吞咽障礙的評(píng)估與治療

吞咽障礙的評(píng)估與治療第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二概念由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物送到胃內(nèi)取得足夠營(yíng)養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難，稱為吞咽障

礙。第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二病因1、口咽部疾?。喝缪恃?、咽腫瘤等2、食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X卒中、腦外傷、腦癱、重癥肌無力、帕金森病、進(jìn)行性延髓麻痹、周圍神經(jīng)病及炎癥性疾病如：格林-巴利、腦炎、急性脊髓前角灰質(zhì)炎等4、精神性疾?。厚〉鹊谌?yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二機(jī)制腦卒中所致的吞咽障礙主要是由于舌咽、迷走和舌下神經(jīng)的神經(jīng)核損害產(chǎn)生的真性延髓麻痹和雙側(cè)大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)腦干束損害引起的假性球麻痹。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二分類口腔期吞咽障礙咽期吞咽障礙 食管期吞咽障礙假性延髓麻痹所致的吞咽障礙主要發(fā)生于準(zhǔn)備期和口腔期。真性延髓麻痹所致的吞咽障礙主要發(fā)生于咽期。

第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的癥狀：

異常的唇閉合和舌運(yùn)動(dòng)（流口水等）吞咽時(shí)咳嗽或嗆咳口清除能力減弱口和咽腔傳送時(shí)間的延遲咽部食物殘留吞咽啟動(dòng)延遲第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的并發(fā)癥1吸入性肺炎2窒息3營(yíng)養(yǎng)不良

嚴(yán)重影響生活質(zhì)量第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二48%有吞咽困難的急性腦卒中患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良其中約50%到發(fā)病6個(gè)月時(shí)….仍然不能恢復(fù)的正常的吞咽功能有43-54%吞咽障礙的腦卒中患者出現(xiàn)誤吸窒息吞咽障礙腦卒中患者入院時(shí)約45%伴有不同程度的吞咽功能障礙48%有吞咽困難的急性腦卒中患者產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良其中約50%到發(fā)病6個(gè)月時(shí)….仍然不能恢復(fù)的正常的吞咽功能有43-54%吞咽障礙的腦卒中患者出現(xiàn)誤吸第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療目標(biāo)恢復(fù)或提高患者的吞咽功能，維持正常的營(yíng)養(yǎng)攝入改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)增加進(jìn)食的安全，減少誤吸，預(yù)防吸入性肺炎提高生活質(zhì)量第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二正常的吞咽過程第一期（口腔期）:經(jīng)過口腔咀嚼滑潤(rùn)，由面頰諸肌協(xié)調(diào)動(dòng)作，將食糜團(tuán)推至舌根部，送到咽部第二期（咽喉期）:是食物到達(dá)到咽喉后，聲門關(guān)閉、呼吸暫停；舌骨、喉上提、食厭下垂到水平位；咽縮肌收縮，食物團(tuán)進(jìn)入食管第三期（食道期）:食物到達(dá)食道;食物的食道期是通過蠕動(dòng)到達(dá)胃部；噴門再度緊閉以防食物反流第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評(píng)估洼田飲水測(cè)試

先讓患者單次喝下3茶匙水（2ml、3ml、5ml）如沒問題再讓其一次喝下30ml水1級(jí)：1分；可一口飲完，無噎嗆2級(jí)：2分；兩次以上飲完，無噎嗆3級(jí)：3分；能一次飲完，但有噎嗆4級(jí)：4分；兩次以上飲完有噎嗆；5級(jí)：5分；常常嗆住，難以全部喝完。療效評(píng)價(jià)：用評(píng)分進(jìn)行比對(duì)。第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評(píng)估

觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況（含飲、水從嘴角邊流出、邊飲邊嗆，飲后聲音變化）

1分但超過5s及2分者可疑吞咽障礙；3~5分者診斷確定。

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、方便第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評(píng)估才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法

7級(jí)：正常

6級(jí)：輕度問題。不一定要進(jìn)行咽下訓(xùn)練。

5級(jí)：口腔問題。主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯時(shí)間延長(zhǎng)，口腔內(nèi)殘余食物增多，沒有誤咽。是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)癥。

4級(jí)：機(jī)會(huì)誤咽。用一般的方法攝食吞咽有誤咽，經(jīng)過調(diào)整姿勢(shì)或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分的防止誤咽。需要積極的進(jìn)行咽下訓(xùn)練。

第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評(píng)估才藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法

