肺結(jié)核合并強直性脊柱炎護理查房課件

肺結(jié)核合并強直性脊柱炎病人的護理查房強制性脊柱炎強直性脊柱炎（AS)是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的疾病，與HLA-B27呈強關(guān)聯(lián)。某些微生物(如克雷白桿菌）與易感者自身組織具有共同抗原，可引起異常免疫應答。是四肢大關(guān)節(jié)，以及椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化，以及關(guān)節(jié)強直為病變特點的慢性炎性疾病，強直性脊柱炎屬風濕病范疇，是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種。該病病因尚不明確，是以脊柱為主病變部位的慢性病，累及骶髂關(guān)節(jié)，引起脊柱強直和纖維化，造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病變，屬自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)1.初期癥狀對于16-25歲青年，尤其是青年男性。強直性脊柱炎一般起病比較隱匿，早期可無任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時機。2.關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)

AS病人多有關(guān)節(jié)病變，且絕大多數(shù)首先侵犯骶髂關(guān)節(jié)，以后上行發(fā)展至頸椎。少數(shù)病人先由頸椎或幾個脊柱段同時受侵犯，也可侵犯周圍關(guān)節(jié)，早期病變處關(guān)節(jié)有炎性疼痛，伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，有僵硬感，晨起明顯。也可表現(xiàn)為夜間疼，經(jīng)活動后服止痛劑緩解。隨著病情發(fā)展，關(guān)節(jié)疼痛減輕，而各脊柱段及關(guān)節(jié)活動受限和畸形，晚期整個脊柱和下肢變成僵硬的弓形，向前屈曲。（1）骶髂關(guān)節(jié)炎約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無陽性體征，伸直抬腿試驗陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。約3%AS頸椎最早受累，以后發(fā)展至腰骶部，7%AS幾乎脊柱全段受累。（2）腰椎病變腰椎受累時，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。（3）胸椎受累時，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見為駝背畸形。如肋椎關(guān)節(jié)、胸骨柄體關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)及肋軟骨間關(guān)節(jié)受累時，則呈束帶狀胸痛，胸廓擴張受限，吸氣時咳嗽或打噴嚏時胸痛加重。嚴重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量較小，造成心肺功能和消化功能障礙。（4）頸椎病變少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開始痙攣，以后萎縮，病變進展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎、或轉(zhuǎn)動。嚴重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。（5）周圍關(guān)節(jié)病變約半數(shù)AS病人有短暫的急性周圍關(guān)節(jié)炎，約25%有永久性周圍關(guān)節(jié)損害。一般多發(fā)生于大關(guān)節(jié)，下肢多于上肢。肩關(guān)節(jié)受累時，關(guān)節(jié)活動受限，疼痛更為明顯，梳頭、抬手等活動均受限。侵犯膝關(guān)節(jié)時則呈代償性彎曲，使行走、坐立等日常果凍更為困難。極少侵犯肘、腕、足部關(guān)節(jié)。此外，恥骨聯(lián)合亦可受累，骨盆上緣、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大粗隆及足跟部可有骨炎癥狀，早期表現(xiàn)為局部軟組織腫、痛，晚期有骨性粗大。一般周圍關(guān)節(jié)炎可發(fā)生在脊柱炎之前或以后，局部癥狀與類風濕關(guān)節(jié)炎不易區(qū)別，但遺留畸形者較少。3.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)

