腦癱合并髖關(guān)節(jié)脫位的處理策略課件

腦癱合并髖關(guān)節(jié)脫位

的處理策略

髖關(guān)節(jié)脫位的定義

髖關(guān)節(jié)脫位：股骨頭與髖臼形成的關(guān)節(jié)發(fā)生脫移位。

應(yīng)用解剖

髖關(guān)節(jié)：髖臼-股骨頭構(gòu)成杵臼關(guān)節(jié)；唇盂：髖臼周圍纖維軟骨構(gòu)成，增加了髖臼深度；股骨頭關(guān)節(jié)面約為球形的2/3，幾乎全部納入髖臼內(nèi)。關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌；韌帶：前方有強(qiáng)大的骨髂韌帶；

主要功能

主要功能為負(fù)重，將軀干的重量傳達(dá)至下肢，并能減輕震蕩。活動(dòng)范圍大，為人體提供前屈、后伸、內(nèi)收、外展和旋轉(zhuǎn)的活動(dòng)功能。髖關(guān)節(jié)脫位約占全身各關(guān)節(jié)脫位的5%，為四大關(guān)節(jié)脫位的第3位，僅次于肘、肩關(guān)節(jié)脫位。

解剖分類根據(jù)股骨頭所處位置，分為三種不同的脫位類型：后脫位：最常見(jiàn)，約占髖關(guān)節(jié)脫位的2/3；前脫位；中心型脫位；

病因分類一、小兒先天性髖關(guān)節(jié)脫位：顯性遺傳因子相關(guān)，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)形態(tài)異常和關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)育缺陷，臨床可見(jiàn)發(fā)育不良、半脫位和全脫位三種類型，是導(dǎo)致兒童肢體殘疾的主要疾病之一；二、腦癱合并髖關(guān)節(jié)脫位：外力因素，長(zhǎng)期剪刀步態(tài)，交叉步態(tài)，股骨內(nèi)收內(nèi)旋，導(dǎo)致股骨頭外突發(fā)生，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)慢性脫位；三、創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)脫位：分為后脫位、前脫位及中心型脫位。四、病理性髖關(guān)節(jié)脫位：兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎，引起股骨頭缺血壞死，骺化中心消失，股骨頭發(fā)育不良，甚至導(dǎo)致股骨頸吸引，發(fā)生髖關(guān)節(jié)的病理性脫位。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)依脫位情況而有所不同：1.髖關(guān)節(jié)后脫位時(shí)患髖呈屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋狀，患肢有縮短，臀部可觸到異常隆起的股骨頭；2.髖關(guān)節(jié)前脫位時(shí)，患髖呈屈曲、外展外旋狀，患肢有增長(zhǎng)，腹股溝三角區(qū)腫脹，或可觸到股骨頭；3.髖關(guān)節(jié)中心性脫位者患髖畸形多不明顯，但局部疼痛、腫脹，活動(dòng)髖部或叩擊足跟時(shí)疼痛加劇，脫位明顯者患肢縮短。

腦癱合并髖關(guān)節(jié)脫位的主要原因

1.肌肉痙攣使髖周生物力學(xué)改變，導(dǎo)致痙攣肌過(guò)度牽拉；2.負(fù)重期應(yīng)力刺激過(guò)晚導(dǎo)致股骨近端和髖臼發(fā)育不良；3.內(nèi)收畸形較重、膝反張、跟腱攣縮導(dǎo)致步態(tài)異常；4.強(qiáng)行行走訓(xùn)練。

與單純先天性髖關(guān)節(jié)脫位的不同1.脫位的病理機(jī)制不同2.常伴智力發(fā)育障礙，存在術(shù)后訓(xùn)練配合上的困難3.患兒存在痙攣，影響治療效果4.解除痙攣是治療中的重要環(huán)節(jié)5.患兒常合并膝、踝關(guān)節(jié)的攣縮畸形，必須同時(shí)矯正6.脫位主要是痙攣的肌肉強(qiáng)行牽拉，加之下肢的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)不良所致。

診斷

髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋和短縮畸形或外展、外旋畸形，大粗隆向后上脫位達(dá)Nelaton線之上。1.X線檢查：X線平片是診斷髖部脫位/骨折的最基本方法，大部分的髖關(guān)節(jié)脫位X線片都能正確顯示。但是，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，前后結(jié)構(gòu)重疊，有時(shí)X線片難以顯示骨折的確切程度、部位、移位的確切方向以及與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系。2.CT：能清楚的顯示脫位的方向和程度，清晰準(zhǔn)確地顯示髖關(guān)節(jié)內(nèi)是否有碎骨片的存在，直接決定著患者的治療方案及預(yù)后。

