醫(yī)學(xué)專題-急性中毒的處理原則

急性中毒的處理(chǔlǐ)原則中山市中醫(yī)院急診科吳志光第一頁，共三十四頁。編輯ppt定義(dìngyì)急性中毒是急診科的常見病。某種物質(zhì)進(jìn)入人體后，損害器官及組織引起功能性或器質(zhì)性病變，稱為中毒；能引起中毒的外來物質(zhì)則稱為毒物；毒物必須在一定條件下才能發(fā)揮毒效，如藥物，在適量合理使用時具有治療作用，過量則成毒物；又如空氣中含有有毒氣體，但只有達(dá)到一定濃度時，又被人過量吸入后才能引起中毒；毒物的毒性較劇或大量地突然進(jìn)入人體，迅速引起癥狀甚至危及生命，稱為急性中毒，若少量毒物逐漸進(jìn)入人體，在體內(nèi)(tǐnèi)蓄積一定程度才出現(xiàn)癥狀，則為慢性中毒；介于兩者之間則稱亞急性中毒；我們今天討論是急性中毒。臨床有食物中毒，藥物中毒，農(nóng)藥中毒及酒精中毒等。第二頁，共三十四頁。編輯ppt急性中毒的診斷(zhěnduàn)思路有的急性中毒，通過陪伴人或家屬敘述病史，其診斷已經(jīng)成立，處理并不難，但有些中毒沒有確切病史，他人也不能提供準(zhǔn)確的資料，診斷就不容易了。這種情況下我們就是詳細(xì)耐心地采集病史，根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，毒物的檢測(jiǎncè)，甚至診斷性的治療才能確診。第三頁，共三十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)中毒的診斷思路1，重視中毒病史的采集：采集詳盡(xiángjìn)的中毒病史是診斷的首要環(huán)節(jié)，詳細(xì)詢問病史對中毒的診斷幫助極大,如自殺病史、吸毒、煤氣使用病史等，并了解中毒的開始時間，毒物的種類、中毒途經(jīng)等；2，對于突然出現(xiàn)的紫紺、嘔吐、昏迷、驚厥、呼吸困難、休克而原因不明者，必須要考慮急性中毒的可能；3，對不明原因的昏迷除要考慮有中毒的可能性，但診斷思路要寬些，須除外糖尿病酮癥酸中毒昏迷，高滲性昏迷、低血糖昏迷、中暑、急性腦血管病、顱腦損傷、肝性腦病、肺性腦病；第四頁，共三十四頁。編輯ppt急性中毒的診斷(zhěnduàn)思路4，重視臨床表現(xiàn)的分析,特別要注意中毒的臨床特征性表現(xiàn)即所謂“中毒綜合癥”對診斷有重要參考價值：如海洛因中毒會出現(xiàn)：昏迷，針尖樣瞳孔，高度呼吸抑制這三大特征；有機磷中毒會出現(xiàn)大蒜味，口角流涎，大汗淋漓，瞳孔縮小(suōxiǎo)，肌肉顫動等特征；重度CO中毒會出現(xiàn)面色櫻桃紅或紫紺；亞硝酸鹽中毒出現(xiàn)口唇，指甲，及全身皮膚粘膜呈紫黑色，藍(lán)色等。第五頁，共三十四頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)思路瞳孔縮小可見于有機磷，嗎啡(mafēi)，麻醉及鎮(zhèn)靜藥中毒；瞳孔擴大可見于阿托品等抗膽堿能藥物中毒，視物模糊可見于甲醇、CO、砷化物等中毒引起的視神經(jīng)炎，眼球震顫可見于巴比妥類藥物中毒；第六頁，共三十四頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)提示1，皮膚粘膜體征皮膚濕冷，提示中毒嚴(yán)重，導(dǎo)致循環(huán)衰竭(shuāijié)，皮膚粘膜青紫，提示亞硝酸鹽中毒口唇粘膜櫻紅與皮膚濕冷，提示CO中毒皮膚出血、瘀斑及肌肉顫動，提示敵鼠鹽中毒2，呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸淺而慢，提示CO與安眠藥中毒呼吸加快，提示有機磷或酒精中毒呼出氣味似大蒜味，提示有機磷中毒呼出氣味似酒精味，提示酒精中毒3，心血管體征血壓降低提示安眠藥，氯丙嗪類中毒心動過速提示阿托品中毒心動過緩提示洋地黃類中毒心臟驟停提示氰化物、硫化氫、有機磷中毒第七頁，共三十四頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)提示4，神經(jīng)系統(tǒng)體征躁動不安、幻聽幻視，提示阿托品中毒四肢抽搐提示有機磷或異煙肼、毒鼠強中毒低血鉀性軟癱提示食用(shíyòng)大量棉籽油（棉酚）昏迷提示中毒量大，導(dǎo)致病人昏迷5，胃腸功能體征惡心嘔吐腹痛腹瀉提示中毒途徑經(jīng)消化道黃疸提示肝功能損害6，急性腎功能衰竭提示巴比妥類中毒7，血液系統(tǒng)體征急性溶血提示毒蕈類中毒第八頁，共三十四頁。編輯ppt臨床(línchuánɡ)提示出凝血功能障礙提示毒蛇咬傷、滅毒靈中毒白細(xì)胞總數(shù)下降(xiàjiàng)提示化學(xué)藥物中毒8，瞳孔變化瞳孔擴大提示阿托品類中毒瞳孔縮小提示有機磷農(nóng)藥、安眠藥中毒第九頁，共三十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)中毒的診斷思路5，全面仔細(xì)體格檢查，主要內(nèi)容是：基礎(chǔ)生命體征、皮膚、粘膜狀況、心、肺、腦的功能狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)及腹部、尿色等。6，嚴(yán)密觀察病情(bìngqíng)變化，及時尋找正確診斷的依據(jù)，掌握好病情(bìngqíng)變化，及病人的預(yù)后。