結直腸癌內科治療課件

結直腸癌內科治療結直腸癌內科治療結直腸癌內科治療結直腸癌內科治療■結直腸癌的輔助化療■轉移性結直腸癌的聯(lián)合化療轉移性結直腸癌的靶向治療一、農(nóng)村小學英語教學的困境新課程改革已經(jīng)實施幾年了，學校積極響應，農(nóng)村小學校也在不同級段逐漸開設英語課，但是，在農(nóng)村小學校里還是有不現(xiàn)實的地方，很難去完成課程教學目標和提高英語教育教學質量。1.教學資源匱乏《九年義務教育全日制小學英語教學大綱》指出：“利用實物、掛圖、錄音機、幻燈機、電視機、錄像片、電影和計算機進行英語教學，形象直觀，生動活潑，有助于學生直接理解所學的英語。”所以作為現(xiàn)代教育者，就要經(jīng)常利用圖片、實物、收錄機、幻燈機、錄像機等輔助工具，利用情景和設置情景進行教學。這樣，就使學生直接地、具體地獲得英語知識。可是，當前的農(nóng)村小學又有幾所學校有這些實用高效的電子設備呢？現(xiàn)代教學，不能停步在過去的“黑板+粉筆”的教學模式，應適應小學生的心理特征，采用多媒體教學是重要的教學手段。2.教師專職化難在農(nóng)村小學里，學生已經(jīng)越來越少，基本上一個年級就只有一個到兩個班，而且一個班級還只有幾十個學生左右。英語周課時少，如果老師專職教英語的話，工作量達不到，在年度考核中就會受到影響，所以一個老師只有擔任好幾門學科的教學。擔任的班級多、學科多，這樣就給老師增加了工作強度和難度，老師的工作壓力很大，所以就很難保證教學質量。3.學生零基礎從小生長在農(nóng)村，信息閉塞，認為英語無所謂，也幾乎沒機會用上它；雖知英語重要，但不會讀、聽不懂，詞匯難背，句型難記，失去了興趣和信心；缺乏正確的學習方法，對老師依賴性很強，只會死記硬背，對所學的內容形成不了系統(tǒng)，不會靈活運用和分析；家長對孩子的英語學習不重視，又因為大部分家長文化水平較低，不知從何著手引導、幫助孩子學好英語；加之農(nóng)村經(jīng)濟、文化等比較落后，學生缺少英語的學習氛圍，導致學生除了英語課再也接觸不到英語，沒有可以練習和發(fā)展的空間。二、我之所見，我所運用在這樣的形勢下，作為一名英語教學實踐者的我，一周只有兩節(jié)課，但要按時、按質、按量地去做，我很困惑。有人說過：“興趣是最好的老師?！睂W習需要興趣。小學生學英語就更需要興趣，用傳統(tǒng)教學模式，使用傳統(tǒng)教學方法進行機械地講解，把他們純粹當成知識的容納器，填鴨式地向他們灌輸所學知識，在他們眼中枯燥無味；冷冰冰的語法、毫無形象的詞匯，他們不感興趣，因而也就談不上學習的積極性和主動性。幾年來，我在不斷地去嘗試不同的教學方法，希望能夠找到適合的。我發(fā)現(xiàn)：建立一個和諧融洽的師生關系；創(chuàng)造一個輕松、愉快的學習環(huán)境；采用靈活多變的教學方法，讓學生在活動中學，學中用，從而激發(fā)興趣，積極主動，提高學習效率。1.建立和諧、融洽的師生關系。2.創(chuàng)造輕松愉快的學習環(huán)境。3.教學方法要靈活多樣，充滿情趣。因為每周只安排了兩節(jié)英語課，所以就只能想方設法向課堂40分鐘要質量。目前，農(nóng)村小學的學生很少，每個班級只有幾十個學生左右，在教學中我嘗試用了以下方法：（1）把全班分成四個平行小組并取名，或以顏色，或以水果等。每個小組都由one、two、three……代表學生學號組成，這樣在以后的課堂教學中可以讓四個小組的四個學生進行比賽，個人和集體連在了一起，比如：我在教讀了單詞tiger后發(fā)指令one，四個學號是one的同學立刻搶著repeat。