食管賁門手術(shù)并發(fā)癥之吻合口瘺

食管賁門手術(shù)并發(fā)癥之吻合口瘺第一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二一、病因二、分類三、臨床表現(xiàn)及診斷四、治療五、預防第二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二一、病因1.操作因素。2.感染、積液。3.營養(yǎng)不良。4.其他。第三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二1.操作因素a.縫合原因吻合口縫合時漏針、針距過寬、打結(jié)過猛撕裂吻合口b.血運障礙胃網(wǎng)膜右、胃右動脈的損傷，用于吻合的食管殘端游離過長致吻合處食管殘端缺血。是吻合口瘺的基礎(chǔ)c.吻合口張力過大、食管殘端腫瘤殘留第四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二2.感染、積液術(shù)中嚴格按無菌原則操作食管賁門手術(shù)為污染手術(shù)術(shù)中吻合口、食管殘端、切除部分的局部保護第五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二3.營養(yǎng)不良多數(shù)食管癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀況較差，低蛋白血癥，術(shù)后加之處于負氮平衡，如果術(shù)后營養(yǎng)支持不夠，導致組織愈合能力下降，這是晚期瘺的主要病因。第六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二4.其他術(shù)后胃腸減壓不通暢、胃管拔出過早過早進食、過早進食粗硬食物并發(fā)糖尿病、動脈硬化、高血壓、心臟病者（文獻報道、原因不明）第七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二二、分類頸部、胸部、腹部吻合口瘺頸胸部吻合口瘺較常見，頸部發(fā)病率較高，一般不危及生命，胸部吻合口瘺后果嚴重。早期瘺術(shù)后9天常見于2-7天術(shù)后3天常見于術(shù)中吻合原因遲發(fā)瘺術(shù)后10后術(shù)后7天后常見于吻合口組織愈合不良。第八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二三、臨床表現(xiàn)及診斷1.頸部吻合口瘺2.胸內(nèi)吻合口瘺3.腹部吻合口瘺第九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二1.頸部吻合口瘺頸部皮下感染、蜂窩織炎縱隔感染、皮下氣腫口服美蘭或造影可診斷第十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二2.胸內(nèi)吻合口瘺

胸腔感染敗血癥、中毒性心肌炎、肝炎脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡負氮平衡、多臟器功能衰竭第十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二2.胸內(nèi)吻合口瘺（1）早期瘺術(shù)后3天左右胸悶、氣促、胸痛、持續(xù)高熱引流物渾濁、氣體，拔管者為膿氣胸。口服亞甲美蘭可見引流物或穿刺物顏色變藍，口服碘油或泛影葡胺于透視下診斷。第十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二（2）遲發(fā)瘺術(shù)后10后胸腔感染（局限，患者肺腹張、胸膜粘連）感染中毒癥狀相對較輕持續(xù)中度發(fā)熱、胸痛、氣緊、呼吸困難

X線可見吻合口周圍或縱隔面小液平。

第十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二（3）吻合口瘺后，由消化液反復刺激、腐蝕胸內(nèi)組織，引起的相關(guān)癥狀

a.胸腔出血（shock、死亡）

b.肺膿腫或氣管、支氣管瘺（進食后嗆咳、咳膿臭痰、咯血）

第十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二3.腹部吻合口瘺多見于賁門癌術(shù)后腹膜炎、膈下膿腫X線可見膈下游離氣體診斷性腹穿第十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二四、治療

早期診斷、早期治療，根據(jù)吻合口大小、部位、時間及患者具體情況區(qū)別對待?？傇瓌t：引流、抗感染、營養(yǎng)支持。分保守治療和手術(shù)治療。第十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二1.保守治療a.通暢引流b.胃腸減壓c.減少消化液的分泌d.抗感染e.營養(yǎng)支持f.促進患側(cè)肺復張第十七頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二a.通暢引流發(fā)現(xiàn)瘺后原則上應放置胸腔閉式引流，位置應在膿腔相對低位（x線作依據(jù)），引流管不應太細，若膿腔分隔則應分開纖維隔或分別引流。膿腔位于胸腔后上方，可直接經(jīng)背部原切口進路直達膿腔，引流管由腋后線引出。膿腔位于胸腔上方，應從前胸壁靠近胸腔處進入，若有液平，引流管應在液平以下。多數(shù)學者認為膿腔引流的情況下需膿腔灌洗。早期可應用敏感抗生素+生理鹽水沖洗，當引流少（<50ml|日）后，局部造影證實竇道形成可改為開放引流，然后每周退管0.5-1cm直至拔管。第十八頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二b.胃腸減壓對于早期瘺胃腸減壓是必須的。減輕吻合口局部水腫減少消化液的腐蝕減少胸腔污染第十九頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二c.減少消化液的分泌胃腸減壓2000-2500ml

奧美拉唑40mgivqd

迅速減少

3日后100-200ml

第二十頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二d.抗感染靜脈或+局部體溫和WBC正常改口服或停藥

第二十一頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二e.營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)全身情況差、不能進食者予以腸外營養(yǎng)。能進食、消化功能健全者予以腸內(nèi)營養(yǎng)。一般的食管術(shù)后吻合口瘺的患者消化功能健全，但由不能經(jīng)口進食，應在胃鏡引導下放置硅膠營養(yǎng)管至十二指腸或空腸，若不能耐受胃鏡或置管失敗，可采取空腸造瘺。第二十二頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二f.促進患側(cè)肺復張鼓勵患者咳嗽、負壓吸引促進肺復張，縮小膿腔。第二十三頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二2.手術(shù)治療a.瘺修補術(shù)b.吻合口重新切除吻合c.食管造口、二期重建d.頸部吻合口瘺的治療第二十四頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二a.瘺修補術(shù)適用于瘺口相對較小，局部水腫較輕將瘺口邊緣修剪后縫合，再以胃壁包埋，也可用胸膜或帶蒂肌間肌遮蓋縫合加強修補處。

并在吻合口放置引流管。

第二十五頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二b.吻合口重新切除吻合適用于瘺口大或病理提示殘端陽性且胃長度足夠進行重新吻合者。第一次手術(shù)為弓下，則二次改為弓上，第一次為弓上，則改為胸頂或頸部。

在吻合處放置引流管。第二十六頁，共二十九頁，編輯于2023年，星期二c.食管造口、二期重建若吻合口大、胸腔內(nèi)感染重、全身狀況差，則應緊急開胸，外置食管于頸部，同時還胃入腹腔，并行空腸造瘺，經(jīng)抗感染、充分引流及營養(yǎng)支持后，患者全身情況改善，可行二期行胸骨后結(jié)腸代食管