高血壓腦出血課件詳解

高血壓腦出血課件詳解第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二概念高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）系由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱(chēng)高血壓性腦出血。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病，是危害人類(lèi)健康既常見(jiàn)又嚴(yán)重的疾病。發(fā)病年齡多在50-60歲，但30-40歲的高血壓患者也可發(fā)病。據(jù)我國(guó)6城市調(diào)查，腦出血的患病率為112/10萬(wàn)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血主要臨床表現(xiàn)1.突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐；2.多伴有不同程度的意識(shí)障礙；3.出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ)；4.大小便失禁；5.出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀；6.發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓；7.上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血的診斷

1.中年以上，有高血壓病史，多在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)（如激動(dòng)、用力）起病。2.常以突然頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識(shí)障礙、抽搐、尿失禁等。3.頸強(qiáng)直，血壓增高，脈率慢，呼吸深而慢，帶有鼾音，后期可有呼吸衰竭癥狀。4.出血部位不同，可有不同的神經(jīng)損害定位體征。5.腦脊液壓力增高，內(nèi)含紅細(xì)胞，蛋白定量增高。6.腦血管造影，顯示占位性病變征象。7.ＣＴ?huà)呙杌颍停遥桑猴@示出血部位、范圍、出血量、出血周?chē)X水腫及腦室受壓移位元情況。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二輔助檢查1.大腦半球高血壓腦出血，顱腦ＣＴ檢查可確診。ＣＴ可見(jiàn)出血灶高密度影。2.小腦高血壓腦出血或腦干出血，可行頭顱ＣＴ或核磁共振檢查，后者優(yōu)于前者。3.需手術(shù)清除血腫者，應(yīng)行基本檢查。4.必要時(shí)行腦血管造影檢查，以排除腦血管畸形或動(dòng)脈瘤。5.誘發(fā)電位可確定有無(wú)繼發(fā)性腦干損害，ＳＰＥＣＴ可有助于了解局部腦的功能。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二鑒別診斷腦梗塞腦梗塞多休息時(shí)發(fā)病，可有短暫缺血發(fā)作史，多無(wú)意識(shí)障礙、頭痛、嘔吐或腦膜刺激征。小量出血與腦梗塞相似，重癥腦梗塞又可出現(xiàn)明顯顱壓增高甚至腦疝，CT掃描在低密度中有高密度影，小量出血腰穿有幫助。

高血壓腦病高血壓腦病為一過(guò)性頭痛、嘔吐、抽搐或意識(shí)障礙，無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，以血壓增高和眼底變化為主要表現(xiàn)，腦脊液清晰，壓力增高。其他本病還需要注意與蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病性昏迷、肝性昏迷、尿毒癥、急性酒精中毒、低血糖、藥物中毒、CO中毒等鑒別。第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血不等同于腦出血（intracerebralhemorrhage，ICH），腦出血又稱(chēng)腦溢血，系指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂引起大塊性出血所言，約80%發(fā)生于大腦半球，以底節(jié)區(qū)為主，其余20%發(fā)生于腦干和小腦。高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，還可由先天性腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液?。ㄈ缭偕系K性貧血、白血病、血小板減少性紫癜及血友病等）、感染、藥物（如抗凝及溶栓劑等）、外傷及中毒等所致。第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二高血壓腦出血病理基礎(chǔ)：高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生性變化，突出的表現(xiàn)是在這些小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱了血管壁的強(qiáng)度，出現(xiàn)局限性的擴(kuò)張，并可形成微小動(dòng)脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上，因情緒激動(dòng)、過(guò)度腦力與體力勞動(dòng)或其它因素引起血壓劇烈升高，導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二其中豆紋動(dòng)脈破裂最為多見(jiàn)，其它依次為丘腦穿通動(dòng)脈、丘腦膝狀動(dòng)脈和脈絡(luò)叢后內(nèi)動(dòng)脈等（大腦中動(dòng)脈的中央動(dòng)脈又叫豆紋動(dòng)脈或前外側(cè)中央動(dòng)脈，分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支）第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二大腦動(dòng)脈環(huán)第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二豆紋動(dòng)脈出血第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位，55%在殼核（外囊）區(qū)，15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)，10%在丘腦，10%中橋腦，10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見(jiàn)。有時(shí)血腫擴(kuò)大可破入腦室內(nèi)，但一般不會(huì)穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面，血腫造成周?chē)X組織受壓、缺血、腦梗塞、壞死、同時(shí)伴以嚴(yán)重腦水腫，易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高與腦疝。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二常見(jiàn)出血部位及其特征表現(xiàn)高血壓腦出血的常見(jiàn)部位有大腦基底節(jié)出血(也叫內(nèi)囊出血)、橋腦出血、小腦出血、腦室出血等。根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)也不一樣?，F(xiàn)將其特征分述如下：