AS的關(guān)節(jié)外病變，大多出現(xiàn)在脊柱炎后，偶有骨骼肌肉癥狀之前數(shù)月或數(shù)年發(fā)生關(guān)節(jié)外癥狀。AS可侵犯全身多個系統(tǒng)，并伴發(fā)多種疾病。（1）心臟病變以主動脈瓣病變較為常見。臨床有不同程度主動脈瓣關(guān)閉不全者約1%；約8%發(fā)生心臟傳導阻滯，可與主動脈瓣關(guān)閉不全同時存在或單獨發(fā)送，嚴重者因完全性房室傳導阻滯而發(fā)生阿-斯綜合征。當病變累及冠狀動脈口時，可發(fā)生心絞痛。少數(shù)發(fā)生主動脈肌瘤、心包炎和心肌炎。（2）眼部病變長期隨訪，25%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，后者偶可并發(fā)自發(fā)性眼前房出血。虹膜炎易復發(fā)，病情越長發(fā)生率越高，但與脊柱炎的嚴重程度無關(guān)，有周圍關(guān)節(jié)病者常見，少數(shù)可先于脊柱炎發(fā)生。眼部疾病常為自限性，有時需用皮質(zhì)激素治療，有的未經(jīng)恰當治療可致青光眼或失明。（3）耳部病變在發(fā)生慢性中耳炎的AS病人中，其關(guān)節(jié)外表現(xiàn)明顯多于無慢性中耳炎的病人。（4）肺部病變少數(shù)AS病人后期并發(fā)上肺葉斑點狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復發(fā)作的肺炎或胸膜炎。（5）神經(jīng)系統(tǒng)病變由于脊柱強直及骨質(zhì)疏松，易使頸椎脫位和發(fā)生脊柱骨折，從而引起脊髓壓迫癥。如發(fā)生椎間盤炎則引起劇烈疼痛。AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運動功能障礙。（6）淀粉樣病變（7）腎及前列腺病變檢查電子計算機斷層掃描（CT）磁共振（MRI）和單光子發(fā)射計算機斷層掃描(SPECT)實驗室檢查血清白蛋白減少，α1和γ球蛋白增加，血清免疫球蛋白lgG、lgA和lgM可增加，血清補體C3和C4常增加。X線檢查極為重要意義。早期為普遍性骨質(zhì)疏松，椎小關(guān)節(jié)及椎體骨小梁模糊（脫鈣），椎體呈“方形椎”，腰椎的正常前弧度消失而變直，可引起一個或多個椎體壓縮性骨折。臨床表現(xiàn)1腰和(或)脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，或不對稱性外州寡關(guān)節(jié)炎、尤其是下肢寡關(guān)節(jié)炎，癥狀持續(xù)≥6周。夜間痛或晨僵明顯?；顒雍缶徑?。足跟痛或其他紀檢附著點痛。虹膜睫狀體炎現(xiàn)在癥或既往史。AS家族史非甾體抗炎藥能迅速緩解癥狀。治療控制AS治療的目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢和最佳功能位置，防止畸形。要達到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷早期治療，采取綜合措施進行治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療等。體療對AS最為重要?？杀３旨怪纳韽澢?，防止畸形。保持胸廓活動度，維持正常的呼吸功能。保持骨密度和強度，防止骨質(zhì)疏松和肢體廢用性肌肉萎縮等。病人可根據(jù)個人情況采取適當?shù)倪\動方式和運動量。如新的疼痛持續(xù)2小時以上不能恢復，則表明運動過度，應適當減少運動量或調(diào)整運動方式。物理治療一般可用熱療，如熱水浴、水盆浴或淋浴、礦泉溫泉浴等，以增加局部血液循環(huán)，使肌肉放松，減輕疼痛，有利于關(guān)節(jié)活動，保持正常功能，防止畸形。藥物治療（1）非甾體抗炎藥（2）柳氮磺胺吡啶（3）甲氨蝶呤（4）腎上腺皮質(zhì)激素（5）雷公藤多甙（6）生物制劑非甾體消炎藥此類藥物可抑制前列腺素的合成而迅速產(chǎn)生抗炎止痛效果，對緩解疼痛有較好的效果、但不能改變疾病的病程。（阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬）改善病情抗風濕藥物慢作用藥——對疾病有一定的控制性作用，但是起效慢，需要數(shù)周或者數(shù)月才會開始緩慢起效。（抗瘧藥羥氯喹、氯喹，柳氮磺胺吡啶）免疫制劑——它們通過不同途徑產(chǎn)生免疫抑制作用，副作用雖較多且嚴重，但對改善疾病的預后有很大作用。（甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺）激素1.糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抑制免疫等作用。2.能迅速消除關(guān)節(jié)腫脹減輕疼痛晨僵，廣泛使用。3.是治療風濕病的重要藥物，但并不能阻止關(guān)節(jié)破壞，不能改變病變的發(fā)展。生物制劑1.益賽普：皮下注射，注射部位可為大腿、腹部或上臂。成人推薦量為每次25mg，每周兩次，每次間隔3-4天。常見不良反應時注射部位局部反應，包括輕至中度紅斑、瘙癢、疼痛和腫脹等。2.恩利：一般2次/周，每次1支（25mg）注意事項：1.仍需同時服用慢作用藥，以減少耐藥并增加療效！2.仍需定期復查！3.仍需功能鍛煉！4.患者出現(xiàn)急性感染要暫時停藥！手術(shù)治療嚴重脊柱駝背、畸形，待病情穩(wěn)定后可做矯正手術(shù)，腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)矯正駝背。對頸7胸1截骨術(shù)可矯正頸椎嚴重畸形。病情介紹患者，男，李德舉，50歲，系“咳嗽、咳痰、活動后胸悶9月”入院?；颊哂?008年無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，偶有痰中帶血，活動后胸悶，夜間盜汗，無發(fā)熱、胸痛、心悸、呼吸困難等不適。在當?shù)蒯t(yī)院完善相關(guān)檢查后考慮“肺結(jié)核”，轉(zhuǎn)入疾控中心領(lǐng)取板式抗癆藥抗結(jié)核治療4月后患者咳嗽癥狀好轉(zhuǎn)，自行停藥。停藥后患者仍有間斷咳嗽、咳白痰、偶有活動后胸悶。2016年3月患者受涼后癥狀加重，當?shù)蒯t(yī)院抗感染治療后效果不佳，加用異煙肼、利福平、乙胺丁醇抗結(jié)核治療后癥狀好轉(zhuǎn)，6月2日帶藥出院?，F(xiàn)仍有咳嗽、咳痰、間斷發(fā)熱等癥狀，為求進一步診治，收住我科。病程中患者飲食、睡眠較差，大小便正常，近半年體重減輕5kg.病情介紹既往史患者“強直性脊柱炎”病史20年，未正規(guī)治療。否認“高血壓”“心血管系統(tǒng)疾病”“糖尿病”等系統(tǒng)疾病史；否認“肝炎”病史；否認“外傷”“輸血”史；否認藥物過敏史?；颊咦栽V服用止痛藥（不明）。診斷肺結(jié)核支氣管擴張伴感染多漿膜腔積液（胸腔、心包腔)強直性脊柱炎護理診斷及措施自我形象紊亂：與脊椎后凸有關(guān)護理目標：（1）患者能正確面對自身形象的改變。（2）患者能適應形體的改變。（3）患者能采取應對措施恢復自身形象。護理措施：（1）情感支持：以尊重和關(guān)心的態(tài)度與患者多交談，鼓勵患者以各種方式表達形體改變所致的心理感受，確定患者對自身改變的了解及這些改變對其生活方式的影響，接受患者所呈現(xiàn)的焦慮和失落，使患者表達感受的同時獲得情感上的支持。（2）提高適應能力：事先告知疾病的相關(guān)知識，教會患者及家屬有關(guān)的護理技術(shù)及技能，交待清楚注意事項，治療后及出院后給予必要的生活指導，幫助患者及家屬正確認識疾病所致的形體外觀改變，提高對形體改變的認識和適應能力有活動無耐力的危險。疼痛與病情進行性發(fā)展有關(guān)護理目標：疼痛癥狀減輕或消失護理措施：根據(jù)病情遵醫(yī)囑給予止疼藥，做好心理護理，告知患者不要懼怕使用止疼藥，向患者宣教緩解疼痛有助于規(guī)則鍛煉。焦慮：與患者、家屬對手術(shù)方式、疾病的不了解有關(guān)。護理目標：減輕病人焦慮的感覺，培養(yǎng)患者對疾病樂觀的態(tài)度。護理措施：1.首先從教育病人和家屬著手，使患者和家屬詳細的了解疾病的性質(zhì)，和大致的病程，從而增強患者的抗病信心和耐心，取得他們的理解和密切配合。