說得清楚和流利的同學就為自己的小組獲得一枚五星。每堂課都讓學生學中賽，賽中鞏固所學，最后哪個小組獲勝就蓋一個迪斯尼印章，輸?shù)男〗M就表演一個節(jié)目。（2）學生在初學英語時膽小，害怕自己說得不好會引來同學的嘲笑，所以他們不肯開口說，即使說出來，聲音都很小，所以在教學中讓學生大聲地說也是非常重要的。在我的英語單詞和句子的教學中，我讓學生與我為“敵”，我快學生慢，我大聲學生小聲，比如：我大聲說bear，學生就小聲地說bear。（3）要淡化課堂意識，根據(jù)教材內容設計生活語境，如借學習用品、互相打招呼、問路、上學、回家、道別等內容，讓教師和學生扮演里面的角色，使學生仿佛真的在英美國家里身臨其境地學習英語，參與性很強，使嚴肅的課堂變成了生動活潑的英語交際場所。這樣，給學生增添了無窮的情趣，讓他們在愉快的氛圍中，在英語的環(huán)境中學習英語、掌握英語。（4）教句子開始可進行聽力比賽，看誰最先說出所聽的句子，看誰讀得好。進而進行單詞組句比賽等等，都可提高學生興趣，比老師一遍一遍地講，學生一遍一遍地讀，效果好得多。（5）近幾年雖然學校班班都上了多媒體，但仍然不能經(jīng)常用flash，PPT等直觀的方式來呈現(xiàn)教學內容，激發(fā)學生的學習興趣。只有根據(jù)所學內容自制一些圖片和教具進行教學，教學環(huán)節(jié)中還可以把它們送給表現(xiàn)不錯的學生作為鼓勵，學生特別高興。還可以利用實物進行教學。（6）讓學生動起來。在教學中，我會讓學生進行說與做的比賽，我拿著所要學習的圖片，然后發(fā)學號指令，這四名學生一邊說出來，一邊迅速跑過來摸圖片，誰最快，最準確就算誰贏了。（7）運用游戲、歌曲激發(fā)興趣。激發(fā)起學生的興趣之后，就要想辦法使這種興趣能持久地鞏固下去，小學生年齡小，注意力不能較長時間集中，為了穩(wěn)定學習興趣，適當?shù)淖鲂┯螒?、唱歌、說繞口令、背小詩，通過適時地唱唱玩玩，培養(yǎng)并保持學生學習的興趣，使他們在輕松愉快的氣氛中去鞏固所學知識。著名的教育改革專家魏書生老師曾以“學習是一種享受”為題進行過一組日記訓練。第一天布置這個日記時學生一聽就抱怨起來“苦不堪言，還享受什么呀”，魏老師開導學生：“事物是一分為二的，你覺得它苦，它必然有甜，正因為你煩，所以你必然也會喜歡。認真思考，你們一定能發(fā)現(xiàn)學習的樂趣?！睂W生靜下心來思考，果然發(fā)現(xiàn)了不少樂趣。第二天，魏老師接著公布日記標題“學習是一種享受”學生驚訝地說“昨天不是寫過了嗎?”魏老師告訴學生，這是一個很值得研究的問題，應該長期地思考分析。這是一個非常值得思考的教學案例，它既是一組日記(作文)訓練，更是一組思維訓練，它在克服學生思維片面性方面給我們以非常深刻的啟示。1教學生一點辯證法。乍一面對“學習是一種享受”這個標題，學生們都在抱怨，都在訴苦，這表明他們只從苦的方面看待學習，思維是片面的。魏老師讓學生從樂的、享受的一面去看，這就是教學生把辯證法運用到思考問題的活動中，教學生辯證看事物，多角度看問題，培養(yǎng)他們思維的全面性，提高他們思維的品質，從訓練的結果看，他們看到了苦，更看到了樂，克服了片面性，對于學習有了全面的認識。2將語文生活化、生活語文化。要讓學生認識語文與生活的密切聯(lián)系，結合生活實際來訓練學生語義能力，培養(yǎng)學生語文素養(yǎng)。這是一項要求，更是為語文教育指出的一條求生之路。要克服學生思維片面性就要從語文與生活的密切關系出發(fā)，設計訓練內容和方式。讓鮮活的生活走進語文。讓學生運用語文去解決生活中的實際問題。