第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

內(nèi)囊出血

大腦基底節(jié)出血（內(nèi)囊出血）是高血壓腦出血最常見(jiàn)的出血部位，其最典型的表現(xiàn)為“三偏征”，即偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲。具體的來(lái)說(shuō)，偏癱：即出血病灶的對(duì)側(cè)肢體發(fā)生癱瘓;偏身感覺(jué)障礙：即出血病灶的對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)減退;偏盲：即出血病灶的對(duì)側(cè)視野缺損。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腦葉出血腦葉出血表現(xiàn)為大腦各腦葉內(nèi)的出血。根據(jù)出血部位的不同臨床有不同的表現(xiàn)。一般除突然起病、頭痛、昏迷外，常有相應(yīng)腦葉的癥狀。如額葉、顳葉出血常出現(xiàn)精神癥狀;額葉、頂葉出血常出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等癥狀;枕葉出血常出現(xiàn)偏盲等癥狀。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二橋腦出血

橋腦出血常突然起病，頭痛、嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)進(jìn)入昏迷狀態(tài)。出血往往自一側(cè)開(kāi)始，很快影響到對(duì)側(cè)，出現(xiàn)兩側(cè)面部及四肢癱瘓，瞳孔極度縮小，呈針尖樣瞳孔，為其特征性癥狀。另外，橋腦出血常阻斷丘腦下部對(duì)體溫的正常調(diào)節(jié)而使體溫上升，呈持續(xù)高熱狀態(tài)。雙側(cè)橋腦出血病情常極危重，由于腦干呼吸中樞的影響，常常早期出現(xiàn)呼吸困難，呼吸不規(guī)則，有些病人可很快死亡。但一側(cè)橋腦出血，病情較輕，預(yù)后良好。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二小腦出血小腦出血大多數(shù)小腦出血發(fā)生在一側(cè)小腦半球，可導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓升高，腦干受壓，甚至發(fā)生腦疝。凡高血壓病人突然發(fā)生一側(cè)后枕部劇痛、頻繁嘔吐、嚴(yán)重眩暈、瞳孔縮小、意識(shí)障礙逐步加重，無(wú)明顯癱瘓者必須警惕小腦出血的可能。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

小腦出血輕型病人起病時(shí)神志清楚，常訴一側(cè)后枕部劇烈頭痛和眩暈，嘔吐頻繁，發(fā)音含糊，眼球震顫。肢體常無(wú)癱瘓，但病變側(cè)肢體出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)。當(dāng)血腫逐漸增大破入第四腦室，可引起急性腦積水。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)枕骨大孔疝，病人突然昏迷，呼吸不規(guī)則甚至停止，最終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二腦室出血

腦室出血多數(shù)腦室出血是由于大腦基底節(jié)處出血后破入到側(cè)腦室，以致血液充滿(mǎn)整個(gè)腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔所造成的，原發(fā)性腦室出血少見(jiàn)。另外，小腦出血和橋腦出血也可破入到第四腦室，這種情況極為嚴(yán)重。意識(shí)往往在起病后1～2小時(shí)內(nèi)陷入深度昏迷，出現(xiàn)四肢抽搐發(fā)作或四肢癱瘓，如血壓下降、體溫升高則病勢(shì)危重。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療原則1.安靜臥床，密切監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，保持呼吸道通暢；2.脫水降顱壓；3.控制血壓：維持在２０．０—２１．３／１２．０—１３．３ＫＰａ（１５０—１６０／９０—１００ｍｇＨｇ）為宜；4.維持水鹽及酸堿平衡；5.預(yù)防肺炎、泌尿道感染、消化道出血及褥瘡等并發(fā)癥；6.腦室或血腫穿刺引流；7.開(kāi)顱手術(shù)清除血腫；8.適當(dāng)應(yīng)用止血藥；9.應(yīng)用腦細(xì)胞活化劑。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二治療