第十頁，共三十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)中毒的診斷思路7，及時準(zhǔn)確的實行毒物檢測：充分利用中毒救治中心信息與咨詢服務(wù)（每天24小時）可提供(tígōng)快速毒物檢測服務(wù)，可提供(tígōng)中毒的救治及措施與特殊解毒劑。第十一頁，共三十四頁。編輯ppt急性中毒(zhòngdú)的接診與護理原則急性中毒的救治中，接診工作十分重要(zhòngyào)。接診準(zhǔn)確、及時可提高救治的工作效率又可使急性中毒急危重癥得到及時有效的救治。以下幾點必須做好：1，及時發(fā)現(xiàn)威脅病人生命的危象，及時有效的實行生命功能支持。生命功能的支持最重要的開放氣道，有效氧療，建立有效循環(huán)，及時開通靜脈通道，快速進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)險情，即時處理。第十二頁，共三十四頁。編輯ppt急性中毒的接診與護理(hùlǐ)原則2，根據(jù)中毒病人的病情實行輕、重、緩急的分診，使成批群體(qúntǐ)中毒的人能進(jìn)行緊張有序救治。3，及時認(rèn)真做好毒物標(biāo)本的留置和接診的護理文書工作。4，善于觀察病情，及時發(fā)生病情變化，及時報告醫(yī)生，及時處理，做好心理護理。5認(rèn)真負(fù)責(zé)地管理好救治急性中毒的四條管道，即氧管、胃管、靜脈通道、導(dǎo)尿管。第十三頁，共三十四頁。編輯ppt急性(jíxìng)中毒的救治原則與措施1切斷毒源：使中毒患者迅速脫離染毒(rǎndú)環(huán)境。2，迅速阻滯毒物的繼續(xù)吸收，及早的洗胃、導(dǎo)瀉、清洗皮膚和吸氧。3，迅速有效消除威脅生命的毒效應(yīng)：對心臟和呼吸驟停的病人應(yīng)迅速搶救；對休克、嚴(yán)重心律失常、中毒性肺水腫、呼吸衰竭、中毒性腦病、腦水腫、腦疝應(yīng)即時對癥救治。第十四頁，共三十四頁。編輯ppt急性中毒的救治(jiùzhì)原則與措施4，盡快明確毒物接觸史：接觸史包括毒物名稱，理化性質(zhì)與狀態(tài)、接觸時間和吸收量及方式，若不能立即明確，須及時留取洗胃液或嘔吐物、排泄物及可疑染毒物送毒物檢測。5，盡早足量使用特效解毒劑。6，當(dāng)中毒(zhòngdú)的毒物不明者，以對癥處理為先和早期器官支持為主。第十五頁，共三十四頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)思路如果患者入院懷疑是中毒，經(jīng)處理后覺得不是中毒時，我們應(yīng)該怎樣處理呢？重新和病人家屬或朋友詳細(xì)詢問病史重新對病人進(jìn)行仔細(xì)檢查，并特別注重(zhùzhòng)在神經(jīng)系統(tǒng)方面，包括CT、MR等，將病人的尿液或血液送實驗室做定量檢驗（有條件時）請內(nèi)科或外科?？茣\；第十六頁，共三十四頁。編輯ppt診斷(zhěnduàn)要點1，大部分急性中毒的患者可通過病史及臨床表現(xiàn)獲得，2，對于病人所提的藥物中毒的種類和數(shù)量必須小心的加以判斷，3，單一癥狀對中毒診斷無意義，必須結(jié)合病史及其他臨床表現(xiàn)，收集綜合各種癥狀對診斷有很大的幫助，4，如中毒病史不明確或以中毒處理12小時病程無好轉(zhuǎn)甚至加劇，必須要考慮神經(jīng)系統(tǒng)病變的可能，5，必須對實驗室結(jié)果(jiēguǒ)作出詳細(xì)的分析6，胃液及尿液的分析可能比血液分析更具診斷價值；第十七頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施根據(jù)毒物進(jìn)入途徑(tújìng)不同，采取相應(yīng)排毒方法。1，吸入性中毒應(yīng)立即撤離中毒現(xiàn)場，保持呼吸道通暢，呼吸新鮮空氣，吸氧。2，接觸中毒應(yīng)立即脫去污染衣服，用清水洗凈皮膚。注意沖洗皮膚不要用熱水以免增加毒物的吸收；毒物如遇水能發(fā)生反應(yīng)，應(yīng)先用干布抹去沾染物，再用水沖洗（如高腐蝕的物質(zhì)，濃硫酸等）。第十八頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施3，經(jīng)口中毒應(yīng)采取催吐、洗胃、導(dǎo)瀉法以排除尚未吸收毒物。洗胃是經(jīng)口中毒清除未吸收毒物的主要方法，以下幾點要特別(tèbié)注意。①洗胃以服毒6小時以內(nèi)最有效。對服毒6小時以上也不應(yīng)放棄洗胃。②洗胃的原則：早洗、反復(fù)洗、徹底洗。③洗胃液多以清水為宜，忌用熱水。④每次灌入量以300-500ml為宜，每次洗胃液總量8000-10000ml。⑤洗胃時應(yīng)注意防止吸入性肺炎和水中毒，腦水腫。⑥對腐蝕性中毒應(yīng)用牛奶或新鮮蛋清洗胃，對揮發(fā)性烴類化學(xué)物（如汽油）中毒可用牛奶，植物油洗胃并灌腸，對上述物質(zhì)的中毒不宜催吐。第十九頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施及時足量使用特效解毒劑：阿托品對抗有機磷農(nóng)藥及毒覃中毒，毛果蕓香堿對抗新斯的明中毒；金屬絡(luò)合劑如二硫基丙醇（巰基絡(luò)合劑）對抗砷、汞、銻、鉍、錳、鉛中毒；亞硝酸異戊脂對抗氰化物中毒，木暑中毒；