魏老師的這一組作文訓練就是這方面的典范。他讓學生寫自己的生活中熟悉的內容――學習，這些內容是與學生朝夕相伴的，是學生用目能睹，用耳能聞，用心能感的活生生的生活材料。而且，思維結果的正誤還能夠用生活的感受(如學習心情的喜與煩)去檢驗、去指導再思考、去糾正思維活動中存在的錯誤。這樣，語文與生活密切聯(lián)系起來的結果是讓思維一步步走向正確和全面。否則，把語文和生活割裂開來，不把思維活動放到生活實際中去訓練，學生的思維就不能充分的直面“真”的“實”的問題，也不能獲得更好地幫他檢驗思維結果，并且督促他進一步思考的生活材料，他們的思維活動就可能無所依憑，思維就不能到“真”處運用，受到鍛煉，他們所練的就可能是有形無實的劈“空”掌，他們的思維活動必將為無米之炊，勞神苦思又毫無結果?？傊?，訓練時就是要在訓練內容和方式上做到“生活語文化，語文生活化?！?要及時給予具體指導。在訓練中，如果老師僅做一個發(fā)號司令，安排活動后就冷眼旁觀，讓學生處于一種孤立無援的境地，遇上稍難的問題，學生就常常會久久陷入“卡殼”狀態(tài)，覺得茫然無措，甚至思考的積極性會受到挫傷。那么，思維力的調動就將很困難，教師幫助他們克服思維片面性的愿望也將無從實現(xiàn)，所以要在適當時候給以思考方法的具體指導，及時為學生解困，讓他們能克思維之敵，品嘗發(fā)現(xiàn)之樂，從而一步步樹立思考解疑的信心，并以期由此逐步達到激發(fā)他們的思維創(chuàng)造力的境界。孔子曾說：“不憤不啟，不悱不發(fā)”。教師就是要在其“憤”、“悱”之際給以巧妙的啟發(fā)，讓學生在思維曲徑中經(jīng)歷一處處“山重水復疑無路，柳暗花明又一村”的境界時，發(fā)現(xiàn)并找到力開全面思維之門的鑰匙。面對學生的在學習為什么是一種享受這一問題上的卡殼狀態(tài)，魏老師及時啟發(fā)學生：“你們最煩什么?”“最煩考試?！睂W生回答。魏老師告訴學生，那是因為他們站在苦的方面看，若換個角度，從樂的方面看會有話多新的發(fā)現(xiàn)。學生照著做，的確發(fā)現(xiàn)了許多樂趣，這個說“忙著考試，把煩心事拋開了，心情平靜了，這是一種享受。”那個說：“考前時間緊，人人急于復習，注意高度集中了，效率是平時的好幾倍。這更是一種享受?！庇械恼f“考好了，同學羨慕，老師表揚，家長獎勵……這又是一種享受”……在老師的啟發(fā)下，學生的換位思考、發(fā)散思維被啟動了，智慧之門被打開了，思維的火花不斷涌現(xiàn)，描述著考試的美與樂，而且更難得的是，學生由此而能舉一反三，去探索學習中預習的享受，聽課的享受，答問的享受，筆記的享受，作文的享受……思維不斷走向開闊、深入、全面。魏老師這種及時指導的做法，很值得我們學習。我們要在訓練中及時啟發(fā)，引導學生掌握求同、求異、對比、發(fā)散、聚焦等思維方法，提高學生思維能力，幫助他們早日克服思維的片面性。4要循序漸進，持之以恒。循序漸進是人們公認的一條做事規(guī)則，在對學牛進行思維訓練時，也要注意設定思維訓練的梯度，由簡單而復雜，由低級而高級，引導學生拾級而上，漸漸步入全面思維的殿堂。同時，對大多數(shù)人來說，思維的全面性是在長期的思維實踐中培養(yǎng)起來的一種思維品質。因此在搞思維訓練時要注意持之以恒，不能有一絲一蹴而就的妄想。魏老師的學生之所以對學習有全面的認識，對學習產(chǎn)生了濃厚興趣，其重要原因之一，大概就在于魏老師借日記形式持之以恒地搞思維訓練的緣故吧。