第四節(jié)上消化道出血優(yōu)質(zhì)課件

第四節(jié)上消化道出血優(yōu)選第四節(jié)上消化道出血大量而快速的出血：可在黑糞出現(xiàn)前即有暈厥和休克。對(duì)生命體征等重要指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：嘔血和黑糞嘔血是上消化道出血的直接證據(jù)。③血尿素氮持續(xù)或再次升高出血量的估計(jì)動(dòng)態(tài)觀察血壓、脈搏變化以判斷出血量。②嘔血量大，顏色鮮紅，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大或腹水等表現(xiàn)時(shí)，提示門(mén)靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血可能性最大，應(yīng)詳細(xì)了解肝炎、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒史。了解上消化道出血的輔助檢查及病因診斷。③嘔血：表明胃內(nèi)的積血在250ml以上。屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸及胰膽等部位）出血；結(jié)合血常規(guī)、糞隱血檢查上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）（5）急性感染：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂及胃癌四種病因最常見(jiàn)。④應(yīng)用針對(duì)不同病因的止血措施①長(zhǎng)期、規(guī)律性、周期性的上腹痛史，特別是出血前腹痛加重，出血后腹痛減輕，提示消化性潰瘍；第四節(jié)上消化道出血

人民衛(wèi)生出版社本節(jié)內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷治療預(yù)防人民衛(wèi)生出版社掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療措施。熟悉上消化道出血的病因、出血量的評(píng)估及出血停止的判斷。了解上消化道出血的輔助檢查及病因診斷。本節(jié)重點(diǎn)概述

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）

屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸及胰膽等部位）出血；胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血也屬此范圍。嘔血和黑糞為上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。概述

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

上消化道大出血定義：在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血容量的20%表現(xiàn)：常有嘔血、黑糞及急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)

為臨床常見(jiàn)的急癥，雖經(jīng)積極合理的治療，仍有較高的死亡率。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂及胃癌四種病因最常見(jiàn)。上消化道出血病因歸納如下：

1.食管疾病

主要有反流性食管炎、食管憩室炎、食管潰瘍、食管癌、食管賁門(mén)黏膜撕裂及強(qiáng)酸或強(qiáng)堿引起的食管化學(xué)性損傷等。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

2.胃與十二指腸疾病

主要有消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、急慢性胃炎、十二指腸炎、血管異常（血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、Dieulafoy病）、腫瘤（胃癌、淋巴瘤、壺腹周?chē)┘拔该谒亓觯┑取?/p>

3.食管、胃底靜脈曲張破裂

肝硬化、門(mén)靜脈阻塞、肝靜脈阻塞綜合征等。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

4.上胃腸道鄰近器官或組織病變

膽道疾?。喝缒懙澜Y(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊癌及膽管癌等。胰腺疾?。喝缫认侔?、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等。其他：如主動(dòng)脈瘤、肝膿腫潰破入上消化道等。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

5.系統(tǒng)性疾病

（1）血液?。喝绨籽?、血小板減少性紫癜及彌散性血管內(nèi)凝血等。

（2）血管性疾?。喝鐒?dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜及遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。

（3）結(jié)締組織?。喝缃Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

（4）應(yīng)激性潰瘍：如敗血癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克、腦血管意外等臨床各種急危重癥引起的應(yīng)激狀態(tài)。

（5）急性感染：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等

（6）其他：如尿毒癥。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

上消化道出血的臨床表現(xiàn)主要取決于出血部位、出血量及出血速度。

1.嘔血和黑糞

嘔血是上消化道出血的直接證據(jù)。上消化道大出血后均有黑糞。幽門(mén)以上：出血量大?？杀憩F(xiàn)為嘔血幽門(mén)以下：可僅表現(xiàn)為黑糞，但如快速大量出血也可以有嘔血表現(xiàn)嘔吐鮮紅的血液或血塊：表明出血量大、速度快概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

慢性出血：嘔吐物呈咖啡色

血便的顏色取決于出血的速度和腸蠕動(dòng)的快慢，出血量大，腸蠕動(dòng)快，糞便可呈暗紅色，甚至鮮紅色

柏油樣黑糞：系血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致優(yōu)選第四節(jié)上消化道出血概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防血便的顏色取決于出血的速度和腸蠕動(dòng)的快慢，出血量大，腸蠕動(dòng)快，糞便可呈暗紅色，甚至鮮紅色（5）急性感染：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等急性出血后3～4小時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白即有不同程度的降低，而白細(xì)胞有不同程度的升高。對(duì)生命體征等重要指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：膽道疾病：如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊癌及膽管癌等。血便的顏色取決于出血的速度和腸蠕動(dòng)的快慢，出血量大，腸蠕動(dòng)快，糞便可呈暗紅色，甚至鮮紅色概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防結(jié)合血常規(guī)、糞隱血檢查概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防③對(duì)45歲以上，慢性持續(xù)性糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血、厭食及消瘦的患者應(yīng)考慮胃癌的可能。掌握上消化道出血的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)及治療措施。幽門(mén)以下：可僅表現(xiàn)為黑糞，但如快速大量出血也可以有嘔血表現(xiàn)④出血量在500ml以上：伴有頭暈、心悸、乏力及出冷汗。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