亞硝酸鈉對抗苦杏仁、桃仁、枇杷(pípá)仁；美蘭（亞甲蘭）氧原劑，小劑量急救亞硝酸鹽中毒及二高鐵血紅蛋白血癥，大劑量用于治療氰化物中毒；第二十頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施鹽酸納洛酮對抗嗎啡，酒精中毒，鎮(zhèn)靜安眠藥中毒；二巰基丙磺酸鈉對抗毒鼠強中毒等。對于特效(tèxiào)解毒劑的使用，應(yīng)遵照以下原則：1，早期、足量、盡快達(dá)到治療有效量，注意防止副作用。2，選擇正確的給藥方法使特殊解毒劑在最短的時間發(fā)揮最好的療效如亞硝酸異戊酯是吸入，但大多數(shù)的解毒藥都是經(jīng)靜脈給藥的；3，聯(lián)合使用解毒劑能充分發(fā)揮解毒劑協(xié)同作用：如對有機磷農(nóng)藥中毒、阿托品與膽堿脂酶復(fù)能劑的合用；毒鼠強中毒、安定與納洛酮的合用等。第二十一頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施促進(jìn)毒物的排泄1，利尿排毒：大多毒物可由腎臟排泄，因此(yīncǐ)救治急性中毒注意保腎，有利于充分發(fā)揮迅速利尿來加速毒物排泄。①積極補液是促使毒物隨尿排出的最簡易的措施。②碳酸氫納與利尿劑合用；可堿化尿液（pH8）使有些化合物（如巴比妥酸鹽，水揚酸鹽及異煙肼等）不易在腎小管內(nèi)重吸收。③應(yīng)用維生素C8g/d，使尿液PH＜5促使有些毒物（苯丙胺等）加速排出。④經(jīng)補液與利尿劑后，水溶性與蛋白結(jié)合很弱的化合物（如苯巴比妥、眠爾通、苯丙胺及鋰鹽）較易從體內(nèi)排出。