3級(jí)：水的誤咽。有水的誤咽，使用誤吸防止法也不能控制。改變食物形態(tài)有一定的效果，但攝取的能量不充分。多數(shù)情況下需靜脈營(yíng)養(yǎng)，可以進(jìn)行直接咽下訓(xùn)練。

2級(jí)：食物誤咽。有誤咽，改變食物形態(tài)沒有效果，長(zhǎng)期管理應(yīng)積極進(jìn)行胃造瘺。需間接訓(xùn)練+直接訓(xùn)練。

1級(jí)：唾液誤咽。連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營(yíng)養(yǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生率很高。不能試行直接訓(xùn)練。優(yōu)點(diǎn)：1.不需要復(fù)雜的檢查手段，評(píng)價(jià)方法更簡(jiǎn)單。

2.把癥狀和相對(duì)應(yīng)的治療措施結(jié)合起來，對(duì)臨床的指導(dǎo)價(jià)值更大。第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評(píng)估X線透視檢查法（VFSS)

以50g硫酸鋇加水100ml調(diào)成糊狀，讓患者每次吞咽5ml，通過透視,觀察造影劑在口腔-咽喉-食管推進(jìn)移動(dòng)的情況。

口腔期：0、1、2、3分咽喉期：0、1、2、3分誤咽：0、1、2、3分

優(yōu)點(diǎn)：更直觀的判斷吞咽障礙的部位第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的評(píng)估血氧飽和度檢查法

基于誤吸可以導(dǎo)致水或食物進(jìn)入呼吸道，從而引起反射性支氣管收縮、狹窄，導(dǎo)致通氣-血流比例失調(diào)，繼而血氧飽和度下降，以吞咽時(shí)或吞咽后2min血氧飽和度數(shù)值降低≥2%作為判定誤吸存在為標(biāo)準(zhǔn)。

優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、易行第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二通過評(píng)估，可以確定和識(shí)別患者是否存在吞咽障礙護(hù)士給予照顧者正確安全喂食知識(shí)的指導(dǎo)與監(jiān)督是幫助患者防止誤吸，增加營(yíng)養(yǎng)的關(guān)鍵第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練（間接訓(xùn)練、直接訓(xùn)練）胃腸營(yíng)養(yǎng)針灸治療電刺激治療球囊擴(kuò)張治療藥物治療心理治療第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：進(jìn)（攝）食前的準(zhǔn)備訓(xùn)練1.以口腔為主的吞咽功能訓(xùn)練：①發(fā)音訓(xùn)練：先利用單字單音進(jìn)行訓(xùn)練，通過張閉口動(dòng)作，聲門開閉促進(jìn)口唇肌肉運(yùn)動(dòng)和聲門的閉鎖功能。②舌肌、咀嚼肌運(yùn)動(dòng)：伸舌做前后伸縮，左右轉(zhuǎn)動(dòng)，閉口作上下牙齒互叩及咀嚼10次。如果患者不能自行舌運(yùn)動(dòng)時(shí)，可用紗布包裹舌鉗輕輕夾住患者舌頭，進(jìn)行上下左右運(yùn)動(dòng)，反復(fù)做10次，將舌放回原處，輕托下頜，讓患者閉口，以磨牙咬動(dòng)10次。③吸吮訓(xùn)練：患者手清潔后放入口中，模仿吸吮動(dòng)作。以上訓(xùn)練分別于早、中、晚飯前進(jìn)行，每次5-10min。第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）：進(jìn)（攝）食前的準(zhǔn)備訓(xùn)練2.以咽部為主的吞咽功能訓(xùn)練：①咽部冷刺激：使用蘸少許涼水的棉棒，輕輕刺激軟腭、舌根及咽后壁，然后囑患者做空吞咽動(dòng)作。②喉上抬訓(xùn)練：讓患者微低頭抬高舌后部，做吞咽動(dòng)作或?qū)⒑眍^向上推拉，促進(jìn)吞咽。③閉鎖聲門練習(xí)：患者雙手壓住桌面或墻壁的同時(shí)，練習(xí)大聲發(fā)“啊”。④呼吸功能訓(xùn)練：深吸氣-憋氣-咳出。

以上訓(xùn)練每日3次，每次10-15min.訓(xùn)練2周待患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)時(shí)再進(jìn)行攝食訓(xùn)練。第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療康復(fù)訓(xùn)練直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）：