2.講述醫(yī)院的成功案例，增強患者，家屬的自信心。有活動無耐力的危險：護理目標：促進患者較正常的活動。護理措施1.加強營養(yǎng)，多進食一些魚，肉，雞蛋類高蛋白的食物。

2.平時多休息，注意日常生活中維持正常的姿勢和活動能力，如果患者能夠參與所能及的勞動和體育活動，那就需要適當?shù)腻憻捯幌伦约旱纳眢w了，從而增強自身的免疫力。飲食護理以高蛋白、高營養(yǎng)的食物如肉類和魚類為主，同時補充維生素和鈣質(zhì)，如水果、蔬菜和牛奶。避免不潔飲食，不喝生水。藥物護理對患者和家屬進行正規(guī)服藥的宣教，告知其按時服藥的重要性，不得隨意增減藥物。功能鍛煉疾病活動期以被動運動為主，緩解期可進行主動與被動運動，但應避免劇烈運動。保持正確的坐姿和站姿，避免身體屈曲，休息睡硬板床，低枕，以平臥位為主。健康教育及出院宣教起居與活動強直性脊柱炎患者應堅持睡硬板床，有助于保證軀體平直，取仰臥與側(cè)臥輪流交替睡眠，避免長時間保持一種姿勢，盡量用薄枕頭。維持正確的姿勢，站立時盡可能保持挺胸、收腹、頭部保持平視前方的中位，坐位也應保持胸部直立，坐直靠背椅，勞累時可將臀部后靠，腰背緊貼在椅背上休息；不坐沙發(fā)或過軟、過低的椅子，尤其應避免坐躺椅，應避免長時間維持一個姿勢不動，寫字時應盡量挺胸收腹，桌子要高一些，椅子要矮一些。凡能引起持續(xù)性疼痛的體力活動均應避免。適當?shù)捏w力勞動及活動特別是在治療的同時輔以腰部功能鍛煉對早期患者尤為必要，可改善呼吸功能，維持骨密度和強度，對防止病變粘連，脊柱強直、肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等方面，有一定的作用。個人生活護理禁酒，戒煙。預防感冒，避免創(chuàng)傷及穿緊身衣。保持居家清潔衛(wèi)生，適當通風。注意生殖衛(wèi)生。女性患者避免穿高跟鞋。周期性復查，定期檢查身體情況。謝謝

優(yōu)質(zhì)護理服務上班時間不能玩手機！做治療期間不能接打電話！護理改革的緊迫性病人不滿意社會不滿意政府不滿意護士也不滿意優(yōu)質(zhì)護理服務目標護士滿意患者滿意醫(yī)生滿意醫(yī)院滿意社會滿意政府滿意護理管理者的挑戰(zhàn)“優(yōu)質(zhì)護理服務落實到位”是二甲復審和三級醫(yī)院評審中的核心條款。1、訪談院長、副院長、護理部主任及其他相關(guān)職能科室負責人，對優(yōu)質(zhì)護理目標和內(nèi)涵知曉和落實情況。2、訪談醫(yī)護人員與患者對護理服務滿意情況。什么是優(yōu)質(zhì)護理服務？堅持“以病人為中心”，進一步規(guī)范臨床護理工作，切實加強基礎(chǔ)護理，改善護理服務，提高護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，努力為人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護理服務。優(yōu)質(zhì)護理服務是由護理部牽頭、院領(lǐng)導大力支持，職能科室及臨床科室主任、醫(yī)生配合，護士長、護士參與的一項工作。優(yōu)質(zhì)護理服務的內(nèi)涵以“病人為中心”，改革護理分工模式，落實責任制整體護理，提升護士專業(yè)水平，為患者提供安全、全程、全面、專業(yè)、人性化的護理服務。優(yōu)質(zhì)護理服務的目標

是加強臨床護理工作，強化基礎(chǔ)護理，改善護理服務，讓患者滿意、社會滿意、政府滿意。FIRSSPITA內(nèi)涵全程、全面生活照顧病情觀察治療護理健康指導連續(xù)、完整入院到出院8小時在崗，24小時負責對患者而言：在住院期間有1-2名責任護士負責對護士而言：每位護士須負責一定數(shù)量的患者。51HOSPITAL排班模式小組責任包干模式責任包床到人模式小組負責一切護理工作體現(xiàn)護士分層次合作做到8小時在班，24小時負責護士協(xié)作意識強組里每個護士的崗位職責明確醫(yī)護患之間更密切和諧。將病區(qū)病人平均分配每位護士，人人參與管理病人掌握病人情況有一定難度8小時在崗，直接護理患者的時間有限要求護士能力均衡52如何做好優(yōu)質(zhì)護理？1、轉(zhuǎn)變服務理念、提高服務意識借助榜樣的力量，充分發(fā)揮潛能保持積極樂觀的態(tài)度，充分衡量工作的利弊轉(zhuǎn)變服務理念，服務端口前移真心對待自己的每一位病人2、提升服務質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)護理換位思考，滿足病人的需求不斷摸索便捷的流程，積累優(yōu)質(zhì)護理的經(jīng)驗3、責任護士主要職責：晨間護理時認真做好病房整理，主動和病人打招呼，讓病人對責任護士更加熟悉。晨間參加交接班，認真聽取夜班護士及醫(yī)生的交班報告。參加床頭交接班，床頭有交接自己的病人。了解所管病人有無病情變化及特殊情況。為病人做任何治療護理時要將溝通放在重要位置。按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理。按時測量生命體征，及時記錄。及時提出護理問題，制定護理計劃。責任護士與小組包干相結(jié)合模式：病人入院到出院均由一名護士負責到底責任護士固定，服務時間固定護士與患者有效交流的時間較多責任護士可以做到8小時在班，24小時負責

