入院護(hù)理評(píng)估單

入院護(hù)理評(píng)估單第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族科室床號(hào)住院號(hào)入院日期及時(shí)間入院診斷中醫(yī)西醫(yī)主管醫(yī)師第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二入院途徑平診急診其他:如轉(zhuǎn)入第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二入院方式步行扶入輪椅平車抱入其他第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二護(hù)理級(jí)別特級(jí)護(hù)理一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估無有部位大小分期：ⅠⅡⅢⅣ第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二攜帶管道無有：如：輸液管、引流管、導(dǎo)尿管吸氧管等通暢不通暢第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二過敏史無有藥物名稱如：青霉素食物種類如：蝦其他如花粉、羽毛、螨蟲不明確第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二即往史無有高血壓糖尿病冠心病腦血管意外其他：如風(fēng)濕病等第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二費(fèi)用支付醫(yī)保職工醫(yī)保居民醫(yī)保離休新農(nóng)合自費(fèi)其他第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、四診檢查

1望診第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二望神有神倦怠煩躁恍惚譫語失神昏迷假神其他第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二面色正常少華顴紅蒼白萎黃橘黃晦暗青紫黧黑其他第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二形態(tài)動(dòng)作自如步履不穩(wěn)步履艱難不得平臥俯不欲臥其他第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二情志開朗焦慮易怒憂郁思慮悲觀恐懼驚慌其他第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二皮膚無異常粗糙黃染紫紺潮紅斑點(diǎn)破潰壓瘡其他第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二呼吸平穩(wěn)氣短喘息過速過緩潮式間斷鼾聲其他第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二咳嗽無有干咳咳喘稀薄痰黏稠痰白痰黃痰其他：如粉紅色泡沫痰、鐵銹色痰等第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二舌苔薄白薄黃苔白苔黃苔白膩黃膩黑苔花剝少苔其他第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二舌質(zhì)淡紅淡白暗紅紅青紫舌尖紅舌體胖大有齒痕其他第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二2

聞診第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二聽聲音正常音啞失音譫語呻吟語音低微喘息氣粗其他：失語、言語不清等第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二嗅氣味正常酸臭臭穢腐臭第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二大便正常酸臭臭穢腐臭腥臭其他第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二婦女經(jīng)帶正常腥臭其他第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二病室氣味正常腐臭血腥味尿臊味壞蘋果味大蒜味其他第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二3問診第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二寒熱正常惡寒發(fā)熱煩熱潮熱壯熱四肢不溫其他第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二汗正常無汗有汗自汗盜汗大汗其他第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二感知正常疼痛部位前額性質(zhì)脹痛發(fā)作時(shí)間持續(xù)瘙癢部位外陰性質(zhì)瘙癢發(fā)作時(shí)間晚上麻木部位左上肢性質(zhì)麻木發(fā)作時(shí)間間斷第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二口渴不渴口渴欲飲：高熱、糖尿病口渴不欲飲：腹水、水腫其他第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二聽力正常下降耳聾（左、右）其他：如耳鳴第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二視力正常下降失明（左、右）其他第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二睡眠正常失眠多夢嗜睡其他輔助藥物：如安定片第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二飲食正常納呆納差饑不欲食多食善饑食后即吐其他第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二大便正常便秘便溏泄瀉排便不爽里急后重其他第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二小便正常短赤尿頻尿急清長余瀝不盡小便失禁其他第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二月經(jīng)正常月經(jīng)不調(diào)先期后期行經(jīng)腹痛崩漏絕經(jīng)閉經(jīng)其他第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二白帶正常量多色黃清稀腥味臭味其他第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二4切脈第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二切脈正常浮沉遲數(shù)弦滑澀洪細(xì)結(jié)代其他第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二指紋淡紅紅青紫第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二脘腹正常脹滿痛而喜按痛而拒按得熱痛減其他第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二二、心理、社會(huì)方面家庭關(guān)系：和睦緊張生活自理能力：可自理需要協(xié)助不能自理社交/適應(yīng)能力：強(qiáng)一般差宗教信仰：有無第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二三、辯證1.病因：外感六淫：風(fēng)寒暑濕燥熱（火飲食：不節(jié)不潔勞倦外傷其他第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二三、辯證2.病位:

五臟:心肝脾肺腎六腑:小腸胃大腸膀胱三焦奇恒之腑:腦髓骨脈膽子宮第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二三、辯證3.病性:六淫:風(fēng)寒暑濕燥熱（火）氣滯血瘀痰飲氣虛血虛陰虛陽虛其他第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二四、護(hù)理宣教入院指導(dǎo):特殊檢查指導(dǎo):B超、CT、血糖等特殊治療指導(dǎo)：如胃鏡、全麻等健康指導(dǎo)：安全指導(dǎo)：如頭暈者，下床時(shí)勿過猛以免摔倒。心梗者絕對(duì)臥床第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二五、特殊護(hù)囑如：BID測血壓、Q4H測體溫、備皮、術(shù)前禁食水6H。觀察引流管，導(dǎo)尿管的情況。觀察患者意識(shí)、瞳孔的變化。Q6H靜點(diǎn)甘露醇125ML。第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二責(zé)任護(hù)士簽字：年月日時(shí)分護(hù)士長簽字：年月日時(shí)分第五十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二住院病人入院護(hù)理評(píng)估單書寫要求1住院病人入院護(hù)理評(píng)估單是患者入院后由主管護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過程記錄，應(yīng)在本班內(nèi)評(píng)估完畢。2凡是辦理入院手續(xù)的病人都要建立入院護(hù)理評(píng)估單和出院指導(dǎo)單。3住院病人入院護(hù)理評(píng)估單采用表格形式，凡欄目前有“□”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，若無合適的選擇，應(yīng)在其他欄內(nèi)描述清楚，有橫線的地方，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，填寫具體的內(nèi)容。4中西醫(yī)診斷可選擇主要診斷1—2個(gè)。5使用藍(lán)黑墨水鋼筆填寫，字體工整，頁面整潔，各項(xiàng)填寫齊全。6護(hù)士長應(yīng)在72小時(shí)審閱完畢并簽字。第五十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二出院指導(dǎo)單科別：姓名：床號(hào)：住院號(hào)：入院日期：手術(shù)日期：手術(shù)名稱：出院日期：出院診斷：中醫(yī)：西醫(yī)：疾病轉(zhuǎn)歸：痊愈穩(wěn)定好轉(zhuǎn)惡化自動(dòng)出院死亡第五十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二一、出院評(píng)估（一）心里狀態(tài)：穩(wěn)定焦慮壓抑其它（二）自理能力：自理協(xié)助依賴（三）對(duì)宣教理解程度：完全理解部分理解不理解第五十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二二、健康指導(dǎo)原則：三因制宜。（一）生活起居：（二）情志調(diào)節(jié)：

精髓（三）飲食調(diào)理：（四）用藥指導(dǎo)：（五）特殊指導(dǎo)：第五十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二護(hù)士：護(hù)士長：日期：年月日第五十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期二住院病人出院指