2.失血性周?chē)h(huán)衰竭

中等量以上的出血：面色蒼白、皮膚濕冷、少尿、心率快、血壓下降或波動(dòng)大量而快速的出血：可在黑糞出現(xiàn)前即有暈厥和休克。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

3.發(fā)熱

上消化道出血后，多數(shù)患者于24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，但一般不超過(guò)38.5℃，持續(xù)3～5天后降至正常。

4.貧血

上消化道出血后均有急性失血性貧血，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降，但在急性出血的早期可無(wú)明顯變化。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

急性失血后：呈正色素性貧血，可出現(xiàn)一過(guò)性大細(xì)胞性貧血。慢性失血后：呈小細(xì)胞低色素性貧血。出血后24小時(shí)內(nèi)即見(jiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，以后逐漸降至正常。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防②嘔血量大，顏色鮮紅，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大或腹水等表現(xiàn)時(shí)，提示門(mén)靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血可能性最大，應(yīng)詳細(xì)了解肝炎、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒史。（1）病史、癥狀與體征概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防X線(xiàn)鋇餐檢查最好在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行上消化道大出血后均有黑糞。胰腺疾病：如胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破等。注意事項(xiàng)：應(yīng)注意輸液或輸血的速度和總量，避免急性左心衰，對(duì)老年患者最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。嘔血和黑糞嘔血是上消化道出血的直接證據(jù)。胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血也屬此范圍。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

根據(jù)嘔血、黑糞及血容量不足的表現(xiàn)結(jié)合既往病史結(jié)合血常規(guī)、糞隱血檢查

結(jié)合胃鏡檢查、鋇餐檢查

概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

1.出血的病因診斷

可根據(jù)病史、癥狀及體征確定出血的病因，對(duì)難以明確者給予胃鏡等檢查有助于明確診斷。

（1）病史、癥狀與體征①長(zhǎng)期、規(guī)律性、周期性的上腹痛史，特別是出血前腹痛加重，出血后腹痛減輕，提示消化性潰瘍；需注意下列事項(xiàng)：嘔血和黑糞為上消化道出血的特征性臨床表現(xiàn)。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防急性出血后3～4小時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白即有不同程度的降低，而白細(xì)胞有不同程度的升高。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防慢性失血后：呈小細(xì)胞低色素性貧血。有胃鏡檢查禁忌證、不愿胃鏡檢查概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防（5）急性感染：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等（2）血管性疾?。喝鐒?dòng)脈粥樣硬化、過(guò)敏性紫癜及遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥等。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防對(duì)生命體征等重要指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：出血后24小時(shí)內(nèi)即見(jiàn)網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，以后逐漸降至正常。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

②嘔血量大，顏色鮮紅，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大或腹水等表現(xiàn)時(shí)，提示門(mén)靜脈高壓癥引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血可能性最大，應(yīng)詳細(xì)了解肝炎、血吸蟲(chóng)病或慢性酒精中毒史。③對(duì)45歲以上，慢性持續(xù)性糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血、厭食及消瘦的患者應(yīng)考慮胃癌的可能。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

④在服用非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，或繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或敗血癥等時(shí)，出血多見(jiàn)于急性胃黏膜病變或應(yīng)激性潰瘍。⑤伴有黃疸、發(fā)熱的患者，應(yīng)考慮膽道出血的可能，以膽管結(jié)石和膽道蛔蟲(chóng)的可能性較大。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：

急性出血后3～4小時(shí)紅細(xì)胞和血紅蛋白即有不同程度的降低，而白細(xì)胞有不同程度的升高。

如白細(xì)胞增高不明顯，甚至白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)均降低，應(yīng)考慮肝硬化。

出血后短期內(nèi)即有血清膽紅素升高，可見(jiàn)于膽道出血、肝硬化及壺腹部腫瘤。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

腸源性氮質(zhì)血癥

定義：在大量上消化道出血后，血紅蛋白分解產(chǎn)物在腸道被吸收，周?chē)h(huán)衰竭導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)功能降低，以致血中尿素氮升高的病理狀態(tài)。

意義：上消化道出血后常出現(xiàn)血中尿素氮升高，于24～48小時(shí)達(dá)高峰，多于出血停止后3～4天恢復(fù)正常。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血（3）胃鏡檢查：急性上消化道出血患者在24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診胃鏡檢查，可發(fā)現(xiàn)十二指腸降段以上的出血灶，尤其對(duì)急性胃黏膜病變的診斷更有意義。在緊急內(nèi)鏡檢查前應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，糾正休克。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血（4）X線(xiàn)鋇餐檢查

