消化性潰瘍出血的分類治療策略課件

消化性潰瘍出血的

分類治療策略湖南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科劉鵬?

消化性潰瘍出血是上消化道出血最常見的原因之一,也是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。大約10%～20%的消化性潰瘍患者以出血為首發(fā)癥狀,其臨床表現(xiàn)取決于出血的速度和量的多少,輕者只表現(xiàn)為黑便,重者出現(xiàn)嘔血以及失血過多,甚至休克、死亡。因此,積極并合理處理消化性潰瘍出血須引起重視。目前治療上主要以藥物治療、內(nèi)鏡治療和手術(shù)治療為主。由于有效的內(nèi)鏡止血方法及抑酸藥物的出現(xiàn),消化性潰瘍出血的治療在過去20年里發(fā)生了很大的變化,過去以手術(shù)治療為主，而今以藥物聯(lián)合內(nèi)鏡的治療方法成為一線治療方案，尤其是內(nèi)鏡下Forrest分級使消化性潰瘍出血的治療達(dá)到了更高層次。而手術(shù)治療,多在上述治療方法失敗后采用。?消化性潰瘍出血臨床表現(xiàn)

(一)嘔血與黑便

取決于病變性質(zhì)，部位，出血的量及速度（二）失血性周圍循環(huán)衰竭失血性休克表現(xiàn)（三）貧血和血象變化RBC，Hb↓WBC↑Pt↑網(wǎng)織紅細(xì)胞↑（四）發(fā)熱37.5～38.50C，持續(xù)3～5天。（五）氮質(zhì)血癥（腸性氮質(zhì)血癥）BUN<14.3mmol/L，3－4天降至正常嘔血與黑便取決于病變性質(zhì)，部位，出血的量及速度嘔血與黑便(特征性表現(xiàn))?診斷標(biāo)準(zhǔn)

一、上消化道大量出血診斷的確立嘔血、黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)嘔吐物或大便隱血試驗陽性Hb、RBC、血紅細(xì)胞比容下降注意：（1）排除消化道以外的出血因素呼吸道出血，與咯血鑒別：口、鼻、咽喉部出血食動物血，藥物，鐵劑引起的黑糞（2）判斷上消化道還是下消化道出血?

二、出血嚴(yán)重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑糞胃內(nèi)儲積血量在250～300ml可引起嘔血一次出血量<400ml,可不引起全身癥狀>400～500ml可出現(xiàn)全身癥狀短期出血>1000ml，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)?

三、出血是否停止的判斷反復(fù)嘔血，黑糞次數(shù)增多或轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭經(jīng)足量輸液輸血無明顯改善或暫時穩(wěn)定后再次出現(xiàn)Hb、RBC持續(xù)下降,網(wǎng)織紅持續(xù)增高在補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高?

四、出血的病因診斷臨床與實(shí)驗室檢查提供的線索胃鏡檢查：首選，明確病變部位、病因、出血情況；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行X線鋇餐檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行，可與胃鏡互補(bǔ)其他檢查：選擇性動脈造影、ECT、吞線試驗及小腸鏡檢查最常見的依次有以下四大病因：（1）消化性潰瘍；（2）食道、胃底靜脈曲張破裂出血（3）急性胃粘膜出血（4）胃癌其他少見的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。?治療

一般急救措施臥床休息保持呼吸道通暢吸氧禁食心電監(jiān)護(hù)積極補(bǔ)充血容量補(bǔ)液5%～10%葡萄糖液或生理鹽水，主張先輸液，或者緊急時輸液、輸血同時進(jìn)行輸血?藥物治療

H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑

質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)較H2受體拮抗劑有更強(qiáng)的抑酸效果伴有幽門螺旋桿菌(HP)感染的消化性潰瘍出血病人,用一或兩個療程根除HP的三聯(lián)療法可以治療感染并可預(yù)防潰瘍再發(fā)和潰瘍再出血在幽門螺桿菌根除治療方面，要掌握抗Hp指征，不要濫用，避免造成醫(yī)療資源巨大浪費(fèi)及引起人群中細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生。根據(jù)不同的情況分別采用一線方案二線方案一線方案:①PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素1周;②鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素2周;二線方案:PPI(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+鉍劑(標(biāo)準(zhǔn)劑量)+兩種抗生素7～14天;二線方案多用于Hp初次治療失敗者。?內(nèi)鏡下止血

噴灑療法注射療法熱凝療法機(jī)械療法?內(nèi)鏡下消化性潰瘍Forrest分類法:Ⅰａ動脈噴射性出血;Ⅰｂ滲血(包括快速或慢速);Ⅱａ潰瘍見裸露血管,但無出血;Ⅱｂ潰瘍有血凝塊;Ⅱｃ潰瘍有色素點(diǎn);Ⅲ只有潰瘍而無上述表現(xiàn)。?噴灑