①進(jìn)食體位：坐位，頸部微向前屈，以減少食物反流及誤吸；不能坐起者取≥45°半臥位，頭偏向健側(cè)。②食物形態(tài)選擇：根據(jù)吞咽障礙的程度及階段來選擇，食物特征應(yīng)為密度均一，有適當(dāng)粘性，不易松散，通過咽及食管時(shí)容易變形，不易在粘膜上殘留。③食團(tuán)入口位置：應(yīng)將食物從健側(cè)放入，盡量送到舌根部。④一口量：先少量（3-4）ml嘗試，以后酌量增加。第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療電刺激治療作用：防止廢用性萎縮；減輕肌肉痙攣；有助于喉上抬，進(jìn)食時(shí)保護(hù)氣道；刺激神經(jīng)中樞，促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)通路形成。機(jī)理：使低頻或中頻脈沖電流在神經(jīng)肌肉接頭或運(yùn)動(dòng)終板處產(chǎn)生外周運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的去極化，使肌肉群受到電流刺激后產(chǎn)生局部肌肉收縮，咽縮肌群收縮與擴(kuò)張可使食物進(jìn)入食道;以適量的食物進(jìn)行訓(xùn)練，能重新建立吞咽反射的皮層控制功能；促使組織血液循環(huán)改善，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，防止咽部肌肉萎縮，改善和恢復(fù)吞咽功能。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療電刺激治療體會(huì)與建議：①判斷吞咽功能障礙發(fā)生的部位和程度非常重要，是選擇最優(yōu)功能訓(xùn)練和相應(yīng)電流參數(shù)的基礎(chǔ)。②電極放置的部位非常重要，電極放置于兩側(cè)面頰對(duì)口腔期吞咽障礙的患者效果良好；電極放置于頸后和雙側(cè)下頜下三角處對(duì)咽期吞咽障礙的患者效果良好。③治療處方的選擇要因人而異，在治療過程中需重復(fù)確定適應(yīng)性系數(shù)，以便及時(shí)調(diào)整治療參數(shù)。

第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二吞咽障礙的康復(fù)治療如何進(jìn)行療效判定？

①專人負(fù)責(zé)記錄每日患者的進(jìn)食情況，包括進(jìn)食所需時(shí)間、是否存在嗆咳及誤咽、進(jìn)食種類及時(shí)間等。

②使用相同的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),分別在入院后、治療2、3或4周時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估改善情況。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二安全喂食技巧體位不當(dāng)是引發(fā)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，進(jìn)食或飲水時(shí)取坐位或半臥位，注意力要集中，安排良好的進(jìn)食環(huán)境，不催促患者進(jìn)食。能自理的患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者自行進(jìn)食；指導(dǎo)少量分次吞咽單側(cè)面癱患者，應(yīng)將食物從健側(cè)放入，盡量送到舌根部，以免嗆咳，并協(xié)助患者漱口,防止食物殘?jiān)z留在口腔內(nèi)。每次吞完一次就清一次喉嚨或咳嗽第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二安全喂食技巧檢查口腔有無殘余食物指導(dǎo)進(jìn)食者不可談話、大笑觀察是否有吞咽困難的情況出現(xiàn)吞咽困難癥狀時(shí)，立即停止喂食第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二安全喂食技巧清潔口腔坐起30分鐘或1小時(shí)記錄進(jìn)食的分量記錄進(jìn)食的情況嗆咳氣促第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二安全喂食技巧鼻飼時(shí)最好抬高床頭30-40°，鼻飼中或鼻飼后30-60分鐘，盡可能保持病人體位相對(duì)穩(wěn)定，避免翻身、叩背，以減少發(fā)生反流及誤吸的可能。放低床頭，應(yīng)停止喂養(yǎng)30-60分鐘。床頭抬高30-40°或取半坐臥位。防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸。如發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止鼻飼，取右側(cè)臥位，頭部放低，防止進(jìn)一步反流造成嚴(yán)重后果第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二安全喂食技巧左側(cè)臥位時(shí)病人胃食管反流減少，因而建議鼻飼時(shí)應(yīng)取左側(cè)臥位發(fā)生胃內(nèi)容物反流的機(jī)會(huì)增加，誤吸也易發(fā)生；選擇適宜的管徑大小的胃管進(jìn)行鼻飼：成人可選擇14號(hào)胃管，胃管管徑細(xì)，會(huì)降低營(yíng)養(yǎng)液的流速和滴速。降低了誤吸的發(fā)生率第二十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期二安全喂食技巧采取低流速、勻速喂養(yǎng)方式進(jìn)行鼻飼能夠有效的預(yù)防反流及誤吸的發(fā)生通過加熱達(dá)到使?fàn)I養(yǎng)制劑恒溫，可減少誤吸的發(fā)生。在每次輸