8小時之外也由相對固定的護士負責與主管醫(yī)師的工作時間基本相符，便于溝通56做到接待熱心、護理精心，征求意見虛心，診療細心、解釋耐心，從患者的病情、用藥，到術(shù)前、術(shù)后注意事項，做到主動介紹，釋義答問、溝通到位；準確、有效地實施各種醫(yī)囑；為每位患者提供各自疾病的用藥、健康指導，解決患者關(guān)切的問題，提供全面、耐心、細致的護理服務。實施優(yōu)質(zhì)護理豐富護理內(nèi)涵

優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內(nèi)容優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說協(xié)調(diào)溝通用心用情優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感優(yōu)質(zhì)護理核心一：改革分工方式

相對固定的白班制責任包干制，責任護士要充分了解所護理的病人優(yōu)點：連續(xù)全程確保病人安全優(yōu)質(zhì)護理核心二：完善規(guī)章制度，規(guī)范護理服務內(nèi)容1.加細專科疾病護理常規(guī)2.各疾病、檢查健康教育、護理告知統(tǒng)一一致3.根據(jù)科室疾病臨床路徑制定相應的護理路徑4.規(guī)范各種手術(shù)護理流程5.梳理完善臨床護理規(guī)章制度6.使各項工作有章可循優(yōu)質(zhì)護理核心三：人文護理

優(yōu)質(zhì)護理服務目標：

換液不用叫護理專人管熱情灑滿床四有，五心，六個一，七聲四有：入院有人迎，檢查有人陪，困難有人幫，出院有人送。五心：愛心，耐心，熱心，細心，責任心。六個一：一聲問候，一個微笑，一把椅子，一杯熱水，一本健康教育手冊，一張聯(lián)系卡。七聲：入院有問候聲，巡視有稱呼聲，操作前有解釋聲，操作中有安慰聲，操作失誤有道歉聲，配合操作有致謝聲，出院有歡送聲真正體現(xiàn)人性化服務。

優(yōu)質(zhì)護理核心四：簡化護理文書優(yōu)化護理流程。以患者為中心優(yōu)化工作流程。以護理程序為工作主線，進行相關(guān)表格設(shè)計。設(shè)計思路為護士評估患者護理需要，制定當日護理工作計劃，按照患者實際需求，有計劃地、定時地落實各項護理措施。護理記錄以打鉤形式為主，減少文字書寫。優(yōu)質(zhì)護理核心五：夯實基礎(chǔ)護理

晨間護理四部曲：一問（問候病人）二看（查看病情）三做（基礎(chǔ)護理）四教（健康宣教）優(yōu)質(zhì)護理核心六：健康教育敢說會說

協(xié)調(diào)溝通用心用情健康教育在病人想問之前；專業(yè)叮囑在病人不了解之前；可能出現(xiàn)的問題解決在沒有出現(xiàn)之前輸液前溝通什么；發(fā)藥時溝通什么；掃床前溝通什么；檢查前溝通什么；勸走探視時怎么溝通；就事不能說事把患者的事放在心上（答應了-忘了-應付）健康教育的切入點：1.某一種病2.某一項特殊的診療措施3.某種手術(shù)4.某一項檢查5.某一種特殊藥物6.某一項護理措施一個關(guān)于中美護理工作時間分布的比較55%用于病人溝通病情看護美國護士工作時間分配15%用于病人溝通病人診療服務中國護士工作時間分配優(yōu)質(zhì)護理核心七：提升護士職業(yè)價值感通過開展優(yōu)質(zhì)護理服務工程：使我們的護士