適應(yīng)癥：適用于少量滲血，特點(diǎn)：內(nèi)鏡下噴灑止血,操作簡單、易行，療效滿意。即時止血效果肯定，但易再出血，目前多用作其他止血措施的輔助手段。方法：在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入PW-1V導(dǎo)管,對準(zhǔn)病灶局部噴灑強(qiáng)收斂劑如，止血有效率80%。如在3分鐘內(nèi)仍可見出血,以同樣劑量重復(fù)1-2次。作用機(jī)理：是通過促進(jìn)血小板及纖維蛋白的血栓形成，并使紅細(xì)胞聚集、血液加速凝固而止血。五倍子、孟氏液不為胃腸道吸收,無全身反應(yīng),其副作用主要是可使胃腸道平滑肌收縮,劑量過大時可致惡心、嘔吐、腹痛。少數(shù)病人出現(xiàn)輕微反應(yīng),均能耐受。有文獻(xiàn)報告,個別患者可因孟氏液噴灑后引起食管、喉頭痙攣,以致內(nèi)鏡拔除困難。?注射適應(yīng)癥：對于有血管顯露、凝血塊或小的活動性出血治療方法胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血病灶后，先以1：10000冰去甲腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗，減少出血，并吸凈積血，盡可能使視野清晰在內(nèi)鏡直視下經(jīng)活檢孔插入NM-3K型注射用針,用生理鹽水10ml稀釋成1:10000的腎上腺素溶液,在出血灶及周圍粘膜下分3～6點(diǎn)注射(每點(diǎn)1～2ml),總量4～18ml(中位值10ml),至周圍黏膜腫脹變白，出血停止。止血3～5分鐘后將內(nèi)鏡及注射針一并退出。內(nèi)鏡下注射止血,要求病灶能在內(nèi)鏡直視下的視野中央,臨床應(yīng)用有一定限制黏膜下注射止血術(shù)多只能使破潰的血管暫時閉合。?氬離子凝固術(shù)適應(yīng)癥：對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的患者，一般對于活動性滲血或小血管出血效果為佳，止血有效率在92.0％—98.6％之間。治療方法:使用OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡和國產(chǎn)AG-9800II型內(nèi)鏡專用多功能氬離子凝固儀,氬氣流量2～3L/min,電場強(qiáng)度5000V/mm,功率設(shè)定45～60W?；颊卟捎米髠?cè)屈膝臥位,安好專用屏蔽地線。使用前調(diào)整好氬氣刀效果,準(zhǔn)備就緒后經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入氬離子凝固導(dǎo)管至病灶上方約0.3cm處,以每次2～4s的時間給以噴凝治療,凝固次數(shù)根據(jù)病灶大小、出血部位而定。術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)胃鏡檢查,為抑制胃腸蠕動并讓患者保持鎮(zhèn)靜,術(shù)前30min分別肌肉注射654-210mg和安定5mg。氬離子凝固術(shù)治療出血具有以下優(yōu)點(diǎn):①組織表面熱凝固深度一般不超過2～3mm。②安全性好,由于APC治療為非接觸性且比熱探頭凝固時間短(60s±19svs115s±28s,P<0.05),所以相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低,治療中不會發(fā)生探頭與組織的粘連現(xiàn)象。③無污染,氬氣本身惰性,在手術(shù)中可降低創(chuàng)面溫度,減少損傷組織的氧化、碳化,很少發(fā)生濃煙、焦痂等現(xiàn)象。?