適用于：有胃鏡檢查禁忌證、不愿胃鏡檢查考慮病變?cè)谑改c降段以下的患者X線(xiàn)鋇餐檢查最好在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血（5）選擇性動(dòng)脈造影出血速度大于0.5ml/min，無(wú)法安全胃鏡檢查概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

2.出血量的估計(jì)

動(dòng)態(tài)觀察血壓、脈搏變化以判斷出血量。①糞隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：提示每日出血量在5ml以上。②黑糞：出血量超過(guò)50～70ml。③嘔血：表明胃內(nèi)的積血在250ml以上。④出血量在500ml以上：伴有頭暈、心悸、乏力及出冷汗。大量而快速的出血：可在黑糞出現(xiàn)前即有暈厥和休克。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防④在服用非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，或繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或敗血癥等時(shí)，出血多見(jiàn)于急性胃黏膜病變或應(yīng)激性潰瘍。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防④在服用非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，或繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或敗血癥等時(shí)，出血多見(jiàn)于急性胃黏膜病變或應(yīng)激性潰瘍。（1）病史、癥狀與體征概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防③血尿素氮持續(xù)或再次升高概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防（5）急性感染：如流行性出血熱、鉤端螺旋體病等④在服用非甾體類(lèi)消炎藥或皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，或繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)或敗血癥等時(shí)，出血多見(jiàn)于急性胃黏膜病變或應(yīng)激性潰瘍。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血⑤出血量超過(guò)1000ml，或達(dá)全身血容量的20%以上：四肢厥冷、少尿及暈厥。

大量出血的其他指標(biāo)有：收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降25%以上；心率超過(guò)120次/分；血紅蛋白低于70g/L。胰腺疾?。喝缫认侔⒓毙砸认傺撞l(fā)膿腫潰破等。大量而快速的出血：可在黑糞出現(xiàn)前即有暈厥和休克。對(duì)生命體征等重要指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：②積極抗休克治療，維持有效循環(huán)血容量穩(wěn)定概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防出血停止的判斷臨床上出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血的可能：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀薄，或顏色由黑轉(zhuǎn)紅概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防（1）病史、癥狀與體征概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

3.出血停止的判斷

臨床上出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)考慮繼續(xù)出血的可能：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)轉(zhuǎn)為稀薄，或顏色由黑轉(zhuǎn)紅

②周?chē)h(huán)衰竭經(jīng)擴(kuò)容治療后無(wú)明顯改善

③血尿素氮持續(xù)或再次升高④紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度及紅細(xì)胞比容持續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

治療原則：①密切監(jiān)測(cè)病情變化②積極抗休克治療，維持有效循環(huán)血容量穩(wěn)定③提高胃內(nèi)pH值，促進(jìn)局部止血栓的形成④應(yīng)用針對(duì)不同病因的止血措施概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血1.一般急救治療

臥床休息，抬高下肢，保持呼吸道通暢，

必要時(shí)給予吸氧。

大量出血時(shí)宜禁食，少量出血時(shí)給予流質(zhì)。

對(duì)生命體征等重要指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：①監(jiān)測(cè)生命體征和尿量②觀察嘔血及黑糞概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血③定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞壓積及尿氮素④必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，老年患者需進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)膽道疾病：如膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)病、膽囊癌及膽管癌等。對(duì)生命體征等重要指標(biāo)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防①局部止血：可用去甲腎上腺素稀釋后口服，或經(jīng)胃管注入，也可口服凝血酶或云南白藥等。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防③血紅蛋白低于70g/L；概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防注意事項(xiàng)：應(yīng)注意輸液或輸血的速度和總量，避免急性左心衰，對(duì)老年患者最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。X線(xiàn)鋇餐檢查最好在出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行結(jié)合血常規(guī)、糞隱血檢查為臨床常見(jiàn)的急癥，雖經(jīng)積極合理的治療，仍有較高的死亡率。為臨床常見(jiàn)的急癥，雖經(jīng)積極合理的治療，仍有較高的死亡率。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

2.積極補(bǔ)充血容量

檢查血型、配血，盡快建立有效的靜脈輸液通道，積極補(bǔ)充血容量在配血過(guò)程中，可選用生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品輸注概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

上消化道出血

下列情況是緊急輸血的指征：①患者由平臥位改為半臥位時(shí)，出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗甚或暈厥；②休克表現(xiàn)；③血紅蛋白低于70g/L；

注意事項(xiàng)：應(yīng)注意輸液或輸血的速度和總量，避免急性左心衰，對(duì)老年患者最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。概念

病因

臨床表現(xiàn)

診斷

治療

預(yù)防

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