脊髓壓迫。其康復(fù)治療應(yīng)以有利于脊髓功能的恢復(fù)與重建作為重點。（1）臥床期：支具保護(hù)頸椎，正確的體位擺放，預(yù)防(yùfáng)臥床并發(fā)癥；呼吸訓(xùn)練維持肺部功能；被動運動防止肌肉萎縮，保持癱瘓肢體的關(guān)節(jié)活動能力；在不影響頸椎穩(wěn)定的條件下做主動活動以保持和增強殘留肌力；可行頸部肌群等長肌力訓(xùn)練。第二十一頁，共二十四頁。編輯ppt（2）恢復(fù)期：此期頸椎基本恢復(fù)穩(wěn)定性，去除支具后逐漸開始頸部肌群等張肌力訓(xùn)練(xùnliàn)及頸椎柔韌性和活動度訓(xùn)練(xùnliàn)；肢體的康復(fù)訓(xùn)練(xùnliàn)根據(jù)脊髓損傷程度不同康復(fù)計劃和重點不同第二十二頁，共二十四頁。編輯ppt第二十三頁，