第二十二頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施透析療法：本法的適應(yīng)癥如下：（1）水溶性與蛋白結(jié)合(jiéhé)較少的化合物如撲熱息敏、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、鋰鹽、眠爾通、甲醇、苯巴比妥及水揚酸鹽等中毒時透析療法效果較好。（2）中毒后發(fā)生腎功能衰竭者。血液灌流（hemopefasionHP）是近年發(fā)展起來的一種新的血液凈化療法。臨床證實有較好的排毒作用。如神經(jīng)安定藥如巴比妥類和安定類藥物、解熱鎮(zhèn)靜類藥、有機磷農(nóng)藥、有機酸、有機氯農(nóng)藥、洋地黃類、茶鹼毒鼠強等。

第二十三頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施有效地對癥處理：許多毒物至今尚無有效的解毒劑，急救措施主要依靠及早排毒及有效的對癥，支持療法。1，氧療法：在急救中，氧療是一種有效的治療方法。急性中毒常因毒物的毒理作用而抑制呼吸及氣體交換，有的毒物抑制組織內(nèi)細(xì)胞(xìbāo)呼吸造成組織缺氧。因此在救治中要監(jiān)護呼吸，有效的吸氧療法，正確選用鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機、高壓氧給氧。2，低血壓、休克，常見于鎮(zhèn)靜藥、催吐藥、抗精神病及抗抑郁藥物中毒，其作用機理常是綜合性的。除補充血容量外，要重視應(yīng)用納洛酮和血管活性藥物的應(yīng)用。第二十四頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施3，中毒性腦病，主要由于親神經(jīng)毒物所致如：一氧化碳、二硫化碳、有機汞、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥。主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)不同程度的意識障礙和顱內(nèi)壓增高癥狀。此外，抽搐、驚厥也是中毒性腦病常出現(xiàn)癥狀。中毒性腦病的救治重點是早發(fā)生、早防治腦水腫，保護腦細(xì)胞。根據(jù)病情適時應(yīng)用脫水劑20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松10mg1次/3一12小時，出現(xiàn)抽搐、驚厥可用苯妥英鈉，必要時用地西泮。常規(guī)使用A.T.P，輔酶A，胞二磷膽鹼，腦復(fù)康、納洛酮。4，防治急性腎功能衰竭：原則是有效控制原發(fā)病，維持有效血液循環(huán)，糾正缺氧，避免使用對腎有損害的藥物，合理使用利尿劑。在利尿劑使用效果不佳時，注意選用血管擴張劑，酚妥拉明、阿托品、多巴胺。

第二十五頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施5，注意內(nèi)環(huán)境管理。急性中毒常因毒物本身的作用和患者嘔吐、腹瀉、出汗、洗胃等均可造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，主要表現(xiàn)為電解質(zhì)失衡，酸堿失常(shīcháng)，如低血鉀、低血鈉、酸堿中毒等。在救治中主要注意監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡的狀況。6，早期臟器功能支持，防止發(fā)生多器官功能衰竭。第二十六頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施急性中毒的早期臟器功能支持的重點是：1，早期呼吸支持：呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常見的問題。早期通氣，目的在于早期保持肺泡張開或再張開，防止缺氧和低氧血癥；2，早期循環(huán)支持：急性中毒病人多有心血管的損傷，易致心功能低下(dīxià)和休克，較早期糾正微循環(huán)灌注不足和營養(yǎng)心肌是防治急性中毒病人發(fā)生MODS的重要措施。正確使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺和復(fù)方丹參注射液。大劑量的維生素E、維生素C、ATP、輔酶A可減輕氧自由基損害和保護心肌細(xì)胞。

第二十七頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施3，早期防治腦水腫，急性重度中毒病人易發(fā)生中毒性腦病、腦水腫，較早期防治腦水腫是救治急性重度中毒病人MODS的重要環(huán)節(jié)。注意適時適量(shìliàng)應(yīng)用甘露醇、地塞米松、速尿、胞二磷膽堿、納絡(luò)酮。胞二磷膽堿、納絡(luò)酮改善腦細(xì)胞的供血，對促進(jìn)蘇醒有重要作用。4，早期防治急性腎功能衰竭，由于許多毒物進(jìn)入機體要經(jīng)腎臟排出，故對腎功能有損害，如魚膽中毒幾乎100%引起急性腎功能衰竭。急性重度中毒若發(fā)生急性腎功能衰竭，給救治帶來困難：一是毒物不能盡快地排泄，繼續(xù)毒害機體；二是肺水腫、腦水腫、腦疝不能有效地控制；三是電解質(zhì)失衡不能夠有效地調(diào)節(jié)。因此，要重視腎的血氧供應(yīng)、合理使用利尿劑，適時適量應(yīng)用血管擴張劑。

第二十八頁，共三十四頁。編輯ppt具體措施5，糾正水電解質(zhì)和酸堿的失衡：急性重度中毒造成酸堿失衡及水、電解質(zhì)紊亂相當(dāng)多見。除毒物(dúwù)本身的酸堿度外，中毒本身常引起呼吸障礙或組織內(nèi)氣體交換障礙，引起代謝紊亂，造成體內(nèi)酸堿失衡；病人的嘔吐、洗胃及大劑量的藥物均可引起機體水、電解質(zhì)紊亂，對此主要是加強監(jiān)測，及時調(diào)整。

第二十九頁，共三十四頁。編輯ppt醫(yī)師診治中毒的注意(zhùyì)問題1，應(yīng)高度重視生命體征的變化，及時而準(zhǔn)確(zhǔnquè)地實施心肺腦復(fù)蘇，維持有效循環(huán)。2，應(yīng)該及時準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾是什么？即時處理首要和次要的問題是什么？，解決其問題的最快捷最有效的方法是什么？3，應(yīng)根據(jù)具體病情，及時聯(lián)系相關(guān)?？茣\，協(xié)同搶救使病人能在最短的時間得到最佳的救治方案。

第三十頁，共三十四頁。編輯ppt醫(yī)師(yīs