結直腸癌內科治療■結直腸癌的輔助化療■轉移性結直腸癌的聯(lián)合化療轉移性結直腸癌的靶向治療結直腸癌是全球最常見的惡性腫瘤之三EstimatedNewCasesEstimateddeathsMaleFemale【mmwrectum6LungbronchusNon-Harakinlymphoma136Non-Hodogisoomphor629.1C45.800③在男性腫瘤發(fā)病率中居第3位,女性中居第2位③每年新發(fā)病例超過120萬,死亡病例60.87萬③發(fā)病率最高:澳大利亞、新西蘭、歐洲和北美;最低:非洲和中南亞男性發(fā)病比例遠高于女性術后輔助治療減低最初2年復發(fā)風險0.0006ControlArms0.0002Follow-UpTime(yearFollow-UpTime(years)HRofdFsbyArmHRofRFsbyarm輔助化療減低復發(fā)風險可轉化為生存獲益9018個研究20898例結腸癌患者Table1.TriasIrdudedTreatmentAtms8yearOSRate(95%C:543%(522%to56.4%SurgeyFU-BasedChemotherapy8-yearOSRate(95%Cl):61.5%(59.5%to63.6%187-1992ControlyFULvNCCTG8746511988-1989ControlyFUVLVFollow-UpTimeyears)NOCTG8916511909-1991FW/lV+LEvtorBcr12mahs99-1990FULEVyFULVVFUALVALE1990-1902FU/LEyyFWLV(HDorLDACCENT8年的隨訪2009最新結果USABC051991-1904FU/LVvFWLV+IFNNCCTG9140531933-1993FU/LV+HDorstandardLEV5WOG94151994-1909BolusvinfusipralFULEWLVQUASAR1994-1997FUVLV(HDOrLOI=LEYCERCORu9vinfusingFuLvSargent,etal.JClinOncol.2009;27(6):872-7輔助治療可以使結腸癌患者獲益降低延長復發(fā)風險生存期患者獲益lI、I期結腸癌患者約占60%輔動治療TIsTLNOMDⅣV期14%臨試驗T3,NOMOLEI無高危因素)考慮卡培他濱或FUvⅢ期5FLLV°士奧沙利鉑0FOLFOX晚FLDNT3N0M0伴高危或卡培他濱士奧沙利鉑床試驗分期輔助化療1期不需要FOLFOX(類)具他方案包括期無高危觀察或單藥TI3NI-2M0或T4N1-2M0C呼ea(類期伴高危觀察或單藥或聯(lián)合卡培濱川期需要YTLan,SHYangsCChangAnalysisoftheseventheatonofAmericanJointCommitteeoncoloncancerstaging1期高危因素患者應考慮輔助化療單變量分析多變量分析surviving因素指標5YDFSP值HR(95%CP值T分7392%00270.0269%4(1.162)術前cEAs593%002.1m|587%4(14n02oMesfactors92%神經(jīng)任有80%2(4)04期結腸癌復發(fā)高危因素(此類患者應老慮按照期進行輔助化療)T4分化程度差(B,IC期)(34級,不包括靜脈或淋巴管腸梗阻切緣陽性或可疑淋巴結檢測神經(jīng)侵潤腫瘤穿孔安全距離下足QuahHM,etal.IdentificationofPatientswthHigh-RiskStagellCoonCancerforAdjuvantTherapyDisColonRectum.2008:51