非手術(shù)治療包括絕對(duì)臥床2-4周、鎮(zhèn)靜與穩(wěn)定血壓，應(yīng)用脫水藥、止血藥，保持水、電解質(zhì)平衡，支持療法，并注意保持呼吸道通暢。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二內(nèi)科治療適應(yīng)于以下情況，（1)出血量較小者。一般認(rèn)為殼核出血或大腦皮質(zhì)下出血小于30ml或血腫直徑在3cm以下可進(jìn)行內(nèi)科治療。（2)出血后意識(shí)一直清楚或僅嗜睡者。（3)發(fā)病后即陷入深昏迷，或病情已發(fā)展至晚期，昏迷不宜手術(shù)治療。（4)患者年齡大大，且有心、肺及腎臟疾患，或有嚴(yán)重糖尿病者。內(nèi)科治療的死亡率較高，為50-90%。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進(jìn)受壓腦組織的及早恢復(fù)。起病特急，短時(shí)間內(nèi)病情即趨惡化，病人已呈昏迷，去腦強(qiáng)直狀態(tài)者，手術(shù)治療有時(shí)也難以取得效果。

第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二手術(shù)方法：(1)開(kāi)顱清除血腫(2)穿刺吸除血腫：

①根據(jù)CT定位，利用立體定向原理以血腫中心為靶點(diǎn)，確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)應(yīng)選在血腫距頭皮最近、無(wú)大血管或重要功能區(qū)處。

②顱骨鉆孔(3)神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫(4)腦室穿刺外引流：主要是針對(duì)腦室內(nèi)出血

第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二護(hù)理要點(diǎn)1：嚴(yán)密觀察生命體征的改變，每半小時(shí)測(cè)一次，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2：有血腫腔引流的病人應(yīng)觀察引流量顏色，引流袋每24小時(shí)更換一次。3：觀察肢體活動(dòng)情況。4：特別注意血壓情況，血壓超過(guò)21/13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，注意有無(wú)心臟合并癥及消化道出血等。5：不能進(jìn)食者術(shù)后3-5天開(kāi)如鼻飼，嚴(yán)密觀察有無(wú)消化道出血，特別用激素患者，應(yīng)注意有無(wú)腹脹、血下降、腸鳴音亢進(jìn)。消化道出血者可鼻飼止血藥。6：保證各種藥物按時(shí)輸入。

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

2護(hù)理措施

21病情觀察

術(shù)后意識(shí)狀態(tài)的變化是術(shù)后最早最多反映的重要標(biāo)志之一。通過(guò)GCS評(píng)分可以觀察意識(shí)有無(wú)障礙和意識(shí)障礙的程度。瞳孔的觀察對(duì)判斷術(shù)后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展有著重要意義。如術(shù)前散大的瞳孔術(shù)后縮小后又散大。說(shuō)明是病情加重的表現(xiàn)。多為再次出血的可能。若能及時(shí)觀察并做好記錄，為準(zhǔn)確診斷，再次手術(shù)贏得時(shí)間其療效將顯著提高。第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

22控制血壓

術(shù)后有效地控制血壓是防止再出血的關(guān)鍵之一。甘露醇—首選&有顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象&甘露醇用量不宜過(guò)大，用藥時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，停藥時(shí)應(yīng)逐漸減量。甘油果糖--改善腦代謝，無(wú)腎臟損害作用滲透壓是人體血漿的7倍;可通過(guò)血腦屏障，參與腦代謝并提供熱量，增強(qiáng)腦細(xì)胞活力，改善微循環(huán)，增加腦血流量及供氧量。速尿—主要用于協(xié)助高滲性脫水劑的降顱壓作用心功能或腎功能不全的患者中應(yīng)用此藥可減輕心臟負(fù)荷，促進(jìn)物質(zhì)排泄，還可減少甘露醇的用量，從而減輕對(duì)腎小管的損害白蛋白由于高濃度白蛋白溶液能在血液中維持80％的膠體滲透壓，因而能及時(shí)有效地清除腦水腫降低顱內(nèi)壓。白蛋白半衰期長(zhǎng)（約20天），能維持較長(zhǎng)時(shí)間的脫水作用，并且作用溫和，不易滲漏至腦循環(huán)外和因突然停藥后出現(xiàn)的反跳，因而優(yōu)于甘露醇等其它脫水劑第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二高滲鹽水