影像學(xué)表現(xiàn)：

Shenton線（恥頸線）髖關(guān)節(jié)正位片上，閉孔上緣與股骨頸內(nèi)下緣連線。正常為平滑曲線，不連續(xù)提示髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸錯(cuò)位骨折。

影像學(xué)表現(xiàn)：

Calve線（髂頸線）髖關(guān)節(jié)正位片上，髂前下棘下方髂骨外緣及股骨頸外緣連線。正常為光滑曲線，不連續(xù)提示髖關(guān)節(jié)脫位或股骨頸錯(cuò)位骨折。

影像學(xué)表現(xiàn)：

Kline線

正常此線應(yīng)切割部分股骨頭骺部，若骨骺位于該線內(nèi)方，提示股骨頭骨骺向下滑脫。

治療

先解除痙攣，后糾正關(guān)節(jié)畸形。＜3歲，以髖關(guān)節(jié)周圍的軟組織松解為主，術(shù)后佩戴下肢支具進(jìn)行功能訓(xùn)練；＞3歲，視脫位程度進(jìn)行不同的手術(shù)治療；＞8歲，可一期行股骨近端截骨并/或髖關(guān)節(jié)成型或骨盆截骨術(shù)。Salter截骨、Pemberton截骨、Gill加蓋術(shù)、股骨近端截骨術(shù)、全部SPR術(shù)+髖關(guān)節(jié)松解。

治療

SPR手術(shù)髖關(guān)節(jié)松解：內(nèi)收肌松解、屈髖肌松解/下移、關(guān)節(jié)囊松解（前關(guān)節(jié)囊）髖臼上緣下移腘繩肌和跟腱的延長(zhǎng)股薄肌的延長(zhǎng)/切斷

治療

髖人字石膏固定6-8周去除石膏后佩戴HKA支具進(jìn)行嚴(yán)格的個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練、加強(qiáng)姿勢(shì)管理下肢中立位皮膚或骨牽引6-8周，牽引下四頭肌/踝關(guān)節(jié)鍛煉去牽引后床上各方向鍛煉3月后下地，6月后負(fù)重鍛煉中心型脫位床上鍛煉提前，下床鍛煉推遲

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

一、疼痛管理；二、多飲水，預(yù)防尿路感染；三、預(yù)防脫位：保持仰臥位，足尖向上，穿“丁”字鞋或行皮膚牽引；翻身時(shí)將患肢足背拉直從健側(cè)往患側(cè)翻；在康復(fù)訓(xùn)練中不可雙腳交叉，不屈身向前及向后彎曲拾物，不坐低椅；

術(shù)后護(hù)理問(wèn)題

四、早期康復(fù)訓(xùn)練：早期行患肢直腿抬高訓(xùn)練，抬高幅度＜30°上下床訓(xùn)練，采用雙上肢及健側(cè)下肢的支撐自行上下床；床旁站立及利用助行器行行走訓(xùn)練。五、家庭心理干預(yù)。予患兒及家屬健康宣教，進(jìn)行心理輔導(dǎo)，樹立患兒戰(zhàn)勝病痛的決心。

并發(fā)癥

一、再脫位常因阻礙復(fù)位因素未消除，X線出現(xiàn)假象，換石膏時(shí)不小心，前傾角過(guò)大或髖臼發(fā)育不良，因而即使復(fù)位后，還是較易再脫位；二、股骨頭缺血性壞死多見(jiàn)于手法粗暴或手術(shù)創(chuàng)傷過(guò)大，損傷了股骨頭的血供；固定時(shí)強(qiáng)力極度外展；復(fù)位前牽引不夠或內(nèi)收肌、髂腰肌未松解，復(fù)位后股骨頭受壓過(guò)度等導(dǎo)致；三、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病年齡較大患兒多見(jiàn)，待到成年后難以避免；四、股骨頭骨骺分離股骨上段骨折、坐骨神經(jīng)損傷等，均為牽引不足，復(fù)位時(shí)使用暴力或麻醉過(guò)淺等引起，一般均可避免。

功能評(píng)定

改良的Mckay評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：下蹲是否自如行走時(shí)髖關(guān)節(jié)有無(wú)疼痛髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍步態(tài)是否異常（有無(wú)跛行）

Trendelenburg征是否陽(yáng)性

功能評(píng)定

X線形態(tài)：股骨頭有無(wú)壞死臼頭指數(shù)（AHI）