操作體會:①根據(jù)病變部位、病灶大小、出血量選擇氬氣流量、電場強(qiáng)度、治療功率、治療次數(shù)等②盡量做到內(nèi)鏡下能直視病灶出血情況。如果出血量大,視野不清,先用生理鹽水100ml+去甲腎上腺素8mg沖洗出血灶,待視野清晰后治療,可以提高療效③氬氣刀探頭與出血部位距離以0.3cm為宜,過近過遠(yuǎn)都會影響治療效果。④治療過程中應(yīng)注意吸氣換氣,以免注氣過多造成胃腸脹氣,同時也可以減少消化道穿孔的發(fā)生率,尤其是十二指腸潰瘍出血時,因腸壁較薄,更應(yīng)注意吸氣⑤術(shù)后禁食24～48h,48h后進(jìn)流質(zhì)飲食,1周后方可改為正常飲食,這樣可以減少再出血的發(fā)生。⑥術(shù)后應(yīng)繼續(xù)給以抑酸、保護(hù)胃粘膜治療,禁食期間應(yīng)足量輸液。⑦胃潰瘍患者如因出血量大、視野不清晰等原因暫時不能活檢,經(jīng)治療出血停止后4周內(nèi)必須進(jìn)行胃鏡隨訪,以免胃潰瘍癌變被漏診。?血管夾適應(yīng)癥：內(nèi)鏡鈦夾主要用于血管直徑小于3ｍｍ的病灶出血,止血機(jī)制同外科血管縫合或結(jié)扎.對于有動脈顯露噴血者或注射及ＡＰＣ治療后效果不佳者，即予止血夾對出血部位進(jìn)行直接夾閉，止血效果佳，尤其適于有血管顯露的活動性出血，止血有效率達(dá)97％—100％。使用器械OLYMPUSGIF-XQ240型電子胃鏡,ＪＦ240型電子十二指腸鏡,OLYMPUSＨＸ600135型金屬鈦夾及ＨＸ5ＬＲ1型鈦夾推送器。方法:內(nèi)鏡直視下發(fā)現(xiàn)病灶后,反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈,盡量暴露出血灶于視野中央,從內(nèi)鏡工作通道插入安裝好止血夾的持放器,在術(shù)者指導(dǎo)下,助手持止血夾持放器,使止血夾顯于視野中,將止血夾的張開度達(dá)到最大(1.2ｃｍ),助手通過持放器手柄的旋轉(zhuǎn)齒輪調(diào)節(jié)方向,當(dāng)止血夾的張開度與鉗夾目標(biāo)達(dá)最佳位置時,術(shù)者推進(jìn)止血夾,使張開的止血夾盡量垂直地接觸出血灶及周圍組織,閉鎖鈦夾。依據(jù)出血灶的性質(zhì)和大小決定使用鈦夾的數(shù)目。?操作體會是:(1)保證視野清晰,應(yīng)充分暴露出血病灶,尋找并確定適宜的鉗夾部位。出血量大,病灶顯示不清,盲目鉗夾鈦夾,常未能準(zhǔn)確夾閉出血血管而失敗。(2)鈦夾與出血區(qū)域應(yīng)有有效的接觸角度,若小于45°,鈦夾僅夾于組織的表面,容易脫落。潰瘍位于十二指腸降部近乳頭處、賁門后壁小彎側(cè),鈦夾無法垂直接觸病灶而失敗。此后當(dāng)直視操作困難時,將胃鏡改用側(cè)視十二指腸鏡操作，可取得滿意止血。(3)惡性腫瘤療效較差,可能與腫瘤組織糜爛腐脆,鈦夾不能牢固夾持有關(guān)。(4)病情危重并發(fā)失血性休克者,可在手術(shù)室中麻醉狀態(tài)下進(jìn)行急診內(nèi)鏡治療,一旦內(nèi)鏡鈦夾等治療失敗,可立即實(shí)施外科手術(shù),以免延誤病情。?介入治療

血管栓塞治療：經(jīng)選擇性血管造影導(dǎo)管，栓塞出血血管而止血。?手術(shù)治療

經(jīng)多次治療后仍發(fā)生嘔血、大量黑便、血紅蛋白及血壓持續(xù)下降者為治療無效轉(zhuǎn)外科治療。?

綜上所述，具體采用的治療方法是根據(jù)內(nèi)鏡下潰瘍出血灶的具體情況而靈活變化，對于有血管顯露、有凝血塊或小的活動性出血的，一般采用注射及噴灑治療；對于有活動性滲血或局部注射治療欠佳的，可采用ＡＰＣ法治療；對于有動脈顯露噴血者或前兩者治療后效果不佳者，多采用止血夾治療。當(dāng)然臨床實(shí)際操作中也可根據(jù)具體情況，聯(lián)合應(yīng)用多種內(nèi)鏡下止血方法，以提高止血的成功率，降低再出血率。對于反復(fù)內(nèi)鏡下止血效果不好，出血量大的病例，應(yīng)及時行外科手術(shù)治療，以免失去搶救時機(jī)。??？嚢踩遥屔鼧氛伦嗟酶懥?。6月-236月-23Thursday,June8,2023安全伴著幸福，安全創(chuàng)造財富。10:04:3110:04:3110:046/8/202310:04:31AM多點(diǎn)溝通，少點(diǎn)抱怨。多點(diǎn)理解，少點(diǎn)爭執(zhí)。6月-2310:04:3110:04Jun-2308-Jun-23工作為了生活好，安全為了活到老。10:04:3110:04:3110:04Thursday,June8,2023產(chǎn)品質(zhì)量是提高經(jīng)濟(jì)效益的前提條件。6月-236月-2310:04:3110:04:31June8,2023安全像鐘表，天天緊發(fā)條。2023年6月8日10:04上午6月-236月-23累積點(diǎn)滴改進(jìn)，邁向完善品質(zhì)。08六月202310:04:31上午10:04:316月-23市場是海，質(zhì)量是船，品牌是帆。六月2310:04上午6月-2310:04June8,2023杜絕違章指揮，杜絕違