用高滲鹽水降顱內(nèi)壓是目前學(xué)者們研究的熱點(diǎn)之一，血漿滲透壓過(guò)高、充血性心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、中心性腦橋髓鞘破壞等副作用。下一步需要解決的問(wèn)題是⑴用高滲鹽水降顱壓的最佳用量與時(shí)機(jī)；⑵如何避免副作用的發(fā)生；⑶該藥能否成為一線(xiàn)降顱壓藥物。

皮質(zhì)類(lèi)固醇激素

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，不宜應(yīng)用皮質(zhì)類(lèi)固醇激素。早期可采用靜滴硝酸甘油或微泵推注硝普鈉，利喜定。可進(jìn)食者或有胃管者改用口服降壓藥。維持血壓在140—160/90—100mmHg，不宜過(guò)度降血壓，否則導(dǎo)致腦灌注不足，引起腦組織廣泛的缺血，缺氧性損傷，不利腦功能恢復(fù)。

第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二22呼吸系統(tǒng)的護(hù)理

221由于腦出血直接影響丘腦下部，腦干功能，造成植物神經(jīng)功能紊亂，加之氣管插管或氣管切開(kāi)，咳嗽，吞咽反射的減弱導(dǎo)致呼吸道粘膜屏障受損。局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退排痰功能降低，致痰積墜肺內(nèi)造成肺部感染。氣體交換障礙，低氧血癥。

第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二222護(hù)理措施：〈1〉給氧，根據(jù)血氧監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)給予每分鐘氧流量1—3ml/分。持續(xù)給氧下，SPO2〈90%者，考慮使用呼吸機(jī)輔助呼吸?！?〉神志清醒或輕度意識(shí)障礙者（無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀）應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽，每2h定時(shí)協(xié)助翻身，拍背。并采用氧氣霧化吸入等方法協(xié)助排痰。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

〈3〉對(duì)短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出氣管內(nèi)分泌物，痰多粘稠時(shí)可在吸痰前注入少量（一般2ml）氣管滴液(NS20ml+慶大霉素8萬(wàn)u+糜蛋白酶200u+地米5mg)可達(dá)到稀釋痰液及增濕作用。吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，吸力適當(dāng)。時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)以免氣管支氣管粘膜損傷并繼發(fā)出血，缺氧?！?〉做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二23引流管的護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后，頭部引流管一般放置3—5天，拔管，最長(zhǎng)者可達(dá)16天。對(duì)引流管的護(hù)理固定，通暢，無(wú)菌，觀察。檢查是否通暢，可用一手固定引流管近端，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管。這樣可把凝固的小血塊擠掉。注意每日引流量，顏色。顏色鮮紅，提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，并作好記錄。注意頭部敷料是否干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?？商Ц叽差^15—30度，有利于靜脈血的回流。減輕腦水腫，減少引流液的分泌。拔管后注意傷口敷料的干燥，合理按排20%甘露醇靜滴降壓，保持大便通暢，避免用力咳嗽。以免顱內(nèi)壓過(guò)高，腦脊液從未愈合傷口處滲出。不利傷口愈合，增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二25心理護(hù)理

這類(lèi)病人待神志轉(zhuǎn)清，意識(shí)到自已癱瘓后，部分病人可出現(xiàn)不同程度的心理問(wèn)題。多表現(xiàn)出強(qiáng)烈的情緒震動(dòng)。如極度消沉，自暴自棄，脾氣暴躁，出言不遜，不配合治療?；驊n(yōu)郁重重，不愿講話(huà)，不愿活動(dòng)等。護(hù)理的關(guān)鍵是要有心理護(hù)理的技巧。護(hù)士要有耐心，經(jīng)常用解釋?zhuān)_(kāi)導(dǎo)，勸慰的語(yǔ)言。在治療護(hù)理中給予鼓勵(lì)調(diào)動(dòng)病人的積極性，積極配合治療。對(duì)病人每一點(diǎn)進(jìn)步，做以充分及時(shí)的肯定。針對(duì)不同心理狀態(tài)，年齡，職業(yè)，文化程度，做出相應(yīng)的心理護(hù)理。

第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期二

24消化道的護(hù)理

高血壓腦出血術(shù)后常會(huì)導(dǎo)致消化道出血。清醒者，術(shù)后6h可給予

少量溫開(kāi)水喝，無(wú)嘔吐可少量多餐進(jìn)食。術(shù)后3天